青海省果洛藏族自治州人民政府辦公室

轉(zhuǎn)發(fā)州衛(wèi)生局州財(cái)政局州民政局州農(nóng)牧和林業(yè)局關(guān)于果洛藏族自治州新型合作醫(yī)療管理辦法的通知

果政辦〔2010〕40號(hào)


各縣人民政府、州政府各部門并省駐州各單位：
　　為進(jìn)一步加強(qiáng)我州新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作，逐步建立科學(xué)、規(guī)范、合理的籌集、運(yùn)行、管理、監(jiān)督機(jī)制，確保我州新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的健康穩(wěn)步發(fā)展，提高廣大牧民群眾健康保障水平，促進(jìn)牧區(qū)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。根據(jù)青海省人民政府《關(guān)于印發(fā)青海省農(nóng)村牧區(qū)新型合作醫(yī)療管理辦法(試行)的通知》、青海省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于鞏固和發(fā)展我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施意見的通知》和青海省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償辦法的通知》精神，州衛(wèi)生局、州財(cái)政局、州民政局、州農(nóng)牧和林業(yè)局結(jié)合我州實(shí)際制定了《果洛藏族自治州新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》。該辦法已經(jīng)州人民政府研究同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)并執(zhí)行。
附：果洛藏族自治州新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法

二○一○年四月十九日

果洛藏族自治州新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法
果洛州衛(wèi)生局 果洛州財(cái)政局
果洛州民政局 果洛州農(nóng)牧和林業(yè)局
（二○一○年四月十九日）

　　為加強(qiáng)我州新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作，逐步建立科學(xué)、規(guī)范、合理的籌集、運(yùn)行、管理、監(jiān)督機(jī)制，確保我州新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的健康、穩(wěn)步發(fā)展，提高廣大牧民群眾健康保障水平，促進(jìn)牧區(qū)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。根據(jù)青海省人民政府《關(guān)于印發(fā)青海省農(nóng)村牧區(qū)新型合作醫(yī)療管理辦法(試行)的通知》(青政〔2004〕25號(hào)) 、青海省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于鞏固和發(fā)展我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施意見的通知》（青政辦〔2010〕30號(hào)）和青海省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償辦法的通知》(青衛(wèi)農(nóng)〔2010〕5號(hào))，結(jié)合我州實(shí)際，特制定本辦法。

第一章 總 則
　　

　　第一條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)、支持，牧民自愿參加，個(gè)人、集體和政府及社會(huì)多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主兼顧受益面及醫(yī)療救助相結(jié)合的牧民互助共濟(jì)的醫(yī)療制度。
　　第二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅(jiān)持自愿參加、多方籌資、以收定支、保障適度、因地制宜、持續(xù)發(fā)展、科學(xué)管理、民主監(jiān)督的原則。
　　第三條 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要不斷完善，典型示范，穩(wěn)步發(fā)展，逐步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會(huì)化程度和農(nóng)牧民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。
　　第四條 各級(jí)人民政府要把建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度納入當(dāng)?shù)貒?guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。

