新疆維吾爾自治區(qū)和田地區(qū)行署辦公室

關(guān)于印發(fā)和田地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病治療暫行管理辦法的通知

和行辦發(fā)〔2010〕16號(hào)


各縣市人民政府，行署各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)，駐和各單位，各群眾團(tuán)體，各事業(yè)、企業(yè)單位：
　　《和田地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病治療暫行管理辦法》已經(jīng)行署2010年第一次常務(wù)會(huì)議研究通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　
　　
　　 　　二〇一〇年五月五日
　　
　　
和田地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病治療暫行管理辦法

　　第一條　為進(jìn)一步健全城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高基本醫(yī)療保障水平，最大限度地減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，依據(jù)《和田地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法》（和行發(fā)〔2000〕8號(hào)）精神，結(jié)合實(shí)際，制定本暫行管理辦法。
　　第二條　門(mén)診特殊慢性病病種范圍及統(tǒng)籌年度內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)：
　�。ㄒ唬┓卧葱孕呐K病 1500元；
　�。ǘ�）慢性支氣管炎 1500元；
　�。ㄈ�）高血壓病II期以上（含II期） 2000元；
　　（四）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 2500元；
　　（五）腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥 2000元；
　�。�六）糖尿病 2500元；
　　（七）慢性腎炎 1200元、腎病綜合癥 3000元、慢性腎功能衰竭 8000元；
　　（八）精神病 2500元；
　�。ň牛└斡不� 3000元；
　�。ㄊ�）慢性活動(dòng)性肝炎 2500元；
　�。ㄊ�一）重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2000元；
　　（十二）癲癇 1200元；
　�。ㄊ�三）糖尿病并發(fā)癥 1500元。
　　第三條　地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療門(mén)診特殊慢性病的管理和鑒定工作，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦門(mén)診特殊慢性病待遇支付工作。
　　第四條　由取得衛(wèi)生行政部門(mén)評(píng)定的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并具有診斷特殊慢性病病種相應(yīng)診療設(shè)施及技術(shù)力量的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病診斷，出據(jù)慢性病診斷證明的醫(yī)務(wù)人員必須具有副主任醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)以上（含副主任醫(yī)師）資格。
　　由取得衛(wèi)生行政部門(mén)評(píng)定的一級(jí)以上（含一級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)并具有治療門(mén)診慢性病種相應(yīng)診療設(shè)施及技術(shù)力量的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病的門(mén)診治療。
　　第五條　門(mén)診治療特殊慢性病種屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付的費(fèi)用，不分醫(yī)院等級(jí)，不分甲乙類(lèi)藥品，在限額內(nèi)的由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，參保人員個(gè)人支付30%，超過(guò)限額標(biāo)準(zhǔn)部分統(tǒng)籌基金不予支付。
　　參保特殊慢性病人在門(mén)診就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者建立特殊慢性病治療檔案，按規(guī)定的門(mén)診特殊慢性病病種范圍進(jìn)行治療檢查，不符合該病種檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。每次開(kāi)具的處方，應(yīng)以一張?zhí)幏街委熞环N疾病為主，一次處方量以30日量為限。
　　經(jīng)審批，確認(rèn)為門(mén)診特殊慢性病患者，持醫(yī)療保險(xiǎn)卡、《門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療簿》，可在指定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購(gòu)藥，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。異地退休人員的特殊慢性病門(mén)診費(fèi)，可將發(fā)票及門(mén)診處方寄至原單位，由單位負(fù)責(zé)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，異地退休人員沒(méi)有單位的由所屬社區(qū)負(fù)責(zé)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，尚未建立社區(qū)的暫由勞動(dòng)保障站所辦理。
　　第六條　地區(qū)慢性病鑒定工作由地區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)。鑒定委員會(huì)確認(rèn)通過(guò)的人員由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)鑒定結(jié)果按有關(guān)規(guī)定辦理門(mén)診慢性病醫(yī)療簿后，持社保卡到各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理門(mén)診慢性病登記注冊(cè)手續(xù)，按規(guī)定享受門(mén)診特殊慢性病報(bào)銷(xiāo)待遇。
　　對(duì)持門(mén)診特殊慢性病簿的參保人員，每三年進(jìn)行一次相關(guān)病種情況的檢查復(fù)核。各參保單位（街辦社區(qū)）負(fù)責(zé)收集本單位職工門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療簿統(tǒng)一進(jìn)行復(fù)核。地區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)按照分期分批分病種的方式，組織持簿人員到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查復(fù)核確認(rèn)（對(duì)各縣市持門(mén)診特殊慢性病簿的參保人員，委托縣市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)組織持簿人員到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查復(fù)核確認(rèn)）。
　　第七條　參保患者申辦門(mén)診特殊慢性病的醫(yī)療薄，原則上由患者所在單位統(tǒng)一申辦；沒(méi)有工作單位的，由其所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站統(tǒng)一申辦。申辦時(shí)，須提供診斷門(mén)診慢性病病種的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的患者診斷證明書(shū)（一年以上的相關(guān)病史資料）和患者所在單位或所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)出具的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病證明材料，多種以上慢性病患者只能同時(shí)申報(bào)3個(gè)病種，并報(bào)地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)科審查。
　　異地退休安置人員可持《門(mén)診特殊慢性病審批表》，到所在居住地定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，將《審批表》及上述相關(guān)資料一并寄至原單位（異地退休人員沒(méi)有單位的由所屬社區(qū)負(fù)責(zé)辦理，尚未建立社區(qū)的暫由勞動(dòng)保障站所辦理），由原單位（街辦社區(qū)）統(tǒng)一報(bào)送至原工作地的勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)提交地區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)慢性病專(zhuān)家鑒定小組進(jìn)行評(píng)審。
　　審批時(shí)間定為一年四次，每季度第一個(gè)月的25日前申報(bào)。
　　第八條　同級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)有關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行特殊慢性病門(mén)診治療情況進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督檢查。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行特殊慢性病門(mén)診治療管理制度，不得將非慢性病患者納入慢性病管理，對(duì)違反慢性病相關(guān)診療規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付相關(guān)費(fèi)用，并視情節(jié)輕重由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)予以處罰或取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，違反規(guī)定的醫(yī)師在地區(qū)范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)，并取消其對(duì)參保人員的處方權(quán)；對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在待遇支付過(guò)程中違反規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，給予相應(yīng)的行政處分，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
　　勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)做相應(yīng)的慢性病檢查及治療期間，如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)情況，一經(jīng)查實(shí)，將在全地區(qū)通報(bào)批評(píng)，并在年終考核中取消評(píng)優(yōu)選先資格，由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)扣除相應(yīng)10%預(yù)留保證金。
　　第九條　本暫行管理辦法由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
　　第十條　本暫行管理辦法自發(fā)布之日起實(shí)施。