早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變醫(yī)療糾紛的鑒定
早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變一般起訴的對(duì)象多為兒科或婦產(chǎn)科，而并非訴眼科。但由于該病近年來(lái)越來(lái)越多見報(bào)道，幾乎成為媒體關(guān)注焦點(diǎn)，故本書將其列入，作一簡(jiǎn)單介紹。
一、ROP概述
1．ROP的發(fā)病機(jī)制和病理學(xué)
胚胎4個(gè)月開始，視盤周圍開始出現(xiàn)血管，隨之向鼻、顳側(cè)伸延，至胚胎8個(gè)月時(shí)，已到達(dá)顳側(cè)鋸齒緣，因此眼球發(fā)育正常的新生兒眼底血管基本接近成人觀。而當(dāng)未成熟兒出生后，由于其眼球發(fā)育尚未臻完善，中央存在過(guò)大的無(wú)血管區(qū)。正常情況下該血管仍需繼續(xù)生長(zhǎng)，并分化為毛細(xì)血管。這些血管對(duì)高濃度氧氣和缺氧都高度敏感，可引起血管閉塞和收縮，并形成(病理性的)新生血管，即可導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(Retinopathy of Prematurity，ROP)的發(fā)生。
ROP幾乎全部發(fā)生于發(fā)育不完全的眼球。在本病的早期(也稱急性活動(dòng)期)表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管迂曲擴(kuò)張，從眼底周邊部向中央無(wú)血管區(qū)融合，出現(xiàn)新生細(xì)小血管、動(dòng)靜脈短路和微血管瘤，細(xì)小血管可向玻璃體內(nèi)蔓延，引起眼底出血，同時(shí)可導(dǎo)致纖維索條增殖。本病的第二階段為退行期，大多數(shù)嬰兒隨年齡增長(zhǎng)病程自然停止而進(jìn)入此期，周邊網(wǎng)膜由混濁變透明，常不留后遺癥，另有約20％－25％繼續(xù)發(fā)展至晚期。晚期也稱瘢痕期，又可按程度分為5期，第l、2期對(duì)視力無(wú)影響或影響不大，但常發(fā)生高度近視性屈光不正，第3、4、5期可出現(xiàn)黃斑變性、眼底玻璃體混濁、視網(wǎng)膜色調(diào)蒼白、血管細(xì)窄、視網(wǎng)膜牽引性或／和滲出性脫離、廣泛機(jī)化、眼球萎縮等，對(duì)視力有嚴(yán)重?fù)p害直至完全失明。由于嚴(yán)重者于晶狀體后可見部分機(jī)化膜及部分視網(wǎng)膜結(jié)蒂組織增生，因此剛開始認(rèn)識(shí)本病時(shí)也稱其為晶狀體后纖維增生癥，由Terry于1942年首次報(bào)道，1984年始正式改稱為ROP。本病按其嚴(yán)重程度可分為I至V度，病變嚴(yán)重者可并發(fā)角膜混濁、白內(nèi)障、青光眼、斜視等，最終眼球萎縮，視力完全喪失。
2．ROP的病因和流行病學(xué)
目前對(duì)ROP的病因尚未完全清楚。有人研究后指出，圍產(chǎn)期的42個(gè)影響因素中的19個(gè)與ROP密切相關(guān)。目前一般認(rèn)為，與ROP有關(guān)的發(fā)病原因眾多，包括新生兒本身的因素，諸如早產(chǎn)和低體重，母親產(chǎn)前使用beta一受體阻滯劑，新生兒產(chǎn)后給氧治療，環(huán)境光照等。王穎等研究后提出，ROP發(fā)病主要與孕周、出生時(shí)胎兒體重、氧療和缺氧等因素有關(guān)。我國(guó)有人進(jìn)行流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)的資料顯示，胎齡低于37周、體重輕于2500克的新生兒中，ROP發(fā)病率為20．3％。