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  • 投保申請書(安裝工程)

    2005-8-14

    安裝工程一切險投保申請書 
      本申請書由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向承保人投保安裝工 
    程一切險的依據(jù)。本申請書為該工程保險單的組成部分。 
    ━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━ 
    順序號│   工程關(guān)系方   │   姓名和地址   │ 是否被保險人? 
    ───┼───────────┼───────────┼──────── 
       │所有人        │           │ 
    1  ├───────────┼───────────┼──────── 
       │承包人        │           │ 
       ├───────────┼───────────┼──────── 
       │被安裝機(jī)器設(shè)備主要制造│           │ 
       │人或出口商      │           │ 
       ├───────────┼───────────┼──────── 
       │其他關(guān)系方      │           │ 
    ───┼───────────┴───────────┴──────── 
    2  │工程名稱及地點(diǎn) 
    ───┼──────────────────────────────── 
       │              工程期限 
    3  ├──────────────┬───────────────── 
       │ 首批機(jī)器設(shè)備運(yùn)到工地日期 │     年  月  日 
       ├──────────────┼───────────────── 
       │     安裝期限     │自  年  月  日至 年 月 日 
       ├──────────────┼───────────────── 
       │    試車、考核期限    │自  年  月  日至 年 月 日 
       ├──────────────┼───────────────── 
       │  預(yù)計工程驗(yàn)收交接日期  │ 
    ───┼──────────────┴───────────────── 
       │          物質(zhì)損失投保項目和投保金額 
       ├────────────────────┬─────┬───── 
    4  │        投保項目        │ 投保金額 │ 免賠額 
       ├────────────────────┼─────┼───── 
       │ 。ǎ保┌惭b項目(必要時附清單列明) │     │ 
       │  (2)土木建筑工程項目       │     │ 
       │ 。ǎ常﹫龅厍謇碣M(fèi)          │     │ 
       │ 。ǎ矗┧腥嘶虺邪嗽诠さ厣系钠渌敥Α    々 
       │產(chǎn)(列明名稱)             │     │ 
       ├────────────────────┴─────┴───── 
       │            物質(zhì)損失總投保金額 
    ───┼──────────────────────────────── 
       │            特種危險賠償限額 
       ├────────────────────┬─────┬───── 
    5  │危險種類                │ 賠償限額 │ 免賠額 
       ├────────────────────┼─────┼───── 
       │地震、海嘯               │     │ 
       ├────────────────────┼─────┼───── 
       │洪水、暴雨、風(fēng)暴            │     │ 
    ───┼────────────────────┴─────┴───── 
       │           被安裝機(jī)器設(shè)備的情況 
    6  ├──────────────────────────┬───── 
       │  如系單項設(shè)備,逐一列明稱、型號、技術(shù)指標(biāo)、制造廠│ 
       │商及價值;如系成套設(shè)備,列明主要設(shè)備的名稱、技術(shù)指標(biāo)│ 
       │、制造廠商及價值;如有舊品,逐一列明名稱及價值   │ 
       ├──────────────────────────┼───── 
       │  安裝前設(shè)備儲存地點(diǎn)、條件及保管方法        │ 
    ───┼──────────────────────────┴───── 
       │           工地及附近的自然條件情況 
       ├──────────────────────────┬───── 
       │地形特點(diǎn)                      │ 
       ├──────────────────────────┼───── 
    7  │地質(zhì)及底土條件                   │ 
       ├──────────────────────────┼───── 
       │地下水位                      │ 
       ├──────────────────────────┼───── 
       │最后的河、湖、海的名稱、距離和以往最低、一般和最高水│ 
       │位                         │ 
       ├──────────────────────────┼───── 
       │以往最大降雨量記錄                 │ 
       ├──────────────────────────┼───── 
       │以往遭受自然災(zāi)害(如地震、洪水)記錄        │ 
    ───┼──────────────────────────┴───── 
       │是否投保第三者責(zé)任?如是,請列明下列各項: 
       │  (1)每次事故的賠償限額及免賠額 
    8  │                   賠償限額     免賠額 
       │ 。痢∪松韨 
       │  每人 
       │ 。隆∝敭a(chǎn)損失 
       │ 。ǎ玻┍kU單總賠償限額 
    ───┼──────────────────────────────── 
    9  │是否投保保證期保險?如是,請列明保證期期限: 
    ───┼──────────────────────────────── 
    10 │被保險人中的任何一方是否已向其他保險公司投保與本工程有關(guān)的保險? 
       │如果,請列明保險公司名稱,保險種類、保險金額和主要保險條件: 
    ━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 
      請隨向本申請書提供下列文件: 
      (1)工程合同  投保人簽章 
     。ǎ玻┏邪痤~明細(xì)表 
     。ǎ常┕こ淘O(shè)計書 
     。ǎ矗┕こ踢M(jìn)程表 
     。ǎ担┕さ氐刭|(zhì)報告-- 
     。ǎ叮┕さ芈詧D 
                         日期:___年___月___日 
                 安裝工程一切險保險單 
      保險單號:_____ 
      交通銀行上海分行(以下簡稱承保人)根據(jù)投保人第______號申請書, 
    在投保人繳付約定的保險費(fèi)后,同意按本保險單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及 
    明細(xì)表所列項目及條件承保安裝工程一切險,特立本保險單為憑。 
      上述投保申請書為本保險單的組成部分。 
                   明  細(xì)  表 
    ━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 
        投保人姓名和地址    │ 被保險人姓名、地址及其在本工程中的身份 
    ───────────────┼──────────────────── 
                   │ 
    ───────────────┤ 
       建筑工程名稱和地點(diǎn)   │ 
    ───────────────┤ 
                   │ 
    ───────────────┴──────────────────── 
                 物質(zhì)損失 
    ────────────────────────┬──────┬──── 
               保險項目         │ 保險金額 │ 免賠額 
    ────────────────────────┼──────┼──── 
    1.安裝項目                  │      │ 
     。ǎ保                  々Α     々 
     。ǎ玻                  々Α     々 
     。ǎ常                  々Α     々 
     。ǎ矗                  々Α    

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