第二章 組織管理

　　第五條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理，設(shè)立獨(dú)立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療專項(xiàng)基金。
　　第六條 州人民政府成立由衛(wèi)生、發(fā)展改革、財(cái)政、農(nóng)牧、民政、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督、扶貧、計(jì)生等部門組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府成立由政府有關(guān)部門和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的牧民代表組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。牧委會(huì)成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)本牧委會(huì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳、組織、監(jiān)督工作。
　　第七條 州、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府分別設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱合管辦），負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)工作。積極爭(zhēng)取機(jī)構(gòu)編制部門的支持，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)，在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府增設(shè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦人員崗位。各級(jí)合管辦人員經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)要列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算足額撥付，不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取，州合管辦工作經(jīng)費(fèi)每年按參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均1.5元落實(shí)，縣、鄉(xiāng)合管辦工作經(jīng)費(fèi)每年按參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均2元落實(shí)。
　　第八條 州合管辦的主要職責(zé)：
　�。ㄒ唬﹨f(xié)調(diào)有關(guān)部門籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，負(fù)責(zé)基金使用的監(jiān)督。
　�。ǘ�）負(fù)責(zé)審核新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案、實(shí)施細(xì)則和各項(xiàng)規(guī)章制度。
　�。ㄈ�）負(fù)責(zé)審核、申報(bào)州級(jí)、省級(jí)、中央財(cái)政補(bǔ)助資金。
　�。ㄋ模�對(duì)本州新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。
　�。ㄎ澹┙y(tǒng)計(jì)、分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息，總結(jié)、匯報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。
縣合管辦的主要職責(zé)：
　�。ㄒ唬┙M織實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案、實(shí)施細(xì)則和各項(xiàng)規(guī)章制度。
　�。ǘ�）組織征收牧民個(gè)人參合金，申報(bào)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金并督促落實(shí)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。
　�。ㄈ�）管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，審核、報(bào)付參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療牧民的醫(yī)藥費(fèi)用。
　�。ㄋ模┴�(fù)責(zé)日常宣傳、教育工作。
　�。ㄎ澹┙y(tǒng)計(jì)、分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息，總結(jié)、匯報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。
　　（六）指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、評(píng)估鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦的主要職責(zé)：
　�。ㄒ唬┬麄鳌�動(dòng)員牧民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，負(fù)責(zé)注冊(cè)、登記、發(fā)放新型農(nóng)村合作醫(yī)療證。
　�。ǘ�）負(fù)責(zé)牧民個(gè)人繳費(fèi)的歸集并及時(shí)上交縣合管辦。
　�。ㄈ�）按照授權(quán)，負(fù)責(zé)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療牧民醫(yī)藥費(fèi)用的審核、報(bào)付。
　　（四）收集、分析、整理和上報(bào)相關(guān)信息。
村級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作小組職責(zé)：
　　在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一安排下，負(fù)責(zé)本村新型農(nóng)村合作醫(yī)療的具體工作；協(xié)助鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）做好宣傳、發(fā)動(dòng)、組織本村牧民群眾參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；統(tǒng)籌本村或協(xié)助鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）統(tǒng)籌新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金。
　　第九條 衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、管理、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)。財(cái)政部門負(fù)責(zé)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金和工作經(jīng)費(fèi)納入預(yù)算，及時(shí)足額撥付，并制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理制度，監(jiān)督基金使用。民政部門負(fù)責(zé)特困牧民的農(nóng)村醫(yī)療救助工作。審計(jì)部門負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的審計(jì)工作，定期審計(jì)監(jiān)督。發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將牧區(qū)基層衛(wèi)生和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，支持發(fā)展。扶貧部門負(fù)責(zé)把貧困地區(qū)衛(wèi)生脫貧項(xiàng)目列入扶貧規(guī)劃統(tǒng)籌安排。農(nóng)牧部門負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策宣傳。食品藥品監(jiān)督部門負(fù)責(zé)牧區(qū)藥品市場(chǎng)的監(jiān)督、管理。宣傳、教育、計(jì)生、人事等部門結(jié)合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養(yǎng)等方面積極支持配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。