汪建濤等人的專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明，孕周越短，ROP發(fā)病率越高，小于28周的早產(chǎn)兒發(fā)生率超過(guò)70％，28周至32周者發(fā)生率在50％左右，33周至37周者發(fā)病率僅10％；同時(shí),出生時(shí)嬰兒的體重越輕，ROP發(fā)病率也越高，小于1000克、1000克一1500克、1500克一2000克、2000克一2500克的新生兒，其發(fā)病率分別約為100％、35％、20％、8％。一般至9個(gè)月胎齡時(shí)，其眼球發(fā)育已接近成人，此時(shí)即使早產(chǎn)患ROP的機(jī)會(huì)也明顯降低。
對(duì)于氧氣在ROP發(fā)病過(guò)程中的作用的意見尚不十分統(tǒng)一。20世紀(jì)50年代，人們發(fā)現(xiàn)ROP幾乎均發(fā)生于出生后10天內(nèi)曾給行濃度吸氧治療的早產(chǎn)低體重兒，經(jīng)兒科醫(yī)生注意本病的預(yù)防、減少高濃度給氧以后，本病的發(fā)病率曾一度有所下降。后來(lái)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，出生后1周內(nèi)的小鼠在75％高氧環(huán)境下生活5天，可成功制備出類似人類ROP的模型。氧療時(shí)間越長(zhǎng)(15天)，吸入氧濃度越高(Fi020．6)，動(dòng)脈血氧分壓越高，病情越重。但隨著產(chǎn)科技術(shù)的迅速發(fā)展，早產(chǎn)、低體重兒出生的存活幾率越來(lái)越高，本病的發(fā)病率也隨之重新上升。因此，目前有較多的學(xué)者認(rèn)為，“單就氧氣而言既不是充分的也不是必要的致病因素”，而“相對(duì)缺氧”才是誘發(fā)ROP的主要原因。王文吉等也指出，ROP的產(chǎn)生與“相對(duì)缺氧”有關(guān)，即高濃度給氧后迅速停止，從而造成組織的相對(duì)缺氧，而與吸氧時(shí)間無(wú)關(guān)。但也有報(bào)告，吸氧的時(shí)間與ROP的發(fā)生存在明確的聯(lián)系，吸氧時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)病率越高。
筆者分析，產(chǎn)生上述爭(zhēng)議主要可能與吸氧時(shí)間長(zhǎng)短的一大原因即是嬰兒出生時(shí)體重有關(guān)，就目前的臨床資料所做分析難免意見偏頗。由于關(guān)于吸氧治療(以后簡(jiǎn)稱“氧療”)在發(fā)病中的因素尚存在如此的爭(zhēng)論，因此我們認(rèn)為目前在鑒定時(shí)應(yīng)當(dāng)以此為原則，即為：患兒的血氧濃度過(guò)高或者缺氧均可能對(duì)本病的發(fā)展有明顯的不利影響或促進(jìn)作用，兩者均需要注意防范。
3．ROP的治療和預(yù)后
美國(guó)ROP的發(fā)生率為36．4％，其中9．5％的患兒遺留終生視力障礙。我國(guó)尚缺乏全面、權(quán)威的統(tǒng)計(jì)，從零星的報(bào)道來(lái)看，其發(fā)病率和致盲率也不低于美國(guó)，因此應(yīng)引起相當(dāng)重視。
ROP的防治關(guān)鍵在于預(yù)防早產(chǎn)和低體重兒的出生，一旦發(fā)生該疾病后，則應(yīng)盡可能早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療，近年來(lái)在ROP的手術(shù)治療方面也取得一定的進(jìn)展。包括冷凝、激光治療和鞏膜扣帶術(shù)和玻璃體切割術(shù)，可以為早期或晚期ROP患者提供一定的治療，改善其預(yù)后。早期患者預(yù)后較好，晚期患者經(jīng)適當(dāng)治療也常能保持一定視力，或不致發(fā)生眼球萎縮而影響容貌。
