二、
（一）《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛舉證責(zé)任的規(guī)定
《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》的出臺(tái)，在社會(huì)上引起的反響褒貶不一。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛實(shí)行舉證責(zé)任倒置，一定程度上解決了對患者合法權(quán)益保護(hù)不力的狀況�；颊咭虼嗽谠\療過程中的主體地位有所提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也因此更加重視醫(yī)療技術(shù)水平的提高，加強(qiáng)了對日常病歷資料的監(jiān)管，醫(yī)護(hù)人員的診療、護(hù)理行為也更為謹(jǐn)慎。但是，程序公正要求在分配舉證責(zé)任時(shí)不僅要明確哪一方當(dāng)事人舉出證據(jù)，還要注意訴訟雙方承擔(dān)的舉證責(zé)任應(yīng)大致均衡，而且舉證責(zé)任還應(yīng)置于有條件、有能力舉證的一方。醫(yī)療行為具有高風(fēng)險(xiǎn)性、未知性和不可控性，受醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的局限，甚至有些疾病的病因都未獲得準(zhǔn)確認(rèn)知。在這種情況下，將醫(yī)療技術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)完全轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)其無過錯(cuò)的舉證責(zé)任，其合理性也受到了質(zhì)疑。關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的舉證，英美法系關(guān)于醫(yī)療過錯(cuò)的舉證適用與過錯(cuò)推定原則類似的“事實(shí)自己說明”原則。在德國，鑒于醫(yī)患雙方存在嚴(yán)重的信息不對稱，法院在醫(yī)療訴訟實(shí)務(wù)中也會(huì)通過“表見證明”原則，實(shí)現(xiàn)過錯(cuò)的舉證責(zé)任倒置。在法國，醫(yī)療過錯(cuò)原則上由患方負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，只在例外情形下才會(huì)適用過錯(cuò)推定原則；對醫(yī)療倫理上的過錯(cuò)，舉證責(zé)任轉(zhuǎn)由醫(yī)方負(fù)擔(dān)。日本、韓國、我國臺(tái)灣地區(qū)等在醫(yī)療過錯(cuò)的舉證問題上也大體采取了如上的解決思路。各國的相關(guān)做法有其共同點(diǎn)：即醫(yī)療過錯(cuò)的舉證以過錯(cuò)責(zé)任為基本原則，只在部分醫(yī)療侵權(quán)案件中實(shí)行舉證責(zé)任的倒置。
我國規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中實(shí)行舉證責(zé)任倒置以來，其弊端日益顯現(xiàn)：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施防御性醫(yī)療行為 構(gòu)在醫(yī)療過程中加大診療檢查范圍，提高護(hù)理級別，普遍實(shí)行防御性醫(yī)行為，診療行為更多趨向于保守治療。（2）患方濫訴行為增多，醫(yī)患雙方矛盾日趨尖銳。由于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟舉證門檻降低，加之社會(huì)維權(quán)意識(shí)提高，患方在一定程度上表現(xiàn)出了過度維權(quán)的濫訴傾向。為實(shí)現(xiàn)法律的，正義，平衡雙方當(dāng)事人的利益，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展，《侵權(quán)責(zé)任法》設(shè)計(jì)醫(yī)療損害責(zé)任制度時(shí)，借鑒了世界各國的做法，適當(dāng)減輕了醫(yī)方的舉證責(zé)任，實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任為原則、附條件推定過錯(cuò)責(zé)任為補(bǔ)充的歸責(zé)原則，讓患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都承擔(dān)舉證責(zé)任，更為合理的分配二者的舉證負(fù)擔(dān)。
《侵權(quán)責(zé)任法》第七章第54條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任�！钡�58條規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：第一，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；第二，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)病歷資料；第三，偽造、篡改或者銷毀病歷資料。《侵權(quán)責(zé)任法》改變了《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛舉證責(zé)任分配的規(guī)定。首先，確定了醫(yī)療損害責(zé)任糾紛實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任的基本原則，由患者舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)。由此，患者在診療活動(dòng)中受到損害，要承擔(dān)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員存在過錯(cuò)的責(zé)任。