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個人壽險投保書

http://cehavas.com　 2011-2-20 16:55:35　 來源：

個人壽險投保書

　　┌───┬─────┬──────┬────────┬───────┬──────┬───────┬────────┐

　　│　投　│姓名：　　│男　女　│未婚　 已婚 │　行業(yè)(工種)　│　　　　　　│　 職業(yè)編碼　 │　　│

　　│　�！々扩ぉぉぉぉぉ丞ぉぉぉぉぉぉ喋ぉぉぉぉぉぉぉぉ丞ぉぉぉぉぉぉぉ丞ぉぉぉぉぉぉ喋ぉぉぉぉぉぉぉ喋ぉぉぉぉぉぉぉぉ�

　　│　人　│出生日期：　年　月　日　│　身份證號碼　　│與被保險人關(guān)系│　　　　　　　　│

　　│　　　├────────────┴───────────────────────┼───────┼────────┤

　　│　　　│工作單位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│電話或?qū)ず簟　々Α　　　　　　　々?

　　│　　　├────────────────────────────────────┼───────┼────────┤

　　│　　　│通訊地址或收費地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵政編碼　　　│　　　　　　　　│

　　├───┼─────┬──────┬────────┬───────┬──────┼───────┼────────┤

　　│　被　│姓名：　　│男　女　│未婚　已婚　│　行業(yè)(工種)　│　　　　　　│職業(yè)編碼　　　│　　　　　　　　│

　　│　�！々扩ぉぉぉぉぉ丞ぉぉぉぉぉぉ喋ぉぉぉぉぉぉぉぉ丞ぉぉぉぉぉぉぉ丞ぉぉぉぉぉぉ丞ぉぉぉぉぉぉぉ丞ぉぉぉぉぉぉぉぉ�

　　│　險　│出生日期：　年　月　日　│身份證號碼(其他證件號碼請頂格填寫并注明證件名稱)　│

　　│　人　├────────────┴───────────────────────┬───────┬────────┤

　　│　　　│工作單位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　電話或?qū)ず簟々Α　　　　　　　々?

　　│　　　├────────────────────────────────────┼───────┼────────┤

　　│　　　│通訊地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵政編碼　　　│　　│

　　│　　　├────────────┬───────────────────────┼───────┼────────┤

　　│　　　│受益人姓名　　　　　　　│身份證號碼　　　│與被保險人關(guān)系│　　　　　　　　│

　　│　　　├─────┬──────┼────────┬───────┬──────┼───────┼────────┤

　　│　　　│姓名：　　│男　女　│未婚　已婚　│行業(yè)(工種)　　│　　　　　　│職業(yè)編碼　　　│　　│

　　│　　　├─────┴──────┼────────┴───────┴──────┴───────┴────────┤

　　│　　　│出生日期：　年　月　日　│身份證號碼(其他證件號碼請頂格填寫并注明證件名稱)　│

　　│　　　├────────────┴───────────────────────┬───────┬────────┤

　　│　　　│工作單位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│電話或?qū)ず簟　々Α　　　　　　　々?

　　│　　　├────────────┬───────────────────────┼───────┼────────┤

　　│　　　│受益人姓名　　　　　　　│身份證號碼　　　│與被保險人關(guān)系│　　　　　　　　│

　　├───┴────────────┴───────────────────────┴───────┴────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　投保事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├───┬───────┬───────┬─────────┬───────┬──────────┬────────┤

　　│　　　│　　險種名稱　│　　保障類別　│　 保額或份數(shù)　　 │費率或繳費標(biāo)準(zhǔn)│　被保險人職業(yè)加費　│　暫收保險費　　│

　　├───┼───────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┤

　　│基本險│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　�。ぃ骸　々�

　　├───┼───────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┤

　　│　附　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│�。ぃ骸　　　　々�

　　│　加　├───────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┤

　　│　險　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　￥：　　　　　│

　　│　　　├───────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┤

　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│�。ぃ骸　　　　々�

　　├───┴───────┴───────┴─────────┴───────┴──────────┴────────┤

　　│　暫收保險費合計：(大寫)　　萬　　仟　　佰　　拾　　元　　角　　分　　￥：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────────────────────────┤

