山東省日照市人民政府

日照市人民政府關(guān)于印發(fā)日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知

日政發(fā)〔2010〕61號(hào)


各區(qū)縣人民政府，日照經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)、山海天旅游度假區(qū)管委，市政府各部門(mén)，各高等院校，市屬各企事業(yè)單位，國(guó)家、省屬駐日照各單位：
《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。


日照市人民政府
二○一○年十二月二十一日

日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法


第一章 總 則

第一條　為進(jìn)一步增強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障能力，不斷提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，方便參保人員就醫(yī)，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和國(guó)務(wù)院、省政府對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條　實(shí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)水平與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含農(nóng)民工）和大額醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全部納入市級(jí)統(tǒng)籌，在市級(jí)統(tǒng)籌的范圍內(nèi)，全市統(tǒng)一參保范圍和項(xiàng)目、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。
公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和離休人員、建國(guó)前老工人、1—6級(jí)革命傷殘軍人及傷殘警察醫(yī)療統(tǒng)籌辦法，由各區(qū)縣人民政府制定，在條件成熟時(shí)納入市級(jí)統(tǒng)籌。
第三條　建立責(zé)任分擔(dān)機(jī)制, 基金市級(jí)統(tǒng)籌，經(jīng)辦業(yè)務(wù)分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)各方面積極性。
區(qū)縣政府是實(shí)施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的第一責(zé)任人。
市人力資源社會(huì)保障部門(mén)是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策制定和組織實(shí)施；各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)及其所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照市級(jí)統(tǒng)籌的要求，具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、物價(jià)、教育、監(jiān)察等部門(mén)，按照各自的職責(zé)范圍，配合做好本辦法的實(shí)施工作。
第四條　規(guī)范基金運(yùn)行和監(jiān)督，確�；�金使用安全、高效。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入當(dāng)?shù)卣�府和人力資源社會(huì)保障部門(mén)兩級(jí)目標(biāo)任務(wù)考核體系，實(shí)行定期或者不定期考核。