二、吸氧與ROP的因果關(guān)系
ROP的發(fā)病率仍達(dá)到相當(dāng)高的程度，因此引起的涉訟糾紛也日益增多，如何進(jìn)行此類案件的鑒定，其要害往往是抓住吸氧與ROP因果關(guān)系的分析。朱廣友最近在一篇關(guān)于醫(yī)療糾紛鑒定、因果關(guān)系判定的文章中指出：因果關(guān)系的檢驗(yàn)方法包括“如果沒有”檢驗(yàn)、實(shí)質(zhì)性因素檢驗(yàn)、蓋然性學(xué)說(shuō)等。在吸氧與ROP的因果關(guān)系判定時(shí)，由于該病的發(fā)病因素錯(cuò)綜復(fù)雜，且尚具有某些不確定性，因此單純地運(yùn)用“如果沒有”檢驗(yàn)來(lái)作出判斷，還需借助后兩個(gè)方法進(jìn)行綜合分析。我們認(rèn)為。在此類案件中，吸氧的必要性和吸氧治療中的醫(yī)療行為是必須考慮的因素，鑒定時(shí)，可以從以下幾個(gè)關(guān)鍵方面進(jìn)行分析。
1．新生兒本身的因素
是否為早產(chǎn)兒?他(她)出生時(shí)的胎齡多大?出生時(shí)的體重是多少?出生時(shí)發(fā)育程度如何?這些問(wèn)題是在鑒定時(shí)首先要考察的。一般說(shuō)來(lái)，胎齡越短、出生時(shí)體重越輕、發(fā)育程度越差，罹患本病的機(jī)會(huì)也越大，病情也越嚴(yán)重。經(jīng)治醫(yī)院應(yīng)該在面對(duì)具有ROP高危因素的患兒時(shí)對(duì)本病有一定的預(yù)見性，給予高度的注意并適時(shí)采取恰當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施。這種預(yù)見和注意應(yīng)當(dāng)包括充分的醫(yī)患交流，在病史上體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員對(duì)可能的致病因素和防范措施貫穿始終的全面記錄。有學(xué)者指出反復(fù)檢查眼底有可能對(duì)本病的預(yù)防有一定幫助。但是，對(duì)在何時(shí)開始進(jìn)行眼底檢查才有可能發(fā)現(xiàn)眼底病變?nèi)〉眯Ч源嬖谝欢ǖ臓?zhēng)議。有人認(rèn)為，出生后數(shù)周至1個(gè)月內(nèi)僅通過(guò)簡(jiǎn)單的眼底檢查難以發(fā)現(xiàn)ROP早期病變。但無(wú)論如何，對(duì)新生兒進(jìn)行反復(fù)的、系統(tǒng)的眼科檢查對(duì)本病的早期診斷總是有幫助的，并可能出現(xiàn)因眼科的醫(yī)療因素盡早介入而改善疾病的最終后果。
事實(shí)上，ROP高危的患兒并不止僅為早產(chǎn)兒。由于宮內(nèi)感染等因素，可能影響胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育，至足月分娩時(shí)其發(fā)育狀況仍明顯為差，同樣可能是ROP的易患人群。
2．氧療的因素
(1)氧療的必要性：正常新生兒的身體發(fā)育業(yè)已基本成熟，能夠適應(yīng)生存需要，一般不需借助特殊的醫(yī)療措施維持生命。早產(chǎn)兒的身體發(fā)育程度與其孕期密切相關(guān)，孕期越短，發(fā)育程度越差。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，發(fā)育較差的早產(chǎn)兒的存活率也隨之不斷提高。發(fā)育較差的早產(chǎn)兒中，全身較多臟器的發(fā)育均未臻完善，容易并發(fā)呼吸功能障礙，直接導(dǎo)致患兒缺氧，需要人工供氧，否則可有生命危險(xiǎn)。同時(shí)，其發(fā)育不佳的眼球在高濃度氧的作用下可能導(dǎo)致ROP發(fā)病率的增高。這將成為一對(duì)尖銳的矛盾，或者可稱為“兩難”選擇。但正如尼爾遜兒科學(xué)所述：每一個(gè)新生兒必須接受任何對(duì)于維持其生命和神經(jīng)機(jī)能所必需的方法進(jìn)行治療。所謂兩害相權(quán)取其輕，與法律上的“緊急避險(xiǎn)”相似，只要是維持生命必須的供氧，即應(yīng)視為必要的醫(yī)療措施，從法律的角度來(lái)講應(yīng)該是無(wú)過(guò)錯(cuò)的。