第三章 基金籌集


　　第十條 凡在本州境內(nèi)居住的所有牧業(yè)人口均可參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。牧民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療以家庭為單位，家庭成員(含縣外打工人員)全部參加，按規(guī)定履行繳費(fèi)義務(wù)。
五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、六十年代精簡(jiǎn)退職人員個(gè)人繳費(fèi)由農(nóng)村醫(yī)療救助基金資助。獨(dú)生子女、雙女戶家庭子女個(gè)人繳納的參合金由縣級(jí)財(cái)政承擔(dān)。
鼓勵(lì)全州宗教教職人員積極參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參加方式以所在寺院為單位集體參加。非本州戶籍宗教教職人員由縣、鄉(xiāng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極與宗教事務(wù)管理部門和戶籍管理部門協(xié)調(diào)，盡可能將長(zhǎng)住宗教教職人員的戶籍劃歸，由所在地戶籍管理部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，戶籍遷入后的宗教教職人員在所在地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，屬于民政部門特困醫(yī)療救助范圍內(nèi)的宗教教職人員，協(xié)調(diào)民政部門資助參合，并享受農(nóng)村醫(yī)療救助。
　　第十一條　2010年以后，我州參合牧民每人每年繳納30元參合金，州、縣財(cái)政補(bǔ)助資金人均各補(bǔ)助4元,省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金人均補(bǔ)助56.3元,中央財(cái)政補(bǔ)助資金人均補(bǔ)助60元,參合牧民年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到154.3元，以后根據(jù)新農(nóng)合有關(guān)政策和我州經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，籌資標(biāo)準(zhǔn)再作調(diào)整。
　　第十二條 牧民個(gè)人繳費(fèi)，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府在每年8月份開始或其它適當(dāng)時(shí)間一次性代收下一年新農(nóng)合個(gè)人參合金。也可實(shí)行滾動(dòng)式籌集，即在牧民自愿前提下，補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)時(shí)可以提前預(yù)繳下一年度參合金。村集體經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚，有持續(xù)穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入和資金來(lái)源的可以代繳牧民參合金。各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金和牧民個(gè)人繳費(fèi)在籌集參合金時(shí)一次性到位。鼓勵(lì)有條件的縣提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，讓參合牧民得到更多實(shí)惠。
　　鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦要與牧民簽定合約，明確雙方權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法。
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療牧民家庭成員減少的，其個(gè)人當(dāng)年繳費(fèi)不退補(bǔ)，家庭賬戶結(jié)余基金由其家庭成員繼續(xù)使用。新增加的家庭成員，參加下一年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參合地給予報(bào)銷；但新出生人口，可以及時(shí)參合并納入當(dāng)年參合人口，住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用按規(guī)定予以補(bǔ)償，地方財(cái)政補(bǔ)助資金在下一年結(jié)算時(shí)撥付。
　　第十三條 州級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金按照參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療牧民個(gè)人繳費(fèi)和縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金到位情況及時(shí)撥付。即縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金在下一年3月底前撥付到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶，州級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金在縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金到位后于4月10日前撥付到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。
企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助及其它資金及時(shí)轉(zhuǎn)入縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。
　　第十四條 建立民政、財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)部門之間的信息互通機(jī)制，共同解決有關(guān)問題。
　�。ㄒ唬┲�、縣民政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政部門制定農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療救助具體辦法，資助牧區(qū)醫(yī)療救助對(duì)象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。對(duì)救助對(duì)象患大病經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過高，影響家庭基本生活的，再給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助，報(bào)付比例按2000元以下（含2000元）補(bǔ)助50%，2000元—4000元（含4000元）補(bǔ)助60%，4000元以上的補(bǔ)助70%，補(bǔ)助額最高封頂線為6000元。救助金額的核算，以合管辦按新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄和診療項(xiàng)目目錄核定后的應(yīng)報(bào)金額減去新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助數(shù)額后的余額為醫(yī)療救助基數(shù)。
　�。ǘ�）根據(jù)青海省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等三部門《關(guān)于調(diào)整農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定意見的通知》（青政辦〔2007〕51號(hào)），對(duì)農(nóng)村醫(yī)療救助費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行“一站式”服務(wù)。即牧區(qū)救助對(duì)象在本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的住院費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或合管辦按規(guī)定直接補(bǔ)助。在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，按新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療的規(guī)定程序，實(shí)行村、鄉(xiāng)、縣三級(jí)審核，縣合管辦核準(zhǔn)后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦按規(guī)定給予補(bǔ)助�？h民政部門要及時(shí)核報(bào)縣、鄉(xiāng)合管辦預(yù)付的農(nóng)村醫(yī)療救助費(fèi)，可按月或季度結(jié)算，也可先由民政部門預(yù)撥部分周轉(zhuǎn)金，然后每3-6個(gè)月結(jié)算、核銷一次�？h合管辦要建立牧區(qū)醫(yī)療救助資金專賬，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦設(shè)立明細(xì)賬目，做到�？顚Ｓ茫�使農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象及時(shí)充分享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度的好處。