其次，確定了有條件的適用過錯(cuò)推定。為解決患者在某些情況下舉證困難問題，《侵權(quán)責(zé)任法》做出了彌補(bǔ)性規(guī)定，即出現(xiàn)第5條規(guī)定的三種情形之一的，即推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)�！肚謾�(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，相對于《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》確立的舉證責(zé)任倒置來說，大大減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證負(fù)擔(dān)；而相對于過錯(cuò)責(zé)任原則，又緩解了患者舉證難的問題，讓醫(yī)療機(jī)
構(gòu)也承擔(dān)適當(dāng)?shù)呐e證責(zé)任。這樣的限制性規(guī)定適當(dāng)平衡了醫(yī)患雙方的利益符合公平公正的原則。
（二）醫(yī)療損害責(zé)任類型的舉證規(guī)則
在理論上，有學(xué)者將《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任，類型化為醫(yī)療倫理損害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任�！肚謾�(quán)責(zé)任法》第七章54條至第59條分別規(guī)定了這三種醫(yī)療損害責(zé)任的類型，構(gòu)建了一個(gè)完整的醫(yī)療損害責(zé)任的類型體系。實(shí)踐中，為了正確理解、適用法律，并有效地處理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，應(yīng)根據(jù)不同的責(zé)任類型適用不同的舉證規(guī)則。
1．醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的舉證
《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定了醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)增多。為防范醫(yī)療糾紛舉證困難，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患方損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”一般情況下，醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任實(shí)行“誰主張，誰舉證”的一般舉證責(zé)任規(guī)則，由患方對損害事實(shí)、醫(yī)療行為存在過錯(cuò)、醫(yī)療行為與損害后果之間有因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。如果患方能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)在從事病情檢驗(yàn)、診斷、治療方法的選擇、治療措施的執(zhí)行、病情發(fā)展過程的追蹤以及護(hù)理等診療、護(hù)理行為中，存在過錯(cuò)或者不符合當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的過失行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟的一個(gè)重要特點(diǎn)是醫(yī)患雙方在醫(yī)療信息掌握上嚴(yán)重不對稱，患方處于專業(yè)劣勢。目前，無論是大陸法系還是普通法系國家，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟領(lǐng)域中加重處于專業(yè)優(yōu)勢地位的醫(yī)方的舉證責(zé)任已成一種趨勢。比如，“在德國醫(yī)療糾紛訴訟中，實(shí)行的是‘表見證明’原則，其特點(diǎn)是公平分配舉證責(zé)任以及恰當(dāng)轉(zhuǎn)換與適度減輕患者的舉證責(zé)任�！痹诿绹t(yī)療糾紛訴訟中，更多的法院傾向于適用“事實(shí)本身說明過失”原則，在原告無直接證據(jù)證明但法官依據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)可以推斷被告有過失或者可能存在因果關(guān)系時(shí)，則由被告提供證據(jù)證明過失及因果關(guān)系推定不成立，否則被告承擔(dān)損害賠償責(zé)任。所以這么做，是因?yàn)樵卺t(yī)療損害責(zé)任糾紛中醫(yī)務(wù)人員比患者更容易提出證據(jù)說明事實(shí)的經(jīng)過和原因。在日本，醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配適用“過失之大概推定”原則，即如依一般情況認(rèn)為“如無過失，損害不致發(fā)生”，此時(shí)原告若能證明損害已經(jīng)發(fā)生并有“如無過失，損害不致發(fā)生”的情形，即可大概推定被告有過失，被告必須提供證據(jù)證明其行為并沒有過失，否則將承擔(dān)敗訴的后果。綜上可見，“無論是德國的‘表見證明’原則、美國的。事實(shí)本身說明過失’原則，還是日本的‘大概推定’原則，在醫(yī)療糾紛案件舉證責(zé)任分配上，都沒有同時(shí)將過失與因果關(guān)系的舉證責(zé)任完全倒置，而是實(shí)行舉證責(zé)任緩和。”