(2)氧療的原則：新生兒存在缺氧表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行氧療。觀察缺氧表現(xiàn)，主要應(yīng)重視意識(shí)狀態(tài)、肌緊張、姿勢(shì)、腱反射和陣攣、呼吸暫停、瞳孔反應(yīng)、抽搐、腦電圖。在氧療時(shí)，一方面應(yīng)給予維持生命所必需的氧氣，另一方面應(yīng)控制供氧的濃度，這樣才有利于維持一定程度的缺氧以興奮呼吸中樞，爭(zhēng)取早日建立良好的自身呼吸功能。同時(shí)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)了解，除非呼吸暫停反復(fù)嚴(yán)重發(fā)作或頑固性難治外，未成熟兒的呼吸暫停并不影響嬰兒預(yù)后。因此，新生兒(包括早產(chǎn)兒)在進(jìn)行氧療時(shí)的一個(gè)重要原則為供氧濃度不宜過(guò)高，只要能維持基本生命活動(dòng)和神經(jīng)機(jī)能需要即可。這就要求在為新生兒供氧時(shí)，能以低濃度供氧的則不應(yīng)用中、高濃度供氧，能縮短供氧時(shí)間的則不延長(zhǎng)時(shí)間。一般說(shuō)來(lái)，低濃度的氧療是指氧成分(FiO2)略高于空氣中的濃度以下，一般在30％以下，當(dāng)該指標(biāo)達(dá)到50％以上時(shí)即為高濃度氧療。給氧的方式可以有多種選擇，其中鼻導(dǎo)管給氧的效率較高，氧流量每增加1L/min，F(xiàn)iO2即增加10％，但如患兒經(jīng)口呼吸時(shí)，則可導(dǎo)致氧療效果不佳以及難以控制FiO2，面罩給氧雖可能較不舒適，但能較好地控制FiO2，一般情況下，氧流量為5—6L／min，F(xiàn)iO2達(dá)30％---45％。有文獻(xiàn)報(bào)道，頭罩給氧時(shí)ROP發(fā)生率較機(jī)械供氧時(shí)為低。f臨床停止氧療的指征是：紫紺基本消失，神志、精神好轉(zhuǎn)，血?dú)鈾z驗(yàn)結(jié)果滿意，無(wú)呼吸困難，循環(huán)穩(wěn)定；停氧療前，應(yīng)間斷吸氧一段時(shí)間，逐漸停止。
(3)氧療期間的監(jiān)測(cè)和隨訪：與成年病人一樣，新生兒在進(jìn)行氧療期間也需要進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)，或許從某種角度上來(lái)講，這種監(jiān)測(cè)還更有其必要性。有條件的醫(yī)療單位，可以采用血氧飽和度監(jiān)護(hù)，也可以采取抽動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治龅姆椒�，其缺點(diǎn)是需反復(fù)抽血，給患兒造成一定的痛苦。可接受的血?dú)鉂舛劝≒aCO250mmHg一70mmHg，血pH(7．3)，PaO255mmHg---60mmHg，血氧飽和度在90％一95％。此外，體格檢查也是有效的監(jiān)測(cè)手段，可以從患兒的膚色、唇色、呼吸頻率、肢體有無(wú)抽搐等觀察其缺氧程度；也可監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜血管反應(yīng)，若其直徑變細(xì)時(shí)，應(yīng)考慮可能血氧濃度過(guò)高，應(yīng)適當(dāng)降低FiO2。但這些方法存在一定的主觀性，需檢查者有相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡可能結(jié)合客觀檢查。無(wú)論選擇何種監(jiān)測(cè)方法，都能為經(jīng)治醫(yī)生在進(jìn)行氧療時(shí)作為決定氧氣濃度和供氧時(shí)間選擇的重要參考依據(jù)，因