第二章　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第五條　城鎮(zhèn)所有用人單位（包括城鎮(zhèn)各類(lèi)所有制企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“用人單位”），應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一組織本單位符合參保條件的所有人員整體參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)，不得以任何理由限制或者人為減少參保人員。用人單位與職工建立或者解除勞動(dòng)（人事）關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)或者停保手續(xù)。
本市行政區(qū)域內(nèi)符合法定就業(yè)年齡、未與用人單位建立勞動(dòng)（人事）關(guān)系的各類(lèi)城鎮(zhèn)從業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“靈活就業(yè)人員”），按靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法參保繳費(fèi)。無(wú)能力足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
與城鎮(zhèn)用人單位建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；其他在城鎮(zhèn)務(wù)工的農(nóng)民工，由用人單位統(tǒng)一組織參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第六條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同繳納。用人單位以本單位上年度工資總額為基數(shù)，按7%的比例繳費(fèi)。職工個(gè)人以本人上年度工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳費(fèi)，由用人單位代扣代繳。
繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度全省在崗職工平均工資60%，不高于300%。低于60%的，按60%繳納；超過(guò)300%的部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)。達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
職工平均工資低于上年度全省在崗職工平均工資60%的困難企業(yè)（事業(yè)單位），以本單位全部職工繳費(fèi)工資之和為基數(shù)，按5%的比例繳納，個(gè)人不繳費(fèi)，實(shí)行單建統(tǒng)籌；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，以全省上年度在崗職工平均工資的5%繳納，在職人員單建統(tǒng)籌。
農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按全省上年度在崗職工平均工資的2%繳納，單建統(tǒng)籌。
根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和實(shí)際運(yùn)行情況，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，用人單位和職工繳費(fèi)率可以作相應(yīng)調(diào)整。
第七條　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)由用人單位按照國(guó)家規(guī)定的工資總額構(gòu)成項(xiàng)目申報(bào)。
黨政機(jī)關(guān)單位按職務(wù)工資、級(jí)別工資、津貼補(bǔ)貼（工勤人員為崗位工資和技術(shù)等級(jí)工資、津貼補(bǔ)貼）申報(bào)；事業(yè)單位按崗位工資、薪級(jí)工資、績(jī)效工資、津貼補(bǔ)貼申報(bào)；企業(yè)、民辦非企業(yè)單位按實(shí)際發(fā)給本單位職工屬于工資性質(zhì)的項(xiàng)目申報(bào)。
第八條　大額醫(yī)療救助金按全省上年度在崗職工平均工資0.25%標(biāo)準(zhǔn)（按月核算，四舍五入保留到元）籌集，由用人單位代扣，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同期繳納。
參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或者建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，其職工和退休人員應(yīng)當(dāng)繳納的大額醫(yī)療救助金可以分別從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或者企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中列支；參加農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，大額醫(yī)療救助金由用人單位承擔(dān)；其他單位人員大額醫(yī)療救助金由個(gè)人承擔(dān)。
第九條　實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限制度。城鎮(zhèn)職工退休時(shí)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年的，自退休次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
達(dá)不到上述規(guī)定年限的，對(duì)不足年限（核算到月）辦理一次性補(bǔ)繳，在退休后12月內(nèi)補(bǔ)繳的，自退休次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，逾期補(bǔ)繳的，自繳費(fèi)后享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，年補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)為退休時(shí)上年度全省在崗職工平均工資的5%，補(bǔ)繳年限計(jì)算為實(shí)際繳費(fèi)年限；或者隨在職人員按月繳費(fèi)至規(guī)定年限，繳費(fèi)基數(shù)為上年度全省在崗職工平均工資，繳費(fèi)比例與在崗職工相同，繳費(fèi)期間享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十條　參保人員經(jīng)所在地人力資源社會(huì)保障部門(mén)認(rèn)可的2002年12月31日前的工齡或者養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，計(jì)算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限；參保人員實(shí)際繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間計(jì)算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。
在本市已參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限及成年居民和大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，按3折1的標(biāo)準(zhǔn)，折算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限；或者按年將參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)期間年繳費(fèi)額與參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)上年度全省在崗職工平均工資5%的差額補(bǔ)繳后，按1折1的標(biāo)準(zhǔn)，折算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。
第十一條　符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限規(guī)定且實(shí)際繳費(fèi)年限滿(mǎn)10年的退休人員，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇有條件與單位繳費(fèi)脫鉤制度，單位欠費(fèi)期間，醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌支付待遇繼續(xù)享受，個(gè)人賬戶(hù)待遇在單位補(bǔ)繳欠費(fèi)后劃入。
實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)不到10年的，按以下標(biāo)準(zhǔn)辦理一次性補(bǔ)繳：
（一） 2002年12月31日前退休的，補(bǔ)繳5年；
（二） 2003年1月1日至2007年12月31日期間退休的，補(bǔ)繳5年及本人自2003年1月起至本人退休月的未繳費(fèi)年限；
（三） 2008年1月1日后退休的，補(bǔ)繳本人實(shí)際繳費(fèi)年限距10年的差額年限。