在我國，為了減輕患方的舉證責(zé)任，學(xué)理上也有人主張?jiān)诨挤揭环阶C明達(dá)到一定程度的時(shí)候，實(shí)行舉證責(zé)任緩和，又稱舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，是指在法律規(guī)定的情況下，在原告存在技術(shù)或者其他方面的障礙無法達(dá)到法律要求的證明標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，適當(dāng)降低原告的舉證證明標(biāo)準(zhǔn)，在原告證明達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，視為其已經(jīng)完成舉證責(zé)任，實(shí)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，由被告承擔(dān)舉證責(zé)任。舉證責(zé)任緩和的前提是作為原告的患方必須首先承擔(dān)舉證責(zé)任，證明過錯(cuò)及因果關(guān)系的可能性，然后才附條件地將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，在訴訟中，原告的先證明責(zé)任不能免除。舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到醫(yī)方的前提是患方的舉證能力已經(jīng)窮盡，即當(dāng)患方受到客觀條件的限制，在證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)和可能的因果關(guān)系時(shí)，證明標(biāo)準(zhǔn)無法達(dá)到高度蓋然性的要求，無法完成舉證義務(wù)，這時(shí)可以將患方的舉證責(zé)任適度減輕或者免除，視為患方的舉證責(zé)任已經(jīng)完成，把舉證責(zé)任的義務(wù)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證證明自己不存在醫(yī)療過失、自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系。能夠證明的，不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任；不能夠證明的，確認(rèn)成立過錯(cuò)要件和因果關(guān)系要件，構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任。在醫(yī)療糾紛中考慮到患方在舉證中的能力有限，本著兼顧雙方利益和維護(hù)法律公正的原則，實(shí)行舉證責(zé)任緩和不失為一種相對公平的舉證責(zé)任分配方式。
在醫(yī)患之間信息完全不對等的情況下，患方可能由于缺乏一些知識(shí)而無法找出醫(yī)療診斷行為的過錯(cuò)，由其承擔(dān)全部的舉證責(zé)任有極大的困難。因此，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條設(shè)立了過錯(cuò)推定規(guī)則�！肚謾�(quán)責(zé)任法》規(guī)定的過錯(cuò)推定，實(shí)行的是“有條件的過錯(cuò)推定”，即法官首先推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在過錯(cuò)。如果患方已經(jīng)舉證證明醫(yī)方有上述法定三種情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的，就應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)證實(shí)其不存在患方控訴的情況或者其行為沒有過錯(cuò)；或者即便其有過錯(cuò)，但該過錯(cuò)行為與患方的損害結(jié)果不具備因果關(guān)系；又或者其過錯(cuò)有法定的抗辯事由（如不可抗力、緊急情況下的搶救行為）或有其他免責(zé)事由的存在。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能反證證明，則法官可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。這一規(guī)定有效彌補(bǔ)了患方舉證能力的缺陷。
另外，實(shí)踐中也有不少因醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡管理責(zé)任而造成患者損害的案例。比如，某醫(yī)院正在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，突然停電，但值班電工不知去向，致使患者因手術(shù)耽擱而死亡；或者因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到必要的安全保障義務(wù)，造成患者受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員或者第三人損害的；或者因?yàn)獒t(yī)院救護(hù)車出車不及時(shí)，致使病人搶救不及而死亡；或者婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員疏忽大意報(bào)錯(cuò)小孩。上述侵權(quán)屬于一般侵權(quán)行為，責(zé)任主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合《侵權(quán)責(zé)任法》第54條的規(guī)定，也應(yīng)當(dāng)適用過錯(cuò)歸責(zé)原則。受害患者作為原告，應(yīng)當(dāng)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為違反了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理規(guī)范或者醫(yī)務(wù)人員違反了自己的管理職責(zé)，因而其主觀上具有故意或者過失。如果證明能成立，則認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員存在醫(yī)療管理過失，應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。