此總是必要的。 。
同時(shí)，對(duì)患兒眼球的監(jiān)測(cè)也是相當(dāng)重要的。早產(chǎn)兒出生后，眼科檢查即應(yīng)盡早開始，有助于了解眼底血管的發(fā)育狀況，可初步篩選本病的易患者，提高治療過(guò)程中的警惕性。較多專家認(rèn)為，每?jī)芍軕?yīng)進(jìn)行一次眼科隨訪，直到完全排除本病——視網(wǎng)膜充盈正常(產(chǎn)后10周至12周)。有研究證實(shí)，早期治療對(duì)本病的預(yù)后有一定的幫助，可能使患者保持基本的視力，不至于發(fā)展到完全失明或眼球萎縮。
三、吸氧與ROP因果關(guān)系鑒定的思路和方法
1．鑒定時(shí)的思路
結(jié)合現(xiàn)有材料，結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，此類案件的鑒定參考以下思路進(jìn)行思考，可有助于得出正確結(jié)論：
(1)被鑒定者ROP的診斷是否能夠成立?是否存在ROP的高危因素?
(2)被鑒定者有無(wú)接受吸氧治療的指征?即有無(wú)缺氧?有無(wú)必要供氧?不予供氧或減少供氧是否存在威脅生命的結(jié)果或者導(dǎo)致可能其他嚴(yán)重情況的發(fā)生?在此可以應(yīng)用前述的“如果沒有”法進(jìn)行檢驗(yàn)。
(3)病史記載中有無(wú)關(guān)于患兒缺氧癥狀和體征(即臨床給氧指征)的記錄?院方于供氧治療時(shí)有無(wú)注意所給氧氣的濃度?是否已將該濃度控制在允許的范圍以內(nèi)?有無(wú)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間給氧情況的存在?氧療期間有無(wú)進(jìn)行必要的血氧濃度監(jiān)測(cè)和眼科檢測(cè)?
(4)經(jīng)治醫(yī)院有無(wú)對(duì)患者家屬進(jìn)行必要的醫(yī)患交流?有無(wú)告知家屬在嬰兒出院后應(yīng)定期隨訪(包括眼科檢查)，爭(zhēng)取早期治療可能發(fā)生的眼病?
2．因果關(guān)系的判斷方法
存在ROP高危因素的患兒發(fā)生疾病以后，我們可以大致地分為以下幾種情況作出鑒定結(jié)論：
(1)若經(jīng)治醫(yī)院在完全不需供氧的情況下為患兒供氧，或存在過(guò)高濃度、過(guò)長(zhǎng)時(shí)間給氧的情節(jié)，又沒有進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)和隨訪。應(yīng)認(rèn)為根據(jù)目前的醫(yī)學(xué)科學(xué)理論，不能排除在患兒本身存在疾病高危因素的基礎(chǔ)上，由于經(jīng)治醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)失行為造成了損害后果。此時(shí)，可根據(jù)案情的實(shí)際情況，判定醫(yī)療過(guò)失行為與損害后果之間存在著因果關(guān)系，一般可鑒定為間接因果關(guān)系(誘因形式)或“臨界型”因果關(guān)系，經(jīng)治醫(yī)院對(duì)此應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)程度的責(zé)任。
