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上訴人王某某與被上訴人中國某人壽保險股份有限公司河南分公司（以下簡稱河南某人壽公司）保險合同糾紛一案


河南省濟(jì)源中級人民法院
民事判決書
（2011）濟(jì)中民三終字第43號
上訴人（原審原告）王某某，男，49歲。
被上訴人（原審被告）中國某人壽保險股份有限公司河南分公司。
上訴人王某某與被上訴人中國某人壽保險股份有限公司河南分公司（以下簡稱河南某人壽公司）保險合同糾紛一案，王某某于2009年7月24日向濟(jì)源市人民法院提起訴訟，請求判令河南某人壽公司支付意外傷害醫(yī)療費1萬元，并按殘疾程度支付傷殘保險金。濟(jì)源市人民法院于2010年10月20日作出（2009）濟(jì)民二初字第464號民事判決。王某某不服該判決提起上訴。本院于2011年4月8日受理后，依法組成合議庭公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人王某某、被上訴人河南某人壽公司的委托代理人王*到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：2008年6月10日，王某某在河南某人壽公司的濟(jì)源營銷部為其本人投保了鴻祥(04))及附加險的人身保險合同，其中附加一年期短險，包括附加意外04(19601)保險金30000元、意外醫(yī)療04(19701)保險金10000元、住院日額07(516)5份。其中在意外醫(yī)療04(19701)保險附加特別說明第7項中明確記載醫(yī)療費用保險適用于補償原則。補償原則是指若被保險人已從其他途徑(包括社會醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療保險、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)等)取得補償。保險人在各項保險金的保險限額內(nèi)對剩余部分承擔(dān)保險責(zé)任。王某某在附加特別說明上也親筆簽字表示認(rèn)可。在附加意外傷害04(19601)保險(2004)條款2.2保險責(zé)任中明確約定：被保險人因遭受意外傷害，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)造成本附加險合同所附“殘疾程度與給付比例表”所列傷殘程度之一者，保險人按表中所列給付比例乘以保險金額給付意外傷殘保險金，而所附“殘疾程度與給付比例表”中給付傷殘保險金的最低傷殘程度為七級，明確記載為：一手拇指或食指缺失，或中指、無名指和小拇指中有兩個或兩個以上手指缺失的，一手拇指及食指機能完全喪失的。附加一年期短險期限從2008年6月11日零時至2009年6月10日24時，王某某也繳納了保險費。2009年3月13日10時左右，王某某在濟(jì)源市耐火爐業(yè)公司上班時，發(fā)生意外事故，導(dǎo)致右手中指、環(huán)指離斷小指擠壓傷，經(jīng)濟(jì)源市人民醫(yī)院診斷為：1、右中指不全離斷傷；2、右環(huán)指脫套離斷傷；3、右小指擠壓傷。共花去醫(yī)療費12982.6元。事故發(fā)生后，王某某于2009年5月5日向河南某人壽公司提出理賠申請，并提供了其單位出具的意外傷害事故證明一份，病歷、醫(yī)療費復(fù)印件等申請理賠材料，河南某人壽公司于2009年5月12日下達(dá)理賠決定通知書，只理賠住院日額2100元，但對醫(yī)療保險部分和意外傷害保險部分以王某某不能提交醫(yī)院出具的醫(yī)療費原件以及王某某的傷情達(dá)不到約定傷殘程度為由拒絕賠付醫(yī)療保險金和傷殘保險金。另經(jīng)查明：保險事故發(fā)生后，王某某一方面持其單位出具的意外傷害事故證明，病歷、醫(yī)療費復(fù)印件等申請理賠材料要求河南某人壽公司理賠，另一方面又持醫(yī)療費原件走工傷保險途徑要求理賠。2009年8月，經(jīng)濟(jì)源市勞動能力鑒定委員會鑒定其傷殘等級程度為八級傷殘。2009年10月，濟(jì)源市社會醫(yī)療保險中心工傷科將其住院醫(yī)療費12982．63元、一次性傷殘補助金8323.3元，共計21303.6元(其中不合理費用2.31元)足額支付給王某某單位濟(jì)源市耐火爐業(yè)公司(根據(jù)只對單位不對個人的原則)。濟(jì)源市耐火爐業(yè)公司也支付王某某完畢。