補(bǔ)繳年限計(jì)算到月，年補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)為實(shí)際辦理補(bǔ)繳時(shí)上年度全省在崗職工平均工資的5%，自補(bǔ)繳之月起享受單位欠費(fèi)期間統(tǒng)籌支付待遇。
第十二條　用人單位中斷繳費(fèi)6個(gè)月、參保人員個(gè)人中斷繳費(fèi)9個(gè)月內(nèi)的，欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳后，補(bǔ)繳期間參保人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用可以按規(guī)定支付。中斷繳費(fèi)超過(guò)上述期限后補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳期間參保人員不享受統(tǒng)籌金支付待遇。
用人單位或者參保人員補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳時(shí)間超過(guò)12個(gè)月的，繳費(fèi)基數(shù)不得低于實(shí)際辦理補(bǔ)繳時(shí)上年度全省在崗職工平均工資。
第十三條　已參保單位新增首次參保人員，自實(shí)際辦理繳費(fèi)之月起6個(gè)月內(nèi)不享受統(tǒng)籌基金支付待遇，僅按規(guī)定享受個(gè)人賬戶(hù)待遇。從實(shí)際辦理繳費(fèi)后連續(xù)繳費(fèi)的第7個(gè)月起，按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付待遇。
參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一年以上的人員，轉(zhuǎn)換參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自身份轉(zhuǎn)換當(dāng)月起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)入，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系在規(guī)定時(shí)限內(nèi)辦理接續(xù)的，自參保之月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)規(guī)定時(shí)限接續(xù)的，從實(shí)際辦理接續(xù)繳費(fèi)后連續(xù)繳費(fèi)的第7個(gè)月起，按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付待遇。
第十四條　參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由個(gè)人賬戶(hù)和統(tǒng)籌待遇組成。實(shí)行單建統(tǒng)籌的人員無(wú)個(gè)人賬戶(hù)待遇。
第十五條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，統(tǒng)一制發(fā)社會(huì)保障卡。
個(gè)人賬戶(hù)資金只能用于支付本人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)部分。個(gè)人賬戶(hù)不足以支付時(shí)，由參保人員現(xiàn)金結(jié)算。
第十六條　醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)資金由以下部分組成：
（一）職工按本人繳費(fèi)工資2%繳納的部分；
（二）用人單位繳納的部分按下列比例計(jì)入：在職職工以本人繳費(fèi)工資為基數(shù)，45周歲及其以下的按1.5%的比例，45周歲以上的按2.2%的比例；退休人員以本人上年度最后一個(gè)月（新退休人員以退休后第一個(gè)月）養(yǎng)老金為基數(shù)，按5%的比例。
靈活就業(yè)人員退休時(shí)達(dá)到最低繳費(fèi)年限的, 以本人上年度最后一個(gè)月（新退休人員以退休后第一個(gè)月）養(yǎng)老金為基數(shù)，按5%的比例計(jì)入。
第十七條　參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)批準(zhǔn)的特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇支付范圍的，分別由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療救助金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助調(diào)劑金或者企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)金支付。
第十八條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助金支付實(shí)行年度最高限額制度。納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付年度最高限額為15萬(wàn)元，大額醫(yī)療救助金最高限額為25萬(wàn)元。
在全市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支前，暫不具備條件的區(qū)縣，可以自行制定相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付年度最高限額，報(bào)市人力資源社會(huì)保障部門(mén)批準(zhǔn)后實(shí)施。
第十九條　參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的住院和特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。住院醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)院的不同等級(jí)確定相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)，一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)：在職人員300元、500元、700元，退休人員200元、300元、400元；在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，第2次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比首次住院遞減100元，第3次住院起取消起付標(biāo)準(zhǔn)；特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)在職人員和退休人員統(tǒng)一為700元。
符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元部分，在職人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為15%，超過(guò)10000元至年度最高支付限額內(nèi)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為10%；退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職職工的一半，最高支付限額與在職職工相同。
參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，自連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間滿(mǎn)2個(gè)月起，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療救助基金支付50%，連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間每增加一年，支付比例增加10%，最高不超過(guò)80%；起付標(biāo)準(zhǔn)與年度最高支付限額和城鎮(zhèn)職工相同。
第二十條　符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至大額醫(yī)療救助基金年度最高支付限額部分，由大額醫(yī)療救助基金支付90%。
第二十一條　根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余情況和全市職工平均工資變動(dòng)情況，需對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)、年度最高支付限額和支付比例進(jìn)行調(diào)整的，由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)確定。
第二十二條　有條件的用人單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，為本單位參保人員提供適當(dāng)醫(yī)療補(bǔ)助。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案應(yīng)當(dāng)經(jīng)企業(yè)職工代表大會(huì)審議通過(guò)，報(bào)同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)備案。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額5%以?xún)?nèi)的部分，在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)扣除。