第四章 基金管理
　　

　　第十五條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行專戶儲(chǔ)存，專賬管理，其利息納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。任何單位和個(gè)人不得借支、截留、擠占、挪用。
由省衛(wèi)生廳選擇的農(nóng)行作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金代理銀行，統(tǒng)一承擔(dān)全州新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金結(jié)算、劃轉(zhuǎn)業(yè)務(wù)。
縣合管辦在代理銀行設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行統(tǒng)一管理。
　　第十六條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金原則上分為住院統(tǒng)籌基金、門診基金、二次補(bǔ)助基金、風(fēng)險(xiǎn)金四部分，其基金分配隨籌資標(biāo)準(zhǔn)和上級(jí)有關(guān)文件規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。各部分應(yīng)分項(xiàng)列賬，按項(xiàng)列支，結(jié)余基金結(jié)轉(zhuǎn)下年按原項(xiàng)目繼續(xù)使用。2010年后按154.3元籌資標(biāo)準(zhǔn)，其基金分配及用途是：
　　(一)大病統(tǒng)籌基金。人均105元。主要用于牧民住院費(fèi)用補(bǔ)償。
　　(二)家庭賬戶基金。人均42元。其中家庭賬戶人均30元，用于門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，也可用于健康檢查費(fèi)用或支付住院費(fèi)用個(gè)人自付部分。門診統(tǒng)籌人均12元，用于慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用或普通門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，當(dāng)年結(jié)余的門診統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)入下年度住院統(tǒng)籌基金。
　　(三)二次補(bǔ)助基金。人均4.3元。主要用于經(jīng)過常規(guī)補(bǔ)償后，自負(fù)費(fèi)用仍然超過3000元以上的住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助。
　　(四)風(fēng)險(xiǎn)基金。人均3元。主要用于彌補(bǔ)大病統(tǒng)籌基金的超支，也可經(jīng)過一定的審批程序后，用于特定的大范圍自然災(zāi)害導(dǎo)致的醫(yī)藥費(fèi)用。風(fēng)險(xiǎn)基金達(dá)到總基金的10%后不再提取，人均3元的基金納入住院統(tǒng)籌基金。
　　第十七條 縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦應(yīng)建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的各項(xiàng)制度。統(tǒng)一使用全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療專用收費(fèi)票據(jù)。

