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┃順序│工程關(guān)系方 │姓名和地址 │是否被保險人? ┃
┃號 │ │ │ ┃
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┃ │所有人 │ │ ┃
┃ ├─────────┼─────────┼──────────────┨
┃ │承包人 │ │ ┃
┃ 1 ├─────────┼─────────┼──────────────┨
┃ │轉(zhuǎn)承包人 │ │ ┃
┃ ├─────────┼─────────┼──────────────┨
┃ │其他關(guān)系方 │ │ ┃
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┃ 2 │工程名稱及地點(diǎn) │ │ ┃
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┃ │ 工程期限 ┃
┃ ├───────────────────┬──────────────┨
┃ 3 │首批被保險項(xiàng)目運(yùn)至工地日期 │ 年 月 日 ┃
┃ ├───────────────────┼──────────────┨
┃ │建筑期限 │自 年 月 日 ┃
┃ │ │至 年 月 日 ┃
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┃ │ 物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額 ┃
┃ ├────────────────────────┬─────┬───┨
┃ │ 投保項(xiàng)目 │投保金額 │免賠額┃
┃ ├────────────────────────┼─────┼───┨
┃ │(1) 建筑工程(包括永久和臨時工程及材料) │ │ ┃
┃ 4 │(2) 所有人提供的物料及項(xiàng)目 │ │ ┃
┃ │(3) 包裝工程項(xiàng)目 │ │ ┃
┃ │(4) 建筑用機(jī)器、裝置及設(shè)備(另附清單) │ │ ┃
┃ │(5) 場地清理費(fèi) │ │ ┃
┃ │(6) 工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物 │ │ ┃
┃ │(7) 所有人或承包人在工地上的其他財產(chǎn)(列明名 │ │ ┃
┃ │ 稱) │ │ ┃
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┃ │物質(zhì)損失總投保金額 ┃
┃ ├──────────────────────────────────┨
┃ │ 特種危險賠償限額 ┃
┃ ├──────────────────────┬─────┬─────┨
┃ 5 │ 危 險 種 類 │賠償限額 │免賠額 ┃
┃ ├──────────────────────┼─────┼─────┨
┃ │地震、海嘯 │ │ ┃
┃ ├──────────────────────┼─────┼─────┨
┃ │洪水、暴雨、風(fēng)暴 │ │ ┃
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┃ │ 工程詳細(xì)情況 ┃
┃ ├────────────────────┬─────────────┨
┃ │體積:長、高、深度、層數(shù)、地下室層數(shù) │ ┃
┃ ├────────────────────┼─────────────┨
┃ │地基施工方法、挖掘深度 │ ┃
┃ 6 ├────────────────────┼─────────────┨
┃ │主體工程施工方法 │ ┃
┃ ├────────────────────┼─────────────┨
┃ │建筑材料 │ ┃
┃ ├────────────────────┼─────────────┨
┃ │拆除項(xiàng)目 │ ┃
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┃ │ 工地及附近自然條件情況 ┃
┃ ├────────────────────┬─────────────┨
┃ │地形特點(diǎn) │ ┃
┃ ├────────────────────┼─────────────┨
┃ │地質(zhì)及底土條件 │ ┃
┃ ├────────────────────┼─────────────┨
┃ 7 │地下水水位 │ ┃
┃ ├────────────────────┼─────────────┨
┃ │最近的河、湖、海的名稱、距離和以往最低、│ ┃
┃ │一般和最高水位 │ ┃
┃ ├────────────────────┼─────────────┨
┃ │以往最大降雨量記錄 │ ┃
┃ ├────────────────────┼─────────────┨
┃ │以往遭受自然災(zāi)害(如地震、洪水)記錄 │ ┃
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┃ │是否投保第三者責(zé)任?如是,請列明下列各項(xiàng): ┃
┃ │(1) 每次事故的賠償限額有免賠額 ┃
┃ │ ┃
┃ 8 │ 賠償限額 免賠額 ┃
┃ │a 人身傷害 ┃
┃ │ 每人 ┃
┃ │b 財產(chǎn)損失 ┃
┃ │(2)總賠償限額 ┃
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┃ 9 │是否投保證期保險,如是,請列明保證期期限: ┃
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┃10│被保險人中的任何一方是否已向其他保險公司投保與本工程有關(guān)的保險?如是┃
┃ │,請列明保險公司名稱、保險種類、保險金額和主要保險條件: ┃
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┃投保人姓名和地址 │被保險人姓名、地址及其在本工程中的身份┃
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┃建筑工程名稱和地點(diǎn) │ ┃
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┃ │ ┃
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┃ 物質(zhì)損失 ┃
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┃ 保險項(xiàng)目 │保險金額 │ 免賠額┃
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┃1.建筑工程(包括永久和臨時工程及物料) │ │ ┃
┃2.所有人提供的物料及項(xiàng)目 │ │ ┃
┃3.安裝工程項(xiàng)目 │ │ ┃
┃4.建筑用機(jī)器、裝置及設(shè)備(另附清單) │ │ ┃
┃5.場地清理費(fèi)目 │ │ ┃
┃6.場地清理費(fèi) │ │ ┃
┃7.工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物 │ │ ┃
┃8.所有人或承包人在工地的其他財產(chǎn) │ │ ┃
┃(列明名稱) │ │ ┃
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┃物質(zhì)損失總保險金額 │ ┃
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┃ 特種危險賠償限額 ┃
┠──────────────────────┬──────┬────┨
┃ 危險種類 │賠償限額 │免賠額 ┃
┠──────────────────────┼──────┼────┨
┃地震、海嘯 │ │ ┃
┠──────────────────────┼──────┼────┨
┃洪水、暴雨、風(fēng)暴 │ │ ┃
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┃ 第三者責(zé)任 ┃
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┃ 保險項(xiàng)目 │賠償限額* │免賠額 ┃
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┃1.人身傷亡 │ │ ┃
┃ 每人 │ │ ┃
┃ 總額 │ │ ┃
┃2.財產(chǎn)損失 │ │ ┃
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┃總賠償限額 │ │ ┃
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┃ 保險期限 ┃
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┃建筑期限: │加保的保證期限 ┃
┃自 年 月 日起 │自 年 月 日起┃
┃至 年 月 日止 │至 年 月 日止┃
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┃保險費(fèi)總額 ┃
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┃附加條款及批文 ┃
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