2．醫(yī)療倫理損害責(zé)任的舉證
《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定違反告知義務(wù)的損害責(zé)任，第62條規(guī)定違反保密義務(wù)的損害責(zé)任。這兩個(gè)法條規(guī)定的是醫(yī)療倫理損害責(zé)任的基本類型。醫(yī)療倫理損害責(zé)任的核心，是具有醫(yī)療倫理過失。謂醫(yī)療倫理過失，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員未盡告知、保密等法定義務(wù)的過失。具體表現(xiàn)是未對患方充分告知或者說明其病情，未對患方提供及時(shí)有效的醫(yī)療建議，未保守與病情有關(guān)的各種隱私、秘密，或未取得病患同意就采取某種醫(yī)療措施或停止繼續(xù)治療，或者違反管理規(guī)范造成患者其他損害。對醫(yī)療倫理過失的分類，根據(jù)我國的實(shí)際情況，可以分為：（1）反資訊告知義務(wù)的倫理過失；(2)違反知情同意的倫理過失；(3)違反保密義務(wù)的倫理過失；(4)違反管理規(guī)范的倫理過失。這些不同的倫理過失在適用法律上可能有所區(qū)別，但在舉證責(zé)任上并沒有原則區(qū)別。判斷醫(yī)療倫理過失的基本標(biāo)準(zhǔn)是按照醫(yī)療良知和職業(yè)倫理確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，即倫理注意義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反這些注意義務(wù)，即直接推定其有過錯(cuò)。對于醫(yī)療倫理過失的證明，實(shí)行過錯(cuò)推定，只要患者舉出證據(jù)證明自己的損害和醫(yī)療行為具有違法性，并能夠舉證證明自己的損害與醫(yī)療行為之間的因果關(guān)系成立，就可直接推定受害人具有醫(yī)療倫理過失。行過錯(cuò)推定之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果認(rèn)為自己的醫(yī)療行為沒有過失，沒有違反醫(yī)療倫理，則適用舉證責(zé)任倒置規(guī)則，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己舉證證明，舉出自己已履行法定義務(wù)而不具有醫(yī)療過失的證據(jù)。不能舉證證明的，則過錯(cuò)推定成立，構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任。如某個(gè)手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥，如果醫(yī)方主張?jiān)趯?shí)施手術(shù)前，已經(jīng)及時(shí)向患方說明了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并得到其書面同意，那就應(yīng)當(dāng)提供患方同意施行手術(shù)的書面同意書。
《侵權(quán)責(zé)任法》第59條規(guī)定，“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償�；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償”。這條規(guī)定確立了醫(yī)療產(chǎn)品侵權(quán)的無過錯(cuò)責(zé)任原則，也確立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者(或血液提供機(jī)構(gòu))之間的不真正連帶責(zé)任。根據(jù)這條規(guī)定，只要醫(yī)方給患者輸人的血液不合格，不論醫(yī)方是否存在過錯(cuò)，患者在因此而遭受損害的情況下，其均可以直接要求醫(yī)方承擔(dān)賠償責(zé)任。當(dāng)然，如果醫(yī)方不存在過錯(cuò)的，其可以在承擔(dān)了賠償責(zé)任后向血液提供機(jī)構(gòu)進(jìn)行追償。也就是說，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的上述規(guī)定，在無過錯(cuò)輸血的案件中，在確定醫(yī)方的歸責(zé)原則時(shí)，應(yīng)當(dāng)從兩個(gè)層面分別考慮：對于患方而言，醫(yī)方承擔(dān)的是無過錯(cuò)責(zé)任，即只要醫(yī)方給患者輸入的血液不合格，則醫(yī)方就不能以自己沒有過錯(cuò)為由要求免責(zé)；對于血液提供機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)方承擔(dān)的是過錯(cuò)責(zé)任，即醫(yī)方在向患方賠償之后，如果其確無過錯(cuò)的，其可以向終局責(zé)任人——血液提供機(jī)構(gòu)進(jìn)行追償。據(jù)此，患方應(yīng)對產(chǎn)品缺陷、損害結(jié)果、因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任，但無須證明醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。
如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者（或血液提供機(jī)構(gòu)）向患者主張其不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)就法定免責(zé)事由承擔(dān)舉證責(zé)任；如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者或血液提供機(jī)構(gòu)主張追償權(quán)的，則應(yīng)就其對醫(yī)療產(chǎn)品或血液的缺陷不存在過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。