(2)若雖然需要對(duì)患兒行供氧治療，目前證據(jù)也顯示經(jīng)治醫(yī)院的供氧未違反醫(yī)療原則(即氧濃度不過(guò)大，時(shí)間不過(guò)長(zhǎng))，但在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中，除病史記載體檢見有缺氧癥狀需吸氧治療的文字以外，缺乏客觀的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，且院方未重視醫(yī)患交流和隨訪，則應(yīng)認(rèn)為雖然患兒本身的個(gè)體體質(zhì)因素是其致病的決定性因素，但經(jīng)治醫(yī)院仍有一定程度的不足，不排除醫(yī)療過(guò)失行為與損害后果之間存在著間接因果關(guān)系(誘因形式或輔因形式)，醫(yī)療單位應(yīng)承擔(dān)輕微的責(zé)任。
(3)若經(jīng)治醫(yī)院供氧等醫(yī)療行為不違反醫(yī)療原則，且注意了監(jiān)測(cè)、醫(yī)患交流和隨訪，則患兒即使發(fā)生ROP，也應(yīng)認(rèn)為其與醫(yī)療因素?zé)o關(guān)，醫(yī)療單位不應(yīng)承擔(dān)任何責(zé)任。
四、典型案例評(píng)析
案例1：
案情及病史：某產(chǎn)婦因孕30+6周待產(chǎn)，先兆早產(chǎn)于5月19日入住某醫(yī)院，抑制宮縮無(wú)效，于次晨自然分娩一男性活嬰，皮膚青紫，有窒息現(xiàn)象，APgar評(píng)分1分鐘2分，5分鐘7分，身長(zhǎng)40厘米，體重1800克。生后l小時(shí)轉(zhuǎn)入新生兒科，檢見：顏面、皮膚青紫，口唇發(fā)紺，哭聲弱小，體溫不升，發(fā)育差，營(yíng)養(yǎng)不良，反應(yīng)低下，四肢張力低下，前囟2(2cm)，后囟0．5(O．5cm)，呼吸節(jié)律不齊，有呼吸暫停、吐沫、鼻翼扇動(dòng)及呻吟現(xiàn)象，聽診雙肺未聞及羅音，心律齊，心率110次／分，末梢循環(huán)差，吞咽反射存在，擁抱、覓食、吮吸、膝腱反射無(wú)(或未引出)。診斷為：早產(chǎn)兒，低出生體重兒，新生兒缺氧缺血性腦病，高危兒。即預(yù)置暖箱、低流量吸氧(0．5L／min一1L／min)及對(duì)癥支持等處置，初始時(shí)反復(fù)出現(xiàn)嘔吐，吸氧下面色仍灰暗、口唇皮膚紫紺，吮吸無(wú)力，呼吸道分泌物較多，呼吸淺促而不規(guī)則，哭聲低下，雙小腿輕度硬腫，因呼吸暫停曾用呼吸興奮劑；5月28日患兒可少量吮吸，精神反應(yīng)好轉(zhuǎn)，哭聲略增大，體溫初步穩(wěn)定，但吸氧下口唇仍紫紺，呼吸表淺，呼吸偶暫停；6月3日出暖箱時(shí)體溫已穩(wěn)定，哭聲響，已能吸吮．精神反應(yīng)佳，但面色仍較灰暗，呼吸稍急促；出暖箱后體溫穩(wěn)定，無(wú)明顯紫紺，皮膚顏色雖仍不紅潤(rùn)，但呼吸轉(zhuǎn)平穩(wěn)，6月6日停氧�；純撼鲈喊肽旰蠹议L(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其雙眼可能有眼疾而輾轉(zhuǎn)就診，4年后于某知名眼科醫(yī)院診為雙眼ROP。5年后司法鑒定時(shí)法醫(yī)學(xué)活體檢查：視力：右眼0．05－，左：弱光感／眼前；雙眼壓Tn．右眼為玻璃體切割、硅油注入術(shù)后，可見前房有硅油進(jìn)入，瞳孔極小，對(duì)光反射消失，晶狀體缺如，眼底難以窺清，左眼球則呈萎縮性改變，眼球結(jié)構(gòu)已不能分清。
評(píng)析：本例男嬰具有高危因素，目前的眼部表現(xiàn)也符合ROP診斷，最終雙眼視力欠佳系該病變的發(fā)展結(jié)果。經(jīng)治醫(yī)院于其住院期間給予吸氧十余日等處置，后生命體征趨穩(wěn)。根據(jù)病史分析，該男嬰當(dāng)時(shí)有吸氧指征，且院方給氧濃度不高，在