第三章　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍、籌資和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇繼續(xù)執(zhí)行《日照市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（市政府令第50號(hào)）、《日照市人民政府辦公室關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍有關(guān)問(wèn)題的通知》（日政辦發(fā)〔2009〕10號(hào)）、《日照市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（日勞社〔2008〕60號(hào)）及其相關(guān)補(bǔ)充規(guī)定。
第二十四條　自2011年起，在校中小學(xué)生（包括在托兒童）與大學(xué)生參保繳費(fèi)時(shí)間、醫(yī)療待遇享受時(shí)間一致。
第二十五條　實(shí)施城鎮(zhèn)居民門(mén)診統(tǒng)籌前，參保居民保留門(mén)診個(gè)人帳戶(hù)，實(shí)行定額管理，用于支付個(gè)人門(mén)診費(fèi)用。
在校學(xué)生（在托兒童）的門(mén)診個(gè)人帳戶(hù)資金，可以由所在學(xué)校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者經(jīng)學(xué)校委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，用于解決學(xué)生門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

第四章　醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

第二十六條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額醫(yī)療救助基金，根據(jù)本辦法規(guī)定，納入各級(jí)財(cái)政單獨(dú)建立的社會(huì)保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶(hù),實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)、大額醫(yī)療救助基金，分別核算，不得互相擠占。
第二十七條　在醫(yī)療保險(xiǎn)基金未實(shí)行全市統(tǒng)收統(tǒng)支前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行“市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、計(jì)劃控制、適量調(diào)劑”的管理辦法，根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，每年由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)分解下達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳任務(wù)和支出計(jì)劃。
第二十八條　建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金市級(jí)調(diào)劑金制度。市直及各區(qū)縣每年按照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金征繳計(jì)劃的5%，于每年9月30日前上解調(diào)劑金，存入市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，用于調(diào)劑彌補(bǔ)各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支缺口，調(diào)劑金累計(jì)結(jié)余總量超過(guò)當(dāng)期統(tǒng)籌基金收入的20%時(shí)暫停提取。
市直及各區(qū)縣實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌前累計(jì)結(jié)余的醫(yī)療保險(xiǎn)基金及實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌后每年產(chǎn)生的結(jié)余，都屬市級(jí)統(tǒng)籌累計(jì)結(jié)余，經(jīng)審計(jì)確認(rèn)后，留存市、區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，用于彌補(bǔ)各級(jí)基金收支缺口。
第二十九條　按照權(quán)責(zé)清晰、有利于調(diào)動(dòng)各方面積極性的原則，合理使用城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金市級(jí)調(diào)劑金及累計(jì)結(jié)余。當(dāng)期出現(xiàn)收不抵支時(shí)，按以下規(guī)定辦理：
（一）完成基金征繳任務(wù)且超出支出計(jì)劃的，由市級(jí)調(diào)劑金與累計(jì)結(jié)余基金按2:8的比例承擔(dān)，累計(jì)結(jié)余基金不足的，不足部分由市級(jí)調(diào)劑金與當(dāng)?shù)刎?cái)政按6:4的比例承擔(dān)；
（二）未完成基金征繳任務(wù)且未超出支出計(jì)劃的，由當(dāng)?shù)刎?cái)政與累計(jì)基金結(jié)余按3:7的比例承擔(dān)，累計(jì)結(jié)余基金不足的，不足部分由市級(jí)調(diào)劑金與當(dāng)?shù)刎?cái)政按5:5的比例承擔(dān)；
（三）未完成基金征繳任務(wù)且超出支出計(jì)劃的，由當(dāng)?shù)刎?cái)政與累計(jì)基金結(jié)余按3:7的比例承擔(dān)，累計(jì)基金結(jié)余不足的，不足部分由市級(jí)調(diào)劑金與當(dāng)?shù)刎?cái)政按4:6的比例承擔(dān)。
第三十條　各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支出現(xiàn)缺口需動(dòng)用累計(jì)結(jié)余基金或者申請(qǐng)市級(jí)調(diào)劑金的，區(qū)縣由本級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同同級(jí)財(cái)政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，市直由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)批準(zhǔn)后，由市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)通過(guò)國(guó)庫(kù)集中支付予以撥付。

第五章　醫(yī)療服務(wù)管理

第三十一條　市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)，依據(jù)國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及國(guó)家基本藥物制度的規(guī)定，確定本市的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一執(zhí)行。
第三十二條　建立全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)單位”）統(tǒng)一監(jiān)管機(jī)制，推行信用等級(jí)制度、定崗醫(yī)師制度，并引入準(zhǔn)入、退出競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。
本著有利于落實(shí)各級(jí)權(quán)責(zé)的原則，合理劃分市、區(qū)縣管理權(quán)限，方便參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)單位就醫(yī)購(gòu)藥。
市人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)單位審批、管理、監(jiān)督及考核，各區(qū)縣人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)單位的初步考察和組織上報(bào)，負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)單位進(jìn)行檢查、監(jiān)督和日常管理，會(huì)同有關(guān)部門(mén)檢查定點(diǎn)單位的收費(fèi)情況及服務(wù)質(zhì)量。
第三十三條　建立全市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)單位統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、統(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算機(jī)制。
對(duì)參保人員在定點(diǎn)單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額、單病種、按項(xiàng)目付費(fèi)等多種模式相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦法；市直及區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上負(fù)責(zé)與本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)單位的結(jié)算。
第三十四條　參保人員持基本醫(yī)療保險(xiǎn)證或者社會(huì)保障卡可以自由選擇市內(nèi)定點(diǎn)單位就醫(yī)購(gòu)藥。在市內(nèi)定點(diǎn)單位就醫(yī)，不再辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。
特殊疾病門(mén)診醫(yī)療管理實(shí)行全市統(tǒng)一病種范圍、統(tǒng)一申報(bào)鑒定流程和標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一結(jié)算管理辦法。
第三十五條　參保人員因病情確需轉(zhuǎn)往市外住院治療的，應(yīng)當(dāng)提出市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。病情危急的，可以由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，先行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦審批手續(xù)。
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌的部分，轉(zhuǎn)往市外協(xié)議醫(yī)院的個(gè)人先自付10%，剩余部分與市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院相同；轉(zhuǎn)往市外非協(xié)議醫(yī)院的個(gè)人先自負(fù)20%，剩余部分與市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院相同。
特殊疾病門(mén)診患者因病情確需轉(zhuǎn)市外治療的，審批手續(xù)和醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按前款規(guī)定執(zhí)行。
參保人員在市外發(fā)生急診住院的，應(yīng)當(dāng)在住院后3個(gè)工作日內(nèi)通知所在單位到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，經(jīng)核實(shí)情況屬實(shí)的，其住院醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌的部分，個(gè)人先自付30%，剩余部分與市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院相同。
不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或者急診備案手續(xù)的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第三十六條　進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)行全市統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)管理。參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)單位住院或者特殊疾病門(mén)診治療的，醫(yī)療終結(jié)后定點(diǎn)單位即時(shí)結(jié)算應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分；定點(diǎn)單位墊支的屬于統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)和特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)單位每月與指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第三十七條　定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參�；颊叱�出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用總量控制，實(shí)行自費(fèi)項(xiàng)目提前告知制度，及時(shí)向參�；颊咛峁┽t(yī)療費(fèi)用每日清單。
第三十八條　成立市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療專(zhuān)家組，成員從市內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院的臨床、藥學(xué)、護(hù)理等方面的專(zhuān)家中選�。会t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日常費(fèi)用審核或者監(jiān)督檢查中，遇有關(guān)醫(yī)療合理性等問(wèn)題難以界定時(shí)，提交專(zhuān)家組進(jìn)行審核認(rèn)定。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市衛(wèi)生部門(mén)制定。