（三）實(shí)踐中醫(yī)患雙方舉證責(zé)任的負(fù)擔(dān)
1．患方的舉證責(zé)任
《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，醫(yī)療侵權(quán)案件一般情況下適用過錯(cuò)責(zé)任原則，三種法定情形下適用過錯(cuò)推定原則和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任適用無過錯(cuò)責(zé)任原則。適用過錯(cuò)責(zé)任原則時(shí)，作為原告的患方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部舉證責(zé)任；適用過錯(cuò)推定責(zé)任原則時(shí)，患方在符合法定情形下不承擔(dān)醫(yī)療過錯(cuò)的舉證責(zé)任，但仍要承擔(dān)違法行為、損害事實(shí)和因果關(guān)系的舉證；適用無過錯(cuò)責(zé)任原則時(shí)，患者亦需要舉證證明除醫(yī)療過錯(cuò)以外的其他侵權(quán)責(zé)任要件。
(1)證明雙方存在醫(yī)患關(guān)系。
患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張權(quán)利并要求其承擔(dān)民事責(zé)任，首先應(yīng)當(dāng)證明雙方存在醫(yī)患關(guān)系。這相對較為容易舉證。一般情況下，患者可以通過到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的掛號(hào)單、報(bào)告單、收費(fèi)單、病歷等材料來完成舉證。
實(shí)踐中，在某些特殊情況下，患方證明雙方存在醫(yī)患關(guān)系存在一定的困難。比如：患者使用假名或使用他人證件就醫(yī)�；颊呖赡苡捎谀承┨厥饧膊。ㄈ缧圆。┗蛎廊菔中g(shù)，為了保護(hù)個(gè)人隱私，不愿別人知道其真實(shí)姓名，往往編造假名就醫(yī)；或者患者為了醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，使用他人的醫(yī)療證或醫(yī)�？ň歪t(yī)。如果雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者向法院起訴，必須使用與其身份證件相一致的名字，否則法院將不會(huì)受理。即使法院立案了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)以原告姓名與患者姓名不一致提出抗辯理由，辯稱其與原告不存在醫(yī)患關(guān)系。這種情況下，原告應(yīng)當(dāng)首先舉證證明其在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受過醫(yī)療服務(wù)，雙方存在著事實(shí)上的醫(yī)患關(guān)系；否則，法院可能會(huì)以訴訟主體資格不符合法律規(guī)定而直接駁回原告的起訴。
(2)證明患者存在損害事實(shí)。
醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，患者的損害一般可概括分為人身損害、財(cái)產(chǎn)損害和精神損害。這些損害在具化為訴訟請求時(shí)，表現(xiàn)為《侵權(quán)責(zé)任法》及《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等有關(guān)法律法規(guī)或司法解釋確認(rèn)的賠償項(xiàng)目。如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)以及后續(xù)治療費(fèi)等。一般情況下，患者要證明這些賠償項(xiàng)目的事實(shí)并不困難，只要提供真實(shí)有效的發(fā)票、證明或者鑒定意見等證據(jù)即可。
(3)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。
過錯(cuò)歸責(zé)原則相對應(yīng)的舉證責(zé)任分配規(guī)則是“誰主張，誰舉證”。據(jù)此，一般情況下應(yīng)由患方就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為具有過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。實(shí)踐中，除極個(gè)別醫(yī)方過錯(cuò)明顯或醫(yī)方自認(rèn)存在過錯(cuò)的情形，絕大多數(shù)案件中，證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)的主要證據(jù)是醫(yī)療損害鑒定意見。因此，患方證明醫(yī)方存在過錯(cuò)的舉證責(zé)任往往就表現(xiàn)為應(yīng)提出醫(yī)療損害鑒定的申請。另外，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條的規(guī)定，在下面法定情形下可直接推定醫(yī)療結(jié)構(gòu)有過錯(cuò)：第一，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；第二，隱匿或者拒絕提供與醫(yī)療糾紛有關(guān)的病歷資料；第三，偽造、篡改或者銷毀病歷資料。此時(shí)患方的舉證責(zé)任主要是舉證證明存在上述法定的情形。
(4)證明患方的損害與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為存在因果關(guān)系。
因果關(guān)系是指加害行為與損害結(jié)果之間引起與被引起的關(guān)系。因果關(guān)系的舉證責(zé)任分配一直是法學(xué)研究與司法實(shí)踐的重點(diǎn)和難點(diǎn)。由于因果關(guān)系的復(fù)雜性，加之醫(yī)學(xué)的高度專業(yè)性，因果關(guān)系的舉對缺乏專業(yè)知識(shí)的患者來說相當(dāng)困難；對法官來說，想要確認(rèn)醫(yī)療行為和損害事實(shí)之間是否存在因果關(guān)系也并非易事。因此，對患者來說，因果關(guān)系的舉證一般也是要通過申請鑒定來完成。