　　│　繳費方式：　　年繳　　半年繳　　季繳　　月繳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────────────────────────┤

　　│　繳費期限：　　躉繳　　10年繳　　15年繳　　20年繳　　30年繳　　其他　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────────────────────────┤

　　│　領(lǐng)取方式；　　定期　　一次性　　月領(lǐng)　　領(lǐng)取年齡：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────────────────────────────────────────────┤

　　│　領(lǐng)取形式：　　自領(lǐng)　　銀行轉(zhuǎn)賬　　賬戶姓名：　　賬號：　　　　　│

　　├───┬──┬──────┬───────────────────────────────────────────┤

　　│　繳　│　首│集體繳費　│　　　　　　　 現(xiàn)金　支票(支票號：　　　　　　　　　　　　)委托銀行轉(zhuǎn)賬　　　　 │

　　│　費　│　期│個人繳費　│　　賬戶姓名：　　　　　　　　　　賬號：　│

　　│　形　├──┼──────┼───────────────────────────────────────────┤

　　│　式　│　續(xù)│集體繳費　│　　　　　　　 現(xiàn)金　支票(支票號：　　　　　　　　　　　　)委托銀行轉(zhuǎn)賬　　　　 │

　　│　　　│　期│個人繳費　│　　賬戶姓名：　　　　　　　　　　 賬號： │

　　├───┴──┴──────┴───────────────────────────────────────────┤

　　│被保險人是否投保過或正在申請其他人壽保險：　　是　　　 否　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　├─────────────┬─────┬───────┬───────┬──────┬──────────────┤

　　│　　承保公司　　　　　　　│ 險種名稱 │　份數(shù)或保額　│　　承保日期　│　保單現(xiàn)狀態(tài)│　　　　　 備注　　　　　　 │

　　├─────────────┼─────┼───────┼───────┼──────┼──────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│

　　├───┬─────────┴─────┴───────┴───────┴──────┴──────────────┤

　　│　其　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　他　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　聲　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　明　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　└───┴─────────────────────────────────────────────────────┘

　　

　　┌──────────────────────────────────────────────────────┐

　　│請?zhí)顚懟蚧卮鹣铝袉栴}，并在所先項后的“”中打“√”。選“是”者，請在“健康備注”中詳細(xì)說明�！　　　　　　々�

　　├──┬──────────────────────────────────────────┬────────┤

　　│　被│1．目前是否接受任何藥物治療或外科手術(shù)?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│1．是　　否 │

　　│　保│2．目前是否使用成癮藥物、麻醉劑或接受戒毒治療?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│2．是　　否 │

　　│　險├──────────────────────────────────────────┼────────┤

　　│　人│3．目前是否吸煙?若“是”，已吸煙_____年，每天_____支?若“否”，你(你們)是否曾經(jīng)吸　 │3．是　　否 │

　　│　健│煙?若“是”曾經(jīng)吸煙，何時因何種原因停止吸煙?___________　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　│

　　│　康│4．目前是否飲酒?若“是”，已飲酒____年，每日飲________(種類)，________(數(shù)量)�！　　々�4．是　　否 │

　　│　告│5．是否接到過醫(yī)生對你(你們)吸煙、飲酒的建議和警告?　　　　　　　　　　　　　　　　　│5．是　　否 │

　　│　知├──────────────────────────────────────────┼────────┤

　　│　書│6．被保險人或配偶是否曾經(jīng)接受艾滋病毒(hiv)的檢驗?(如有請?zhí)峁�檢查結(jié)果)　　　　　　　 │6．是　　否 │

　　│　　│7．被保險人或配偶在過去六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一星期有下列病癥：疲倦、體重下降、食欲不 │7．是　　否 │

　　│　　│振、盜汗、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常之皮膚潰爛?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　│

　　│　　│8．家屬是否曾患小兒麻痹、腎病、心臟病、高血壓、多種硬化癥、肝硬化癥、糖尿病、精神病 │8．是　　否 │

　　│　　│、結(jié)核病、白血病、癱瘓、肌肉萎縮癥、切除任何囊腫或增生物、患癌或曾被發(fā)現(xiàn)為乙型或非甲│　　　　　　　　│

　　│　　│非乙型肝炎帶菌者?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　│

　　│　　│9．直系家庭成員中是否有早于60歲以前去世者?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│9．是　　否 │