男嬰缺氧癥狀、體征好轉(zhuǎn)后即停氧，因此認(rèn)為在本例中吸氧指征掌握基本符合規(guī)
范，一般不致引起血氧濃度過(guò)高。該男嬰后來(lái)發(fā)生的雙眼視力減退主要與其本身因
素有關(guān)。但是，本例未行血氧濃度檢測(cè)，同時(shí)院方未向監(jiān)護(hù)人作出必要的告知，也
未查眼底，有一定的不足。
案例2：
案情及病史：某產(chǎn)婦于3月22日孕32周早產(chǎn)一男性活嬰，該男嬰出生時(shí)體重1550克，身長(zhǎng)38厘米，APgar評(píng)分1分鐘為4分，5分鐘為9分，出生后即轉(zhuǎn)入嬰兒室，檢見：顏面、皮膚輕度青紫，口唇紫紺，哭聲弱，體溫35．8℃，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)差，肢體肌張力低，呼吸淺促，偶有呼吸暫停，三凹征不明顯，心律齊，心率130—140次／分，擁抱、覓食反射未引出，吮吸反射尚可。診斷：低體重早產(chǎn)兒。入院即置暖箱、吸氧(有關(guān)給氧濃度及給氧方式未見記錄，據(jù)醫(yī)院回憶為頭罩或面罩給氧)及其他對(duì)癥處理，初時(shí)患兒吸氧時(shí)仍見口唇輕度紫紺的記錄，但吮吸尚可，呼吸道分泌物略多，未見呼吸情況的記錄；3月30日病史記錄體溫已穩(wěn)定在36．5℃左右，哭聲響亮，吸吮及精神反應(yīng)好；4月5日病史記錄精神反應(yīng)好，吮奶可，紫紺不明顯，呼吸較平穩(wěn)，4月9日起間斷給氧，4月11日出暖箱、停氧。出生后8個(gè)月余家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其雙眼視力差，檢查見雙眼視網(wǎng)膜牽引性脫離，雙眼玻璃體混濁、機(jī)化；診為雙眼ROP。4年后司法鑒定時(shí)法醫(yī)學(xué)活體檢查：雙眼無(wú)光感；雙眼球萎縮性改變。
評(píng)析：本例中的男嬰系ROP高�；純�，但醫(yī)院在治療中顯然存在較明顯的過(guò)失。如住院期間對(duì)患兒體檢(如呼吸情況)的記錄欠詳細(xì)、未記錄供氧濃度、停氧指征無(wú)記錄、過(guò)程中無(wú)客觀檢測(cè)、醫(yī)患交流不足、沒有進(jìn)行隨訪是其主要的缺陷。根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定和最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的精神，對(duì)于醫(yī)院方不能提供足夠的病史證據(jù)以證明自己在對(duì)住院病人的醫(yī)療行為中無(wú)過(guò)錯(cuò)時(shí)，應(yīng)推定對(duì)患者有利的證據(jù)能夠成立。據(jù)此認(rèn)為，經(jīng)治醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過(guò)失，該過(guò)失與ROP的發(fā)生存在相當(dāng)?shù)囊蚬P(guān)系。
綜上，在進(jìn)行因ROP引起的醫(yī)療糾紛案件鑒定時(shí)，常要分析吸氧與該疾病的因果關(guān)系，此時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮到患兒本身的因素、有無(wú)吸氧的必要性、吸氧期間有無(wú)進(jìn)行正確的監(jiān)測(cè)、有無(wú)合適的醫(yī)患交流等問(wèn)題，進(jìn)行綜合分析判斷，才能得出科學(xué)、準(zhǔn)確、客觀的鑒定結(jié)論。
摘自：夏文濤著《眼外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定(上海市司法鑒定工作委員會(huì)推薦用書)》