由于患方在醫(yī)學(xué)專業(yè)上的弱勢地位，其舉證能力受到專業(yè)能力的限制，在。因果關(guān)系的證明上，實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)適當(dāng)降低患方的舉證證明標(biāo)準(zhǔn)，對患方實(shí)行舉證責(zé)任緩和。如果患者存在技術(shù)或者其他方面的障礙無法達(dá)到法律要求的證明標(biāo)準(zhǔn)，但其能夠證明存在相當(dāng)程度蓋然性的因果關(guān)系，即醫(yī)療行為與損害事實(shí)之間存在因果關(guān)系的可能性，應(yīng)當(dāng)視為其已經(jīng)完成舉證責(zé)任，可以轉(zhuǎn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。但應(yīng)注意的是，適用舉證責(zé)任緩和不是指患方在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中不需要就因果關(guān)系提出證明；舉證責(zé)任緩和同樣要求患者應(yīng)首先證明因果關(guān)系，只是舉證責(zé)任緩和只要求患方的舉證達(dá)到相當(dāng)程度的蓋然性，即醫(yī)療行為與損害事實(shí)之間存在因果關(guān)系的可能性。這是舉證責(zé)任緩和和舉證責(zé)任倒置最大的區(qū)別。判斷是否具有相當(dāng)程度蓋然性的標(biāo)準(zhǔn)是，正常人以日常生活經(jīng)驗(yàn)及常識(shí)認(rèn)為兩者之間很有可能具有因果關(guān)系。法官審理醫(yī)療侵權(quán)案件時(shí)可以依據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則，從特定事實(shí)的結(jié)果出發(fā)，在不排除其他可能性的情形下，判斷患者提供的證據(jù)是否足以使法官在內(nèi)心確信醫(yī)療行為與損害事實(shí)之間存在因果關(guān)系的可能性。如能確認(rèn)這種可能性是合理存在的，即可轉(zhuǎn)移因果關(guān)系的舉證責(zé)任，要求醫(yī)方就醫(yī)療行為與損害之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。
(5)證明特殊事項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有告知說明。
《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定了診療活動(dòng)中（如手術(shù)、特殊檢查和治療等）醫(yī)方的告知說明義務(wù)。醫(yī)方的告知說明義務(wù)與患者的知情同意權(quán)相對應(yīng)，該項(xiàng)義務(wù)主要是指醫(yī)方為取得患者對醫(yī)療行為的同意，而對該診療行為的有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行說明的義務(wù)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反了告知說明義務(wù)，給患者造成損壞的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。判斷醫(yī)方是否存在過錯(cuò)的前提，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否向患者一方履行了法定的說明告知義務(wù)。于知情同意的特殊事項(xiàng)在病歷中應(yīng)當(dāng)有記載或者有相關(guān)的同意書，如果患者證明相關(guān)事項(xiàng)在病歷中沒有記載或者沒有相關(guān)的同意書，患者即完成舉證。在某些特殊情況下患者及其家屬的知情同意權(quán)受到一定的限制。實(shí)踐中，涉及限制患者行使知情同意權(quán)的情形主要有三種情況：一是有關(guān)傳染病患者的強(qiáng)制醫(yī)療；二是有關(guān)部分具有危及他人或自身的精神病人的強(qiáng)制治療；三是患者自行行使知情同意可能會(huì)影響自己或者他人權(quán)益的。如2007年曾引起社會(huì)廣泛關(guān)注的北京朝陽醫(yī)院發(fā)生的“丈夫拒絕簽字導(dǎo)致妻兒雙亡事件”，使人們對患者及近親屬的知情同意權(quán)問題展開了廣泛的討論�！肚謾�(quán)責(zé)任法》第56條對此作出規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施�！�
2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任
患者承擔(dān)舉證責(zé)任，并不意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)任何舉證責(zé)任。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)下列舉證責(zé)任。
(1)被認(rèn)為或者推定有醫(yī)療過錯(cuò)時(shí)提供反證。
