Law-lib.com 2024-1-4 8:49:29 人民法院報(bào)
現(xiàn)實(shí)生活中，一些中小企業(yè)購買保險(xiǎn)時(shí)會(huì)通過中介公司向保險(xiǎn)公司投保，這些中介公司往往與保險(xiǎn)公司建立合作，由中介公司作為投保人與保險(xiǎn)公司訂立合同。這也導(dǎo)致實(shí)際投保人與名義投保人不一致，這種情況下，實(shí)際投保人申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)應(yīng)該賠付嗎？近日，北京市東城區(qū)人民法院審結(jié)了一起保險(xiǎn)糾紛案，認(rèn)定某物資公司為實(shí)際投保人，同時(shí)由于保險(xiǎn)公司未盡到提示說明和審核義務(wù)，判決保險(xiǎn)公司賠付。
2020年初，某中介公司與某保險(xiǎn)公司簽訂了合作協(xié)議，由該中介公司作為投保人幫助中小企業(yè)向保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任險(xiǎn)。投保模式為，中介公司匯總收集中小企業(yè)相關(guān)人員資料后交給保險(xiǎn)公司審核承保，保險(xiǎn)公司給中介公司出具電子保單，中介公司再拆分成保險(xiǎn)承保明細(xì)發(fā)給這些中小企業(yè)，并收取服務(wù)費(fèi)用。
2020年11月，某物資公司通過某中介公司在某保險(xiǎn)公司投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司出具的保單載明，投保人及被保險(xiǎn)人為某中介公司，物資公司員工王某在保單的雇員清單之列，工種為車床工，職業(yè)類別為四類。
2020年11月20日，處在保險(xiǎn)期內(nèi)的王某在車間操作切割機(jī)器時(shí)，不慎碰到左手，導(dǎo)致左手受傷，手指被切斷。物資公司將王某送醫(yī)治療并支付了治療費(fèi)用。
物資公司遂找中介公司及保險(xiǎn)公司，申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠。2021年6月9日，保險(xiǎn)公司出具拒賠通知書，認(rèn)為王某投保的職業(yè)類別為四類，但出險(xiǎn)時(shí)從事的車床切割工作為五類職業(yè)，根據(jù)保單第八條“出險(xiǎn)時(shí)，若被保險(xiǎn)人雇員實(shí)際職業(yè)類別高于保單人員清單列明職業(yè)類別的，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”，不承擔(dān)賠償。物資公司與保險(xiǎn)公司多次溝通未果，起訴至東城區(qū)法院，要求保險(xiǎn)公司賠償保險(xiǎn)金。案件受理后，法院依法追加中介公司作為第三人出庭應(yīng)訴。
庭審中，原告物資公司稱，是業(yè)務(wù)員上門推銷保險(xiǎn)的，工人就在現(xiàn)場(chǎng)干活，業(yè)務(wù)員讓怎么投保原告就怎么投，不懂四類五類工種區(qū)別，員工王某從事的是車床工，投保的也是車床工，不存在故意隱瞞。關(guān)于免責(zé)條款的事情沒有人說過，原告堅(jiān)持認(rèn)為保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)理賠。
被告保險(xiǎn)公司認(rèn)為，保單是中介公司與其簽訂，投保人系中介公司，原告并非投保人，不具備投保人資格，無權(quán)提起訴訟。同時(shí)，保險(xiǎn)公司與中介公司之間簽訂有框架協(xié)議和確認(rèn)函，明確了工種類別及低于實(shí)際類別投保免賠的內(nèi)容，以低保費(fèi)投保高風(fēng)險(xiǎn)的工種應(yīng)適用保險(xiǎn)的免責(zé)條款，不應(yīng)賠付。
第三人中介公司表示，與保險(xiǎn)公司之間有合作協(xié)議，其作為投保人為一些中小企業(yè)投保，實(shí)際的被保險(xiǎn)人是這些企業(yè)和中介公司。原告的員工王某投保、出險(xiǎn)、理賠申請(qǐng)等都是事實(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)進(jìn)行賠付。