原審法院認(rèn)為：王某某、河南某人壽公司簽訂的保險合同系雙方當(dāng)事人的真實意思表示，且不違反法律規(guī)定，為有效合同，應(yīng)受法律保護(hù)。合同簽訂后，王某某按照合同約定足額繳納了保險費，后王某某在保險期間內(nèi)受傷，要求河南某人壽公司依法支付意外傷害醫(yī)療費10000元、并按殘疾程度支付傷殘保險金，河南某人壽公司辯稱王某某在其處投保的意外醫(yī)療險屬于補償型醫(yī)療保險，王某某醫(yī)療費已經(jīng)通過社會醫(yī)療保險途徑解決，其不應(yīng)再承擔(dān)理賠責(zé)任，另外王某某的傷殘等級不符合合同條款約定，其也不應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。在庭審中，王某某對其在意外醫(yī)療04(19701)保險附加特別說明上親筆簽字表示認(rèn)可，說明王某某、河南某人壽公司對合同條款所約定的補償原則無異議，按照合同約定，河南某人壽公司就只應(yīng)該在各項保險金的限額內(nèi)僅對剩余部分承擔(dān)保險責(zé)任。本案中王某某所支付的醫(yī)療費用12982.63元已經(jīng)通過濟(jì)源市社會醫(yī)療保險中心得到補償。故王某某要求河南某人壽公司支付其意外醫(yī)療保險金12982.63元，原審法院對此不予支持。另王某某要求對其傷殘情況進(jìn)行評定并予以支付意外傷害保險理賠金，因其傷情已經(jīng)濟(jì)源市勞動能力鑒定委員會鑒定其傷殘等級程度為八級傷殘，王某某的傷殘等級不符合合同約定的理賠范圍，故對王某某的該項訴訟請求，原審法院不予支持。原審法院根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決：駁回王某某的訴訟請求。案件受理費50元，由王某某承擔(dān)。
王某某上訴稱：本案中，保險合同沒有約定王某某受到意外傷害在他處獲得賠償或者理賠后，保險公司可以免責(zé)。在沒有合同依據(jù)和法律依據(jù)的情況下，保險公司不能依據(jù)保險補償原則拒絕理賠。王某某屬于殘疾人，保險公司應(yīng)當(dāng)支付王某某殘疾保險金。請求改判支持其一審訴訟請求。
河南某人壽公司辯稱：《健康保險管理辦法》明確規(guī)定人身保險中的費用型醫(yī)療保險適用補償原則，因此河南某人壽公司在意外傷害保險中采用補償原則合法有據(jù)。因此，王某某已從其他渠道獲得醫(yī)療費的補償后，不得再向河南某人壽公司要求支付醫(yī)療費。王某某的傷殘等級不屬于保險合同約定保險責(zé)任范圍，河南某人壽公司不應(yīng)當(dāng)給付王某某傷殘保險金。
本院經(jīng)審理查明的事實與原審法院查明的事實相同。
本院認(rèn)為：王某某、河南某人壽公司簽訂的保險合同系雙方當(dāng)事人的真實意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，為有效合同，應(yīng)受法律保護(hù)。雙方在合同中約定適用補償原則，即河南某人壽公司對王某某的醫(yī)療費通過其他途徑不能得到賠償?shù)牟糠殖袚?dān)保險責(zé)任，應(yīng)從其約定。王某某要求河南某人壽公司對其已得到賠償?shù)牟糠殖袚?dān)保險責(zé)任，本院不予支持。對照濟(jì)源市人民醫(yī)院的出院證和河南某人壽公司的殘疾程度給付比例表，可以看出王某某的傷情未達(dá)到約定的賠償標(biāo)準(zhǔn)，故王某某無權(quán)要求河南某人壽公司賠償。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第(一)項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由王某某負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長黃存智
審判員閆志強
代理審判員商敏
二○一一年六月十六日
書記員楊崢