當(dāng)患方舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過失，只要能證明醫(yī)方在這方面有差錯(cuò)就應(yīng)視為其已舉證完成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要否認(rèn)患方提供的證據(jù)或者主張自己不存在推定過錯(cuò)的情形，就應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)來反駁患方的主張或訴訟請求。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的證據(jù)能夠證明其醫(yī)療行為確實(shí)沒有過錯(cuò)，那么其就無須對患者承擔(dān)賠償責(zé)任，否則就應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般需要舉證證明其醫(yī)療、護(hù)理行為符合診療規(guī)范，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其病情檢驗(yàn)、診斷、治療方法的選擇、治療措施的執(zhí)行、病情發(fā)展過程的追蹤以及術(shù)后護(hù)理等診療行為是否符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范，應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。
當(dāng)患方舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定的推定過錯(cuò)情形的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)反證證明其不存在醫(yī)療過錯(cuò)，否則法院可據(jù)此推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。應(yīng)注意的是，《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的過錯(cuò)推定，與《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》規(guī)定的過錯(cuò)推定是有區(qū)別的�！睹袷略V訟證據(jù)規(guī)定》規(guī)定的是“有過錯(cuò)推定”，是指在醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛時(shí)，法官首先推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)；如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供證據(jù)證明其不存在過錯(cuò)，則過錯(cuò)推定成立。而《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的是“有條件的過錯(cuò)推定”，即只有當(dāng)患方提供證據(jù)證明醫(yī)方存在《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定的三種情形之一的，且醫(yī)方不能反證證明其行為不構(gòu)成過錯(cuò)的，法官才可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。
(2)提供與醫(yī)療糾紛有關(guān)的病歷資料。
病歷是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟中的核心證據(jù)。《侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料�；颊咭蟛殚啞�(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供�！肚謾�(quán)責(zé)任法》直接規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對病歷資料負(fù)有依規(guī)填寫、妥善保管和提供查詢的義務(wù)，這一義務(wù)屬于強(qiáng)制性義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違反。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供病歷資料或者不同意患者復(fù)印病歷資料，依法應(yīng)推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。這種推定過錯(cuò)就是違反該義務(wù)的不利法律后果。病歷資料是進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的基礎(chǔ)依據(jù)。如果醫(yī)方提供的病歷資料不全導(dǎo)致無法進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因此在訴訟中將處于不利的地位。如劉某在廣州市某醫(yī)院進(jìn)行牙齒修復(fù)手術(shù)，手術(shù)不成功引發(fā)醫(yī)療糾紛。因醫(yī)生的病歷書寫過于簡單，僅有四行，寥寥數(shù)字，記錄不完整、不規(guī)范，導(dǎo)致廣州市醫(yī)學(xué)會(huì)無法判斷治療前的口腔詳細(xì)情況，不能做出鑒定結(jié)論，法院據(jù)此判決醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。
摘自：《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛（第三版）（民商事裁判精要與規(guī)范指導(dǎo)叢書）》第93-102頁，法律出版社2017年8月出版，內(nèi)容簡介：根據(jù)醫(yī)療賠償糾紛領(lǐng)域新法律法規(guī)和理論界的觀點(diǎn)，對該部分進(jìn)行了修改和完善，在第二編典型案例與評析部分，除了修改完善原有經(jīng)典案例，還增加了近年來在醫(yī)療糾紛領(lǐng)域較熱門的糾紛案例，在附錄部分收錄了醫(yī)療糾紛方面的法律法規(guī)、部門規(guī)章、地方規(guī)定等。力求全面體現(xiàn)醫(yī)療賠償糾紛領(lǐng)域的新問題和新思路。
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