　　│　　├──────────────────────────────────────────┼────────┤

　　│　　│被保險人是否曾治療或被告知患有下列疾病：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　│　　│10．眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │10．是　　否│

　　│　　│11．暈眩、抽搐、癱瘓、多次暈倒、任何精神病、腦病或神經(jīng)系統(tǒng)之疾病?　　　　　　　　　 │11．是　　否│

　　│　　│12．吐血、久咳、肺結(jié)核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病?　　　　　　　　　　 │12．是　　否│

　　│　　│13．經(jīng)常消化不良、潰瘍、疝氣、結(jié)腸炎、嘔血、尿血、便血或任何有關(guān)肝、膽、胃、大小腸、│13．是　　否│

　　│　　│直腸或肛門之疾病?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　│

　　│　　│14．腎結(jié)石或任何生殖泌尿系統(tǒng)之疾病?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │14．是　　否│

　　│　　│15．糖尿病、甲狀腺腫大或其他內(nèi)分泌疾病?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │15．是　　否│

　　│　　│16．風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)或任何脊椎、椎間盤突出、骨節(jié)、肌肉、肌肉組織、結(jié)締組織皮膚等│16．是　　否│

　　│　　│疾病?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　│

　　│　　│17．癌、瘤、囊腫或任何增生物?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │17．是　　否│

　　│　　│18．性傳播疾病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│18．是　　否│

　　│　　├──────────────────────────────────────────┼────────┤

　　│　　│在過去五年內(nèi)你(你們)是否曾：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　│　　│19．被建議不宜獻血?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │19．是　　否│

　　│　　│20．做過x光、ct、心電圖、活體檢查、血液檢驗或其他?(如有請?zhí)峁┰\斷報告)　　　　　　　│20．是　　否│

　　│　　│21．患有以上未述及之疾病或接受任何外科手術(shù)、診療或住院接受診斷或治療?　　　　　　　 │21．是　　否│

　　│　　│22．有任何殘疾、異�；蚪】挡涣�?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │22．是　　否│

　　│　　├──────────────────────────────────────────┼────────┤

　　│　　│婦女適用：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　│　　│23．現(xiàn)在是否懷孕?若“是”，已懷孕____月?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│23．是　　否│

　　│　　│24．曾否有任何乳房或婦科病癥或分娩前后期綜合癥?　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │24．是　　否│

　　│　　│25．曾否被建議做重復(fù)的宮頸涂片、乳房檢查、乳房x光檢查或乳房活體檢查?　　　　　　　　│25．是　　否│

　　│　　│26．曾否因為月經(jīng)不調(diào)、性傳播疾病或其他女性生殖器官疾病而就診?　　　　　　　　　　　 │26．是　　否│

　　│　　│27．家庭成員中，曾否有人患過乳癌?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │27．是　　否│

　　│　　├──────────────────────────────────────────┼────────┤

　　│　　│28．被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │28．是　　否│

　　│　　├──────────────────────────────────────────┼────────┤

　　│　　│29．您配偶的壽險保額__________，投保公司為_________、__________、__________。　　　 │　　　　　　　　│

　　│　　│　　如果被保險人是兩人，則壽險保額總計為　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　│　　├──────────────────────────────────────────┼────────┤

　　│　　│30．身高_________厘米　體重公斤　最近一次體檢時間_______年_____月_____　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　│　　│　　體檢醫(yī)院_____________，體檢結(jié)論：___________________　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　│　　│　　如果被保險人是兩人，則另一人情況請在后面重復(fù)_______________________。　　　　　 │　　　　　　　　│

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　　│健康│　　上述問題如答“是”請注明編號并詳細(xì)說明，如有診治，請告知原因、日期、醫(yī)院名稱、詳細(xì)診斷結(jié)果、診治情│

　　│備注│況及目前狀況。對本投保書及告知內(nèi)容，本公司承擔(dān)保密義務(wù)�！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々�

　　├──┼───────────────────────────────────────────────────┤

　　│聲　│　　本人對保險條款已了解，對受益人的指定均認(rèn)可，且在投保書中的所有陳述和告知均完整、真實，如有隱瞞或日│

　　│明　│后發(fā)現(xiàn)與事實不符，即使保險單簽發(fā)，貴公司仍可依法解除本保險合同，不負(fù)給付責(zé)任�！　　　　　　　　　　　々�

　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　│　　投保人(簽章)：　　年　　月　　日　　　　 被保險人(簽章)：　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　 │

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　　│第一部分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│1．主險名稱：　　　　　　　　　　　　　 主險基礎(chǔ)保險金額：　　元(￥　　)　　　　　　　　　　　　　　│

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│主險保險單號碼：　　　　　　　　　　　　　主險責(zé)任起止時間：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│2．被保險人姓名：　　身份證號碼　　性別：　　出生日期：　年　月　日　 │

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│年齡：　　　民族　　　　未婚　　　　 已婚　　　　 職業(yè)：　　　職業(yè)編碼：　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (此內(nèi)容由本公司人員填寫)　　　 │

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│住所(如無特別注明，將以此為通訊地址)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│電話號碼(宅)：　　　　　　　　　(辦)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 郵編　　　　 │

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│*若投保人與被保險人非同一人時，請?zhí)顚懴聶�。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　�?│

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│3．投保人姓名：　　身份證號碼　　性別：　　出生日期：　年　月　日　　 │

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│年齡：　　　　 民族　　　　 未婚　　　　　已婚　　　 職業(yè)：　　　　職業(yè)編碼：　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (此內(nèi)容由本公司人員填寫)　 │

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│住所(如無特別注明，將以此為通訊地址)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│電話號碼(宅)：　　　　　　　　　(辦)：　　　　與被保險人關(guān)系：　　　　　　　　郵編　　　│

　　├───────┬───┬──────┬───────┬────┬─────────┬───┬────┤

　　│4．受益人姓名 │ 性別 │ 身份證號碼 │與被保險人關(guān)系│受益份額│　　住　　所　　　│ 郵編 │聯(lián)系電話│

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　　│　　　　　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　│　　　│　　　　│

　　├───────┴───┴──────┴───────┴────┴─────────┴───┴────┤

　　│*受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　　5．附加險名稱　　　　　　　　 │　　　 保險金額　　　　 │ 交費方式 │　　　保險費　　　　│

　　├────────────────────┼────────────┼─────┼──────────┤

　　│(1)附加意外傷害保險特約　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│

　　│(2)附加意外傷害醫(yī)療保險特約　　　　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│

　　│　�、僖馔鈧�害醫(yī)療保險金　　　　　　  │　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│

　　│　�、谝馔鈧�害醫(yī)療津貼　　　　　　　  │　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│

　　│(3)附加豁免保險費特約　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│

　　│(4)附加住院醫(yī)療全額給付保險特約　　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│

　　│(5)　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│

　　│(6)　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│

　　├────────────────────┴────────────┴─────┴──────────┤

　　│6．主險名稱：　　　　　 主險基礎(chǔ)保險金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 元(￥　　)　　　　 │

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│7．付款方式：現(xiàn)金　　　　支票　　　　　自動轉(zhuǎn)賬　　　　　自行交納　　　　　　　　　　　　　 │

　　├──────────────────────────────────────────────────┤

　　│8．特別約定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　└──────────────────────────────────────────────────┘

　　

　　┌────────────────────────────────────────────────────┐

　　│第一部分　告知下列事項(必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查)�！　　　　　　　　　　　　　　　々�

　　│　　　　　投保人必須在“關(guān)于被保險人”項下填寫告知事項。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　凡條款列有“免繳未到期保險費責(zé)任”的險種，還須同時填寫“關(guān)于投保人”項下的告知事項�！　　　　々�

　　├────────────────┬───────────────────────────────────┤

　　│　　　　　關(guān)于被保險人　　　　　│　　　　　　　　　關(guān)于投保人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│1．工作單位名稱：　　　　　　　 │1．工作單位名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│2．過去二年平均年收入　　元�！� │2．過去二年平均年收入　　元�！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　� │

　　│3．身高____厘米；體重____公斤。 │3．身高_____厘米；體重______公斤�！　　　　　　　　　　　　　　　　　々�

　　├────────────────┴─────────────────────────────┬─────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 關(guān)于被保險人 │關(guān)于投保人│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 是　否　 │　是　否　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 │　　　│

