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┃姓名┃ ┃性別┃ ┃民族┃ ┃文化程度 ┃ ┃
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┃出生日期 ┃ 年 月 日 ┃家庭住址 ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃自 年 月 日 ┃
┃罪 ┃ ┃刑 ┃ ┃刑 ┃ ┃刑期起止 ┃ ┃
┃名 ┃ ┃種 ┃ ┃期 ┃ ┃ ┃至 年 月 日 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃刑種及刑期 ┃ ┃
┃ 變動情況 ┃ ┃
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┃主 ┃ ┃
┃要 ┃ ┃
┃犯 ┃ ┃
┃罪 ┃ ┃
┃事 ┃ ┃
┃實 ┃ ┃
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┃本年度獎 ┃ ┃
┃ 懲情況 ┃ ┃
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┃ ┃認罪服法情況： ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃遵守監(jiān)規(guī)紀律表現(xiàn)： ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃個 ┃勞動表現(xiàn)： ┃
┃人 ┃ ┃
┃鑒 ┃ ┃
┃定 ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃接受思想、文化、技術(shù)教育情況： ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃今后努力方向： ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃分 ┃ ┃
┃監(jiān) ┃ ┃
┃區(qū) ┃ ┃
┃意 ┃ ┃
┃見 ┃ ┃
┃ ┃ (簽名) ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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┃監(jiān) ┃ ┃
┃區(qū) ┃ ┃
┃意 ┃ ┃
┃見 ┃ ┃
┃ ┃ (簽名) ┃
┃ ┃ 年 月 日┃
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┃教 ┃ ┃
┃育 ┃ ┃
┃改 ┃ ┃
┃造 ┃ ┃
┃科 ┃ ┃
┃意 ┃ ┃
┃見 ┃ (簽名) ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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┃監(jiān) ┃ ┃
┃獄 ┃ ┃
┃意 ┃ ┃
┃見 ┃ ┃
┃ ┃ (公章) ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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