Law-lib.com 2023-11-17 13:50:25 人民法院報
果農在打松塔過程中墜落樹下受傷，保險公司卻以保險單特別約定不承保在2米以上高處作業(yè)導致的損失為由拒賠。近日，上海金融法院對這起保險合同糾紛案作出終審判決，認定該特別約定屬于免除保險人責任的條款，因保險公司未盡到明確說明義務而無效，判決保險公司賠付保險金40萬余元。
某農業(yè)公司在某保險公司處投保了雇主責任險，保險期間自2021年8月26日至2021年9月25日。老李是農業(yè)公司投保的雇員之一。
保險單的特別約定第三條注明，“本保單不承保由于2米以上高處作業(yè)導致的損失”。此外，保險單還約定，每人死亡傷殘賠償限額100萬元，每人醫(yī)療費用賠償限額20萬元。在保險條款附表中明確，“傷殘等級一級對應100%……傷殘等級七級對應40%……”
2021年8月31日，老李在林場打松塔時墜落樹下，被醫(yī)院診斷為腰椎骨折。當地人力資源和社會保障局認定老李構成工傷，司法鑒定中心也出具了老李構成七級傷殘的鑒定意見。2022年9月2日，農業(yè)公司出具聲明，同意將本案的保險金請求權全部轉讓給老李。為此，老李起訴至法院，要求保險公司支付其保險金40萬余元。
庭審中，保險公司辯稱，保險單特別約定第三條載明，不承保由于2米以上高處作業(yè)導致的損失。老李的人身損害是在打松塔過程中墜落引起的，松塔生長在松樹頂端，老李在松樹頂端進行采摘作業(yè)，顯然構成2米以上高處作業(yè)，由此引起的損失屬于保險免賠約定，保險公司不予賠付。
老李確認其在打松塔過程中墜落，實際作業(yè)超過2米，但根據當地作業(yè)實際，保險公司應當知道打松塔經常是在高處作業(yè)，保險單亦載明被保險人是果農，保險公司在明知的情況下依然承保，事故發(fā)生后不應逃避保險責任。由于未提供相應證據，老李的訴訟請求未獲一審法院支持。
二審中，老李提出，涉案特別約定第三條屬于免責條款，保險公司未在保險合同成立時向農業(yè)公司盡到提示說明義務，故該條款不產生效力。經老李申請，農業(yè)公司業(yè)務經理張某出庭作證，表明農業(yè)公司投保時沒有收到投保單，公司是在相關員工出險后，才被保險公司告知2米以上高處作業(yè)免賠。
保險公司辯稱，2米以上高處作業(yè)免賠，是保險人與投保人達成一致的特別約定，該約定是對保險責任范圍的約定，而非免責條款。投保人對上述條款的內容和后果有清晰的認識，也從來沒有提出過異議。經保險公司申請，經辦涉案保險的業(yè)務員潘某出庭作證，確認其于2021年9月初向農業(yè)公司發(fā)送了電子投保單，并在投保過程中說明了2米以上高處作業(yè)免賠。
上海金融法院審理后認為，本案中，特別約定的第三條是保險公司單方制作、打印的條款。結合老李、保險公司提交的多份投保單、保險單，可見該條款為保險公司重復使用而預先擬定的條款。保險公司雖提交了相關證據，但不足以證明農業(yè)公司在涉案雇主責任保險合同關系成立時就知曉并認可該條款。故該條款雖放置于保單特別約定處，但在本質上仍系格式條款。該條款約定的2米以上高處作業(yè)免賠，減輕了保險條款約定的保險責任，減少了保險人承擔保險責任的情形，在性質上屬于“免除保險人責任的條款”。
保險公司雖然提交了涉案投保單，但該投保單事實上形成于2021年9月之后，即農業(yè)公司與保險公司雇主責任保險合同關系成立之后，而保險公司就免責條款的明確說明義務應在保險合同訂立時履行，保險公司的現有證據不足以證明其在保險合同關系成立時就特別約定第三條作出明確說明，故該條款不產生效力。
據此，上海金融法院作出上述二審判決。
■法官說法■
為提高保險交易效率、減少履行提示及說明義務成本，有些保險人會利用其單方設計保險產品、制定保險合同條款的優(yōu)勢地位，將部分限縮或減輕保險責任的條款放在特別約定處，導致特別約定容易成為保險人隱藏免責條款的重災區(qū)。因此，法院應對該類條款的性質及效力進行實質性審查，從而實現保險人與投保人之間權利義務的公平分配。
特別約定條款應當為保險合同基本條款之外、當事人特別約定的其他條款，或者保險合同當事人對于基本條款的修正、變更。投保人與保險人之間是否存在磋商的合意，是甄別特別約定中免責條款性質的首要標準。若雙方存在合意，則可以認定上述條款為非格式條款，該特別約定對當事人有約束力。
若雙方未形成合意，則還要以是否為重復使用而預先擬定作為進一步的判斷標準。如果并非為重復使用而預先擬定，則該特別約定未成立，對當事人沒有約束力。而若符合為重復使用而預先擬定的標準，則上述條款為格式條款，其效力認定應以保險人是否依照保險法第十七條第二款規(guī)定盡到在保險合同訂立時的“提示+明確說明”義務進行判斷。如保險人已盡到上述先合同義務，則該條款對當事人有約束力。反之，如保險人在保險合同訂立階段未盡到提示或者明確說明義務中的任一或全部義務，則該條款不產生效力。
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