　　│4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 │　　　│

　　│5．是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 │　　　│

　　│6．有無機動車駕駛證?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 │　　　│

　　│7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 │　　　│

　　│8．是否有已參加或正在申請中的其他保險?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 │　　　│

　　│9．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復(fù)效時是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險費?　　　 　　 │　　　│

　　│10．是否服食任何成癮藥物或吸毒?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│11．(1)是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸______年，每天______支�！　　　　　　　　　　　　　　　� │　　　│

　　│　　(2)是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日____酒(種類)，_____(數(shù)量)�！　　　　� 　　 │　　　│

　　│12．最近健康狀況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│

　　│　　(1)最近一周是否有身體不適?是否服藥?是否存在需施行手術(shù)的疾病?　　　　　　　　　 　　 │　　　│

　　│　　(2)最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療?是否住院或手術(shù)?　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│13．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│14．過去10年內(nèi)是否患有下列疾病?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　│

　　│　　(1)冠心病　心肌梗塞　風(fēng)濕性心臟病　肺源性心臟病　先天性心臟病　心肌病　高血壓　　　 │　　　│

　　│　　(2)腦出血　腦梗塞　珠網(wǎng)膜下腔出血　腦動脈硬化　癲癇　精神病　酒精中毒　　　　　　　 │　　　│

　　│　　(3)哮喘　慢性支氣管炎　支氣管擴張癥　肺氣腫、肺結(jié)核　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│　　(4)萎縮性胃炎　潰瘍病　潰瘍性結(jié)腸炎　胰腺炎　肝炎　肝硬化　膽石癥　膽囊炎　　　　　 │　　　│

　　│　　(5)腎炎　腎功能不全　尿路結(jié)石　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│　　(6)白內(nèi)障　視網(wǎng)膜疾病　角膜疾病　青光眼　中耳炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│　　(7)癌　肉芽腫　白血病　腫瘤　息肉　先天性疾病　遺傳性疾病　地方病　　　　　　　　　 │　　　│

　　│　　(8)糖尿病　膠原性疾病　貧血病　紫癜病　甲狀腺病　風(fēng)濕病　藥物過敏　職業(yè)病　　　　　　　 │　　　　　│

　　│　　　 艾滋病　hiv對抗陽性　乙肝病者攜帶　椎間盤突出病　肛門疾病　闌尾炎　　　　　 　　 │　　　│

　　│　　(9)是否有上述(1)(8)以外的疾病或受傷?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 │　　　│

　　│15．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│

　　│　　x光　心電圖　b超　ct　核磁共振　活體組織檢查　尿液檢查　血液檢查　眼底檢查　　 　　 │　　　│

　　│16．是否有下列身體殘疾、功能障礙?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　│

　　│　　(1)視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│　　(2)四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│17．16歲以上女性：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│

　　│　　目前是否懷孕，如是，懷孕__________周�！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　� 　　 │　　　│

　　│　　過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾病? 　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　│　　是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　│

　　│18．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、　　　　　　　　│　　　　　│

　　│　　高血壓、動脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、hiv抗體陽性或　　　　　　 │　　　　　│

　　│　　是乙肝病毒攜帶者?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│

　　└──────────────────────────────────────────────┴─────┘

　　

　　┌──────────────────────────────────────────┐

　　│說明：(以上418項如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、│

　　│診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。)　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　└──────────────────────────────────────────┘

　　

　　┌───────────────────────────────────────────┐

　　│聲明與授權(quán)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險人聲明并同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項規(guī) │

　　│定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出│

　　│保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分�！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々�

　　│　　2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、保險公 │

　　│司、其他機構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給中國人壽保險公司。此授權(quán)書的影印本也同　│

　　│樣有效�！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々�

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　被保險人(簽名)　　　　 投保人(簽名)　　　投保申請日期　　　 年　　 月　　 日　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├───────────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│業(yè)務(wù)員　　　代碼　　　營業(yè)部　　　 經(jīng)理　　　　　　　　　　   

日期：2011-2-20 16:55:35 | 關(guān)閉 |  分享到：新浪微博分享 QQ空間 開心人人QQ/MSN