Law-lib.com 2022-4-7 8:41:31 人民法院報
遵從“入土為安”的社會習(xí)俗，在未查明死因的情況下將死者安葬，導(dǎo)致意外險索賠時保險公司以不排除猝死為由拒絕理賠，死者家屬作為保險受益人將保險公司告上法院。當社會習(xí)俗與商業(yè)制度沖突，法院如何判定？近日，北京市東城區(qū)人民法院經(jīng)審理，依法酌定保險公司按照30%的比例承擔保險責(zé)任，支付相應(yīng)理賠款。
2021年6月2日，在北京市某加油站內(nèi)，張某駕駛私家車在倒車過程中，撞到了加油站墻體及旁邊車輛，造成兩車、墻體及金屬護欄損壞。加油站工作人員查看情況時發(fā)現(xiàn)司機張某已在車內(nèi)死亡，遂立即報警。經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)初步診斷，張某的外傷疑似非致命傷，死因不明。6月3日，醫(yī)療機構(gòu)開具死亡證明，死亡原因記載為不排除猝死。公安機關(guān)交通管理部門委托司法鑒定中心對張某進行尸表檢驗及穿刺檢查。
張某的老家位于河南省某村，當?shù)赜惺耪咝柙谌諆?nèi)“入土為安”的習(xí)俗。為了盡快讓張某“入土為安”，在尸表檢驗鑒定期間，張某家屬集體來到交通支隊，要求領(lǐng)走尸體回鄉(xiāng)安葬。經(jīng)釋明后，家屬書寫了提前處理尸體申請書，載明家屬希望早日辦理死者喪事，對法醫(yī)出具的尸體檢驗鑒定結(jié)論不會提出異議，也不會提出重新檢驗鑒定申請，如果因為提前辦理喪事產(chǎn)生法律的糾紛及后果，家屬愿意承擔一切法律責(zé)任。家屬在申請書上簽字并按下手印。
6月3日，張某的遺體被拉回河南老家，6月4日上午按照當?shù)亓?xí)俗安葬。一周后，司法鑒定意見結(jié)論作出，結(jié)論為張某的撞擊傷口并非致命損傷，死亡原因無法確定，建議進一步進行尸體解剖鑒定。但由于張某已經(jīng)被安葬，無法進行。
此前，張某的妻子為其投保了意外險，意外身故責(zé)任限額為20萬元。免責(zé)條款中約定因猝死造成身故的不屬于理賠范圍。2021年7月，保險公司向張某家屬出具拒賠通知書，告知因本案中張某死亡無法判定為意外事故所致，不符合意外險身故理賠條件，無法予以賠付。張某家屬將保險公司訴至東城區(qū)法院，要求保險公司賠付20萬元。
法院審理后認為，本案爭議焦點為張某身故是否屬于保險合同約定的保險責(zé)任的范圍。根據(jù)保險合同約定，在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害導(dǎo)致身故、殘疾或支出醫(yī)療費用的，保險人給付保險金。故保險公司支付理賠款需同時符合案涉事故為意外事故以及該意外事故導(dǎo)致了張某的身故。
雙方關(guān)于張某駕駛車輛發(fā)生碰撞屬于意外事故并無異議，但該意外事故是否導(dǎo)致了張某死亡存在爭議。根據(jù)死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書顯示張某死亡原因為不排除猝死，司法鑒定意見書鑒定意見為死亡原因無法確定。在保險公司明確建議張某家屬對遺體進行法醫(yī)學(xué)尸體解剖檢驗的情況下，尸表司法鑒定期間家屬申請?zhí)崆疤幚硎w，導(dǎo)致無法進行尸體解剖司法鑒定，張某死亡原因客觀上處于無法查明的狀態(tài)。
法院考慮到張某家屬按照當?shù)剞r(nóng)村的社會習(xí)俗希望死者盡快“入土為安”的心理具有合情合理之處，且作為普通民眾不能準確理解尸表鑒定與尸體解剖鑒定之間的區(qū)別。但是保險系現(xiàn)代商業(yè)發(fā)展的制度設(shè)計，有其客觀、合理的商業(yè)邏輯與法律規(guī)定，申請理賠時均需要根據(jù)相關(guān)規(guī)定協(xié)助保險人核定保險事故的性質(zhì)、原因及損失程度等。因死者家屬未盡到協(xié)助義務(wù)導(dǎo)致被保險人死亡的性質(zhì)和原因無法查明，根據(jù)全案證據(jù)無法判斷張某死亡系因車輛碰撞意外事故或者猝死或者共同原因?qū)е�。根�?jù)保險法司法解釋相關(guān)規(guī)定，被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持�？紤]到被保險人家屬對于死亡原因無法確定具有過錯，法院酌定保險公司按照30%的比例承擔保險責(zé)任，判決保險公司向張某家屬支付6萬元理賠款。
■法官說法■
本案的審理法官郝笛介紹，近年來，人民法院審理的涉意外險案件中因猝死應(yīng)否理賠的糾紛日益增多。許多投保人存在認識誤區(qū)，認為猝死意味著突然死亡，當然屬于意外事故，既然購買了意外險就應(yīng)當賠付。其實不然，意外險保險合同中對意外事故的定義為“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件”，而猝死是指“外表看似健康的人由于潛在的疾病或者功能障礙所引起的突然的意外的死亡”。猝死的發(fā)生與被保險人自身的身體情況相關(guān)。本案中，保險公司就是以死亡證明書記載被保險人死亡原因為不排除猝死，猝死不屬于意外事故，從而拒賠。當然也有些意外險產(chǎn)品創(chuàng)新符合現(xiàn)代社會需求，將猝死納入保險責(zé)任范圍。
作為廣大保險產(chǎn)品消費者，投保意外險時，特別是互聯(lián)網(wǎng)投保缺乏線下代理人指導(dǎo)時，切記要閱讀合同條款，看清保險責(zé)任是否包含猝死，以免陷入購買的意外險當然包含猝死責(zé)任的認識誤區(qū)。同時也建議保險公司在意外險產(chǎn)品中明確說明保險責(zé)任范圍是否包含猝死責(zé)任，或通過納入免責(zé)條款中予以明確，并依法對投保人盡到明確的提示與告知義務(wù)。
保險事故發(fā)生后，被保險人或者受益人在第一時間向保險公司報案后，也負有義務(wù)協(xié)助保險公司核定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度。本案中，張某的死亡原因是各方爭議的焦點。而導(dǎo)致死亡原因無法查明的重要原因為家屬在尸表鑒定期間申請?zhí)崆疤幚硎w，導(dǎo)致無法進行進一步的解剖鑒定。當然，對于“入土為安”的風(fēng)俗法院表示充分的理解。但如果與法律上的協(xié)助義務(wù)發(fā)生沖突時，作為被保險人或者受益人應(yīng)當對行為的后果作出充分的評估。如果由于被保險人或者受益人過錯原因?qū)е率鹿试驘o法查清，則可能承擔相應(yīng)比例的法律責(zé)任。
本案法院予以酌定賠償比例也有其特殊性。考慮到死者是在車內(nèi)發(fā)生碰撞后死亡，死因不排除猝死，也不排除意外事故或者該意外事故是近因、甚至多因共同導(dǎo)致的死亡結(jié)果，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十五條之規(guī)定，結(jié)合整案證據(jù)，依法酌定保險公司按照30%的比例承擔保險責(zé)任，體現(xiàn)了法律的規(guī)范與司法的溫度。
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