第五章 醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償


　　第十八條 住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行三線控制，即起付線、報(bào)付線和封頂線。
　　(一)起付線：在省、州、縣、鄉(xiāng)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償起付線標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元和50元。本年度內(nèi)因同一疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，按照其中最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線標(biāo)準(zhǔn)，只扣除一次起付費(fèi)用；低保對(duì)象、五保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等救助對(duì)象住院費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)，個(gè)人不承擔(dān)起付費(fèi)用，起付費(fèi)用從民政部門農(nóng)村醫(yī)療救助基金中支付。
　　(二)報(bào)付線：住院醫(yī)藥費(fèi)實(shí)行分級(jí)按比例補(bǔ)償辦法。住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)分別為：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例為75％；我州轄區(qū)內(nèi)的縣級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例為70%；省內(nèi)其他州、地、市的縣級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例為65%；我州州級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例為70%；省內(nèi)其他州、地、市的州級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例為55%；省級(jí)或省外醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例為45%。
　　(三)封頂線：封頂線以一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)實(shí)際獲得的補(bǔ)償金額計(jì)算。住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償封頂線3萬(wàn)元，救助對(duì)象住院費(fèi)用封頂線3.5萬(wàn)元。特大病種（惡性腫瘤手術(shù)、放療、化療，尿毒癥器官移植，兒童先天性心臟病手術(shù)）補(bǔ)償封頂線5萬(wàn)元。
　　第十九條 住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償特殊政策。
　�。ㄒ唬┓e極鼓勵(lì)和提倡孕產(chǎn)婦住院分娩，提高孕產(chǎn)婦住院分娩率。正常住院分娩費(fèi)用由重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目專項(xiàng)資金給予每例500元補(bǔ)助，其余費(fèi)用由產(chǎn)婦個(gè)人承擔(dān)，不再?gòu)暮献麽t(yī)療基金中支出。專項(xiàng)資金由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付，縣合管辦按住院分娩人數(shù)回補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為了確保費(fèi)用結(jié)算和報(bào)銷，各縣衛(wèi)生行政部門將其資金預(yù)撥給縣合管辦代管，定期進(jìn)行結(jié)算。
正常住院分娩實(shí)行限價(jià)，超出限價(jià)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。即：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩每例限價(jià)500元，在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩每例限價(jià)800元，省、州兩級(jí)正常住院分娩每例限價(jià)按照青海省衛(wèi)生廳《關(guān)于在全省省州兩級(jí)醫(yī)院試行單病種質(zhì)量和費(fèi)用控制管理工作的通知》（青衛(wèi)醫(yī)〔2008〕11號(hào)）要求執(zhí)行。
高危產(chǎn)婦住院分娩由專項(xiàng)資金補(bǔ)助500元后，剩余費(fèi)用按照普通疾病住院費(fèi)用補(bǔ)償規(guī)定執(zhí)行。
　�。ǘ�）救助對(duì)象（低保對(duì)象、五保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、六十年代精簡(jiǎn)退職人員等）以及非救助對(duì)象的重度殘疾人（殘疾等級(jí)為一級(jí)、二級(jí)的視力殘疾、聽力殘疾、言語(yǔ)殘疾、肢體殘疾、智力殘疾和精神殘疾人），住院費(fèi)用補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
救助對(duì)象以及非救助對(duì)象的重度殘疾人使用的國(guó)家基本藥物、中藏醫(yī)藥費(fèi)用部分，補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
　　（三）住院醫(yī)藥費(fèi)用中，國(guó)家基本藥物的補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。中藏醫(yī)藥診療項(xiàng)目及藥品的補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
所使用的藥品既是國(guó)家基本藥物又是中藏藥的，補(bǔ)償比例合計(jì)提高5個(gè)百分點(diǎn)。
　　（四）牧民工在外地就醫(yī)的，回本縣后按照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。
　　（五）實(shí)行保底補(bǔ)償制度，對(duì)因病情特殊，住院費(fèi)用核算補(bǔ)償所得金額低于住院醫(yī)藥費(fèi)用20%的，按20%給予補(bǔ)償。住院費(fèi)用保底補(bǔ)償額不得超過封頂線。住院費(fèi)用保底補(bǔ)償額與核算應(yīng)得補(bǔ)償額之間的差額由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
　�。�六）救助對(duì)象在經(jīng)過新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償后，按照農(nóng)村醫(yī)療救助的規(guī)定，進(jìn)行救助補(bǔ)償。兩項(xiàng)補(bǔ)償實(shí)際補(bǔ)償額不得超過住院醫(yī)藥總費(fèi)用。
　　（七）特殊病種（惡性腫瘤手術(shù)、放療、化療，尿毒癥器官移植，兒童先天性心臟手術(shù)）住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
屬特殊病種的，不再重復(fù)享受救助對(duì)象及非救助對(duì)象的重度殘疾人、國(guó)家基本藥物、中藏醫(yī)藥提高補(bǔ)償比例的待遇。
　�。ò耍﹨⒑夏撩褡≡嘿M(fèi)用經(jīng)過常規(guī)補(bǔ)償后，進(jìn)入補(bǔ)償基數(shù)的自付費(fèi)用仍然在3000元以上的，對(duì)3000元以上的費(fèi)用予以大額住院費(fèi)用二次補(bǔ)償。
二次補(bǔ)償實(shí)行分段按比例累加，7000元以下部分補(bǔ)償30%,7001-10000元部分補(bǔ)償20%，10001元以上部分補(bǔ)償10%。每人每年累計(jì)補(bǔ)助限額為3000元。
救助對(duì)象住院費(fèi)用經(jīng)過常規(guī)補(bǔ)償后，其余費(fèi)用按照醫(yī)療救助規(guī)定進(jìn)行救助補(bǔ)償，不再進(jìn)行二次補(bǔ)償。
　　第二十條 慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。
