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申請人______________________________（寫明姓名或名稱、住所地等基本情況）。

請求事項____________________（要求設(shè)立海事賠償責任限制基金的數(shù)額）。

　　請求理由：本申請人所屬（或承租、經(jīng)營、承保）的_____________（寫明船籍、船名等船舶基本情況），于_____年____月____日____時____分在__________（寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度）發(fā)生海損事故（或申請人是救助人的，寫成“本申請人于_____年_____月___日_____時____分在______＜寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度＞在救助______＜寫明船籍、船名等船舶基本情況>時發(fā)生海損事故”＞，已給下列利害關(guān)系人造成經(jīng)濟損失_____（寫明已知的利害關(guān)系人的名稱、地址和通訊方法）

　　根據(jù)《中華人民共和國海事訴訟特別程序法》第一百零一條的規(guī)定，特提出設(shè)立海事賠償責任限制基金申請。

此致

中華人民共和國____海事法院

附：______________（相關(guān)證據(jù)材料）。

申請人__________（簽章）

_____年______月_______日