法院審理后認(rèn)為，關(guān)于某物資公司是否具有投保人資格，從當(dāng)事人陳述的投保模式來看，中介公司雖然是保險(xiǎn)單上列明的投保人，但該投保人角色更多是名義上的，實(shí)際上的投保人及被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)是某物資公司這些客觀上有保險(xiǎn)需求、具有保險(xiǎn)利益、實(shí)際支付保費(fèi)的雇主。如果僅根據(jù)保單上載明的投保人認(rèn)定某物資公司無權(quán)提起訴訟，對(duì)實(shí)際支付保費(fèi)的某物資公司有失公平。
根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款的規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，保險(xiǎn)公司提交的電子保險(xiǎn)單中對(duì)特別約定內(nèi)容包括保單第八條，并未予以加黑、加粗等方式進(jìn)行提醒。保險(xiǎn)公司雖然提交了經(jīng)中介公司蓋章確認(rèn)的確認(rèn)函，明確所有涉及操作切割機(jī)器的操作工人需按照五類人員進(jìn)行投保，但僅從確認(rèn)函無法認(rèn)定雙方協(xié)商一致，王某應(yīng)當(dāng)按照五類人員標(biāo)準(zhǔn)投保。此外，在中介公司投保時(shí)明確王某為車床工、投保類別為四類的情況下，保險(xiǎn)公司在核保時(shí)并未進(jìn)一步核實(shí)，也未對(duì)車床工按四類人員投保提出異議。從在案證據(jù)及當(dāng)事人陳述的投保情況來看，都不足以證明保險(xiǎn)公司盡到了充分審慎的提示說明義務(wù)和審核義務(wù)。
最終，法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司免賠的依據(jù)不足，判決被告保險(xiǎn)公司向原告物資公司支付保險(xiǎn)賠償金18737元。保險(xiǎn)公司不服一審判決，提起上訴。二審駁回上訴，維持原判。
■法官說法■
本案承辦法官介紹，保險(xiǎn)公司作為專業(yè)從事保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有天然的專業(yè)性，而普通大眾往往缺乏專業(yè)的保險(xiǎn)知識(shí)，對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)知有限，考慮到雙方的差異，在法律上應(yīng)做好利益平衡，保險(xiǎn)法也從總體上對(duì)保險(xiǎn)公司的義務(wù)有更多的規(guī)定。因而，在名義投保人與實(shí)際投保人不一致時(shí)，不能僅依據(jù)保單進(jìn)行認(rèn)定，要透過現(xiàn)象看本質(zhì)，具體情況應(yīng)具體分析，通過投保模式、投保過程等綜合認(rèn)定。
對(duì)于保險(xiǎn)公司等專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，在承保時(shí)應(yīng)盡到對(duì)相關(guān)材料的嚴(yán)格審核義務(wù)。如果投保人按保險(xiǎn)合同約定提交了相關(guān)證明材料，此時(shí)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)投保人提交的材料進(jìn)行審核，決定是否承保，切不可為促成交易達(dá)成而不認(rèn)真審核材料甚至不進(jìn)行實(shí)質(zhì)審核。
對(duì)于免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司作為條款的制定人自然應(yīng)對(duì)投保人進(jìn)行提示說明，否則該條款不產(chǎn)生效力。如何提示說明？保險(xiǎn)公司既可以通過在保險(xiǎn)憑證上以加粗、加黑、設(shè)置下劃線等足以引起投保人注意的方式進(jìn)行書面提示，也可以在訂立條款時(shí)通過保險(xiǎn)專員進(jìn)行視頻、現(xiàn)場(chǎng)等方式口頭提示和說明。但無論采取何種方式，保險(xiǎn)公司都應(yīng)舉證證明自己已經(jīng)履行提示說明義務(wù)，否則視為未作提示或說明。
此外，投保人在投保時(shí)要秉持誠信原則，告知保險(xiǎn)人自身情況并提供材料，如實(shí)進(jìn)行投保。一旦隱瞞重要信息而投保成功，可能導(dǎo)致出險(xiǎn)時(shí)無法賠付，將自身置于不利地位。投保人在投保時(shí)應(yīng)多了解保險(xiǎn)知識(shí)，選擇合適的保險(xiǎn)投保，最大限度維護(hù)自身合法權(quán)益。
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