　　(一)對(duì)患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性胃炎、癲癇、重性精神疾病、慢性氣管炎、慢性肺源性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓病、糖尿病、慢性宮頸炎、耐藥性結(jié)核病、消化性潰瘍、慢性風(fēng)濕性心臟病、盆腔炎、慢性腎炎、慢性胰腺炎、中風(fēng)后遺癥、慢性膽囊炎、痛風(fēng)等21種慢性病納入慢性病門診費(fèi)用補(bǔ)償范圍。慢性病必須具備醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　(二)嚴(yán)格審核確定大病慢性病門診補(bǔ)償對(duì)象�；加幸陨下�性病的參合牧民，由本人向鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦申請(qǐng)，并出具縣級(jí)或縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查報(bào)告單和疾病證明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦在本鄉(xiāng)公示一周，無(wú)異議后上報(bào)縣合管辦，縣合管辦可根據(jù)實(shí)際情況建立補(bǔ)償對(duì)象檔案，并在牧民家庭參合注冊(cè)卡上注明，發(fā)放《慢性病門診就診卡》，同時(shí)核報(bào)。
　　 (三)慢性病門診費(fèi)用實(shí)行分段按比例補(bǔ)償，不設(shè)起付線，隨時(shí)結(jié)算。補(bǔ)償比例為：1000元以內(nèi)為50%，1000元以上補(bǔ)償30%，每人每年最高補(bǔ)償600元。凡用藥不符合《青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（試行）》范圍內(nèi)以及與治療所患的慢性病無(wú)關(guān)用藥的，一律不予補(bǔ)償。
　�。ㄋ模┞�性病門診費(fèi)用補(bǔ)償首先從家庭賬戶基金余額中支付，剩余費(fèi)用從門診統(tǒng)籌基金中支付。
　　第二十一條 各類意外傷害，如山體滑坡、火災(zāi)、雪災(zāi)、水災(zāi)等不可抗拒的自然災(zāi)害，以及房屋倒塌、交通事故等當(dāng)中受傷人員的醫(yī)藥費(fèi)用可以納入補(bǔ)償范圍，如另有補(bǔ)償規(guī)定的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有責(zé)任方的意外傷害醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由責(zé)任方承擔(dān)，不納入補(bǔ)償范圍。
　　第二十二條 牧民參加新農(nóng)合后居住地發(fā)生變化的，醫(yī)藥費(fèi)用在參合地補(bǔ)償。
在治療期間補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生調(diào)整的，門診費(fèi)用的補(bǔ)償按照發(fā)生費(fèi)用時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，住院費(fèi)用的補(bǔ)償按照出院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
救助對(duì)象等享受特殊補(bǔ)償?shù)膮⒑夏撩瘢�按照發(fā)生費(fèi)用時(shí)的身份屬性執(zhí)行相應(yīng)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
　　第二十三條 醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)，在醫(yī)藥總費(fèi)用中剔除自費(fèi)費(fèi)用后的醫(yī)藥費(fèi)用為補(bǔ)償基數(shù)。補(bǔ)償基數(shù)乘以相應(yīng)的補(bǔ)償比例即為補(bǔ)償額。有起付線的，在補(bǔ)償基數(shù)中首先減去起付費(fèi)用，再乘以補(bǔ)償比例計(jì)算補(bǔ)償額。
　　第二十四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的門診醫(yī)療費(fèi)用由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦審核和報(bào)銷支付。將人均30元的家庭賬戶基金撥付給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)牧民采取形式多樣的直接墊付，超額部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從牧民手中收取。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院憑參合證或新農(nóng)合臺(tái)賬墊付，并認(rèn)真登記，連同門診報(bào)銷單和發(fā)票，每月到縣、鄉(xiāng)合管辦審核結(jié)算。對(duì)就診病人較少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)療隊(duì)到該地區(qū)開展巡回醫(yī)療、婦女病篩查、健康體檢，費(fèi)用從家庭賬戶余額內(nèi)支付。
　　住院醫(yī)療費(fèi)用由鄉(xiāng)合管辦初步審核，再由縣合管辦復(fù)審、報(bào)銷、支付補(bǔ)償費(fèi)用。各縣根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)現(xiàn)狀給縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付3—5萬(wàn)元的大病統(tǒng)籌基金，給中心衛(wèi)生院和開展住院治療的一般鄉(xiāng)衛(wèi)生院預(yù)付2—5萬(wàn)元的大病統(tǒng)籌基金。參合牧民在本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要簡(jiǎn)化住院手續(xù)，只收取牧民自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)用的押金，在參合牧民出院時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審并墊付應(yīng)補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑參合證或自制新農(nóng)合墊付直報(bào)審核表，連同住院報(bào)銷單和住院發(fā)票、出院證、費(fèi)用清單或復(fù)式處方，每月到縣、鄉(xiāng)合管辦審核結(jié)算，并認(rèn)真登記新農(nóng)合臺(tái)帳。對(duì)五保戶、低保戶住院治療免收住院押金，出院后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑參合證、低保證、五保供養(yǎng)證實(shí)行初審后墊付，憑住院相關(guān)手續(xù)和有關(guān)證件到縣合管辦審核報(bào)銷，同時(shí)到民政部門執(zhí)行“一站式”服務(wù)。
　　在我州州級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人比較多的縣，經(jīng)州級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)和該縣協(xié)商后根據(jù)協(xié)議書實(shí)行墊付直報(bào)，各縣和州級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)果洛州衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)實(shí)施新農(nóng)合各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用墊付直報(bào)工作暫行辦法的通知》（果衛(wèi)基婦〔2009〕5號(hào)）要求，各負(fù)其責(zé)，相互聯(lián)系，穩(wěn)步推進(jìn)。
醫(yī)藥費(fèi)用墊付直報(bào)工作在各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，包括省級(jí)（限住院）、州級(jí)（限住院）、縣級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室（根據(jù)服務(wù)能力，酌情考慮，逐步實(shí)施）。
　　第二十六條 診療項(xiàng)目中《青海省省級(jí)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目指導(dǎo)價(jià)格》所有項(xiàng)目分正常報(bào)銷、部分報(bào)銷和不予報(bào)銷3大類。部分報(bào)銷比例統(tǒng)一為30%，一次性材料單價(jià)300元以下正常報(bào)銷，300元以上部分報(bào)銷；床位費(fèi)30元以下正常報(bào)銷，30元以上部分報(bào)銷。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
　