第六章　監(jiān)督與獎(jiǎng)懲

第三十九條　用人單位應(yīng)當(dāng)依法辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記，并按法律法規(guī)和本辦法規(guī)定按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。由于用人單位不按規(guī)定及時(shí)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，造成轉(zhuǎn)入或者新參保人員醫(yī)療費(fèi)不能結(jié)算的，由用人單位承擔(dān)；用人單位不按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其參保職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。
第四十條　參保人員有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，暫停其一年的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建議用人單位給予行政處分；騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由人力資源社會(huì)保障部門(mén)依照《山東省社會(huì)保險(xiǎn)稽查辦法》等社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法部門(mén)處理。
（一）將本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就診的；
（二）采取欺騙、虛構(gòu)事實(shí)、偽造證明（單據(jù)）等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，開(kāi)虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（三）利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)單位開(kāi)出藥品進(jìn)行非法倒賣(mài)的；
（四）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的。
第四十一條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，追回經(jīng)濟(jì)損失，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格；對(duì)負(fù)有直接責(zé)任的醫(yī)師取消定崗醫(yī)師資格，三年內(nèi)不得晉級(jí)晉職；構(gòu)成犯罪的，移交司法部門(mén)處理：
（一）將非參保對(duì)象醫(yī)療費(fèi)列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；
（二）將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用的；
（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，不按規(guī)定限量開(kāi)藥，搭車(chē)開(kāi)藥，串換藥品的；
（四）違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加收費(fèi)項(xiàng)目，不執(zhí)行藥品價(jià)格規(guī)定的；
（五）不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，重復(fù)做大型設(shè)備檢查的；采用病人掛名住院或者病人住進(jìn)特需病房，并將費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；
（六）未經(jīng)參�；颊咄�意，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外藥品，或者提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；
（七）對(duì)外承包科室的；
（八）偽造醫(yī)療文書(shū)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（九）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和規(guī)定的其他行為。
第四十二條　定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和規(guī)定的，責(zé)令限期改正，追回經(jīng)濟(jì)損失，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（一）不嚴(yán)格按照處方劑量和配伍配藥的；
（二）將生活用品等非藥品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；
（三）不執(zhí)行藥品價(jià)格有關(guān)規(guī)定的；
（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
第四十三條　建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，獎(jiǎng)勵(lì)所需專(zhuān)項(xiàng)資金由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)單位違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定、侵害參保人員合法權(quán)益的行為進(jìn)行舉報(bào)，舉報(bào)受理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保密。
舉報(bào)案件經(jīng)查證屬實(shí)的，涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按依法追回違規(guī)金額的10%對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過(guò)20000元；不涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按不超過(guò)500元的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。
第四十四條　監(jiān)察、審計(jì)部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法實(shí)施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)，監(jiān)督城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行，并對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行查處。

第七章　附　　則

第四十五條　本辦法自發(fā)布之日起施行。其他未盡事宜，按《日照市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》（日政發(fā)〔2000〕64號(hào)）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。