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（）ХХ字第ХХ號(hào) 

　　根據(jù)ХХ人民法院第ХХ號(hào)刑事判決書(shū)，茲證明ХХ國(guó)公民（或無(wú)國(guó)籍人）ХХХ（中譯名ХХХ）（男或女，ХХ年Х月Х日出生，）于ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月 Х日于ХХ年Х月Х日在中國(guó)居住期間，被ХХ人民法院以ХХ罪判處ХХХХ，ХХХХ（指主刑與附加刑）。 

　　　　中華人民共和國(guó)ХХ省ХХ市公證處 
　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日 

　　注：1、本證明適用于居住在中國(guó)的外國(guó)公民和無(wú)國(guó)籍人。 
　　　　2、當(dāng)事人姓名應(yīng)寫(xiě)本人外文姓名并附中文譯名。 
　　　　3、寫(xiě)明判決書(shū)處分的具體刑種。