　　第二十七條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度�？h合管辦按照就近方便、優(yōu)質(zhì)低廉的原則在我州轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中擇優(yōu)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)�？h合管辦應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、考核制度，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，選優(yōu)汰劣。
　　第二十八條 我州轄區(qū)內(nèi)取消各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診限制和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，方便牧民群眾就近就醫(yī)，但住院病人需向省級(jí)（或省外）醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)具備以下條件：
　　（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無(wú)效，確需到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的。
　　（二）經(jīng)縣合管辦審核同意的。
　　第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)的提供者，要不斷提高衛(wèi)生服務(wù)能力和水平，積極參與和支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
　　（一）嚴(yán)格執(zhí)行《基本用藥目錄》、《住院?jiǎn)尾》N費(fèi)用限額》。
　�。ǘ�）嚴(yán)格執(zhí)行減免醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定，省、州級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診免收掛號(hào)費(fèi)，住院減免10%的CT、核磁共振、彩超、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)；縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診免收掛號(hào)費(fèi)，住院減免10%的B超、心電圖、透視拍片費(fèi)、床位費(fèi)，并向社會(huì)做出公示承諾。
　�。ㄈ�）我州轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行先期墊付制，簡(jiǎn)化報(bào)賬手續(xù)，方便牧民群眾報(bào)賬。
　�。ㄋ模┒�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合規(guī)定，提高服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)藥費(fèi)用。實(shí)行醫(yī)藥費(fèi)用限額控制，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用控制在3年平均費(fèi)用以下，門診次均醫(yī)藥費(fèi)用縣級(jí)控制在50元以下，鄉(xiāng)級(jí)控制在30元以下，村級(jí)控制在15元以下。
　�。ㄎ澹┳再M(fèi)藥品費(fèi)用在單次門診或住院醫(yī)藥費(fèi)用總額中，鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)控制在5%以內(nèi)，州、縣兩級(jí)控制在10%以內(nèi)。超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第七章 監(jiān)督管理


　　第三十條 縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府設(shè)立由監(jiān)察、財(cái)政、審計(jì)、農(nóng)牧、民政等有關(guān)部門和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的牧民代表共同組成監(jiān)督委員會(huì)。定期檢查、監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作及基金的使用與管理,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并向政府和基金監(jiān)督組織報(bào)告。充分發(fā)揮基層人大、政協(xié)、參合牧民的監(jiān)督作用，防止挪用、侵占新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)定期向同級(jí)人民政府報(bào)告工作。
　　第三十一條 縣合管辦要提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支使用透明度。要建立健全內(nèi)部管理制度，采用張榜公示、廣播電視公示等措施，定期或不定期向社會(huì)公布基金收支和結(jié)余情況，接受社會(huì)監(jiān)督。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦和村（牧委會(huì)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組要每月公布牧民醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷情況。接受牧民監(jiān)督，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的公開、公平、公正。
　　第三十二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行定期審計(jì)制度。審計(jì)部門對(duì)縣、鄉(xiāng)合管辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支和管理情況進(jìn)行一年兩次審計(jì)。
　　第三十三條 下列行為屬于違紀(jì)或違法行為：
　　1、截留、擠占、挪用、貪污新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；
　　2、擅自增提、減免新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；
　　3、不按時(shí)、不按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的有關(guān)款項(xiàng)；
　　4、未按時(shí)將基金收入存入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶；
　　5、其他違反國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的行為。
　　第三十四條 有第三十三條所列行為的，應(yīng)區(qū)別情況限期糾正，并作賬務(wù)處理。
　　1、及時(shí)追回新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；
　　2、及時(shí)退還多提、補(bǔ)足減免的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；
　　3、及時(shí)繳存新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶；
　　4、國(guó)家法律、法規(guī)及財(cái)政部規(guī)定的其它處理辦法。
　　第三十五條 對(duì)有第三十三條所列違紀(jì)或違法行為的單位以及主管人員的直接責(zé)任者的處罰，按照《中華人民共和國(guó)公務(wù)員法》等有關(guān)法律、法規(guī)執(zhí)行。觸犯法律的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
　　對(duì)單位和主管人員以及直接責(zé)任者處以的罰款應(yīng)及時(shí)上繳國(guó)庫(kù)。

第八章 獎(jiǎng)懲
　　

　　第三十六條 各級(jí)人民政府對(duì)牧區(qū)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度工作中做出突出成績(jī)的單位和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。
　　第三十七條 對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作不負(fù)責(zé)任，管理混亂，弄虛作假，造成重大損失或貪污、挪用、擠占新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的，根據(jù)情節(jié)輕重，對(duì)責(zé)任者給予行政處分。構(gòu)成犯罪的，依法追究其法律責(zé)任。

第九章 附則


　　第三十八條 州人民政府負(fù)責(zé)督促和指導(dǎo)所轄各縣建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。縣人民政府負(fù)責(zé)本地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、引導(dǎo)、實(shí)施以及具體管理工作。
　　第三十九條 縣人民政府根據(jù)本辦法，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定本地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案和管理制度。
　　第四十條 本辦法由果洛州衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。
　　第四十一條 本辦法自2010年5月1日起實(shí)施。