廣西壯族自治區(qū)百色市人民政府

百色市人民政府關(guān)于印發(fā)百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法（試行）的通知

百政發(fā)〔2010〕37號


各縣、區(qū)人民政府，市人民政府各組成部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。



二○一○年十二月二十九日



百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法

（試行）



第一章 總則



第一條　為了進(jìn)一步完善我市社會保障體系，提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障功能，維護(hù)職工合法權(quán)益，促進(jìn)社會和諧，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的通知》（桂政發(fā)〔2010〕30號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市城鎮(zhèn)各類企業(yè)及其職工，國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員。靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份參保的，依照本辦法執(zhí)行。

第三條　實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，建立“統(tǒng)賬結(jié)合”、“單建統(tǒng)籌”、“住院保險(xiǎn)”等三個(gè)保障平臺的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療需求。并通過大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等多種渠道，解決職工患重病醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)過重等問題。

第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支實(shí)行“三統(tǒng)一”，即統(tǒng)一籌集，統(tǒng)一使用，統(tǒng)一管理。

第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程和管理制度實(shí)行“五個(gè)統(tǒng)一”，即統(tǒng)一參保范圍和對象，統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇支付標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用結(jié)算辦法，統(tǒng)一基金財(cái)務(wù)賬戶管理，統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)程和信息系統(tǒng)。

第六條　市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理規(guī)定》具體經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。



第二章 參保登記



第七條 用人單位依法申請參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)填報(bào)《社會保險(xiǎn)登記表》和《參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員申報(bào)登記表》，并提供以下證件或資料的原件及復(fù)印件：

（一）財(cái)政撥款單位提供編制管理證，非財(cái)政撥款單位提供社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保險(xiǎn)）登記證；

（二）營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；

（三）組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；

（四）法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證；

（五）本單位上年度勞動工資統(tǒng)計(jì)月（年）報(bào)表和參保職工月工資發(fā)放明細(xì)表；

（六）退休人員退休審批材料；

（七）統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件和資料。

第八條　靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記，要求填報(bào)《城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人參保登記表》，并提供以下資料：

（一）居民身份證和戶口簿；

（二）接續(xù)參保人員應(yīng)提交原辦理的參保關(guān)系證明材料；

（三）統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件和資料。

第九條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定建立用人單位和個(gè)人繳費(fèi)記錄，為參保人員制作醫(yī)療保險(xiǎn)證和個(gè)人賬戶卡（IC卡）。醫(yī)療保險(xiǎn)證和個(gè)人賬戶卡（IC 卡）是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)的專用憑證。

第十條 用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行賬號等登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)自變更或者終止之日起10 日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)變更或者注銷登記手續(xù)。

第十一條 用人單位發(fā)生人員辭退、調(diào)動、退休、死亡等變動的，應(yīng)在30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的應(yīng)繳數(shù)額。

第十二條 新設(shè)立或新組建的單位獲準(zhǔn)設(shè)立之日起 30日內(nèi)，必須辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并為所有人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位錄用人員或新調(diào)入人員，應(yīng)在錄用或調(diào)入之日起30 日內(nèi)為其辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十三條 年內(nèi)按法定程序辦理退休的人員，經(jīng)辦理繳費(fèi)年限認(rèn)定審核符合條件后，從次月起停止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十四條 用人單位必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，定期向職工代表大會或全體職工公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，自覺接受職工的監(jiān)督。



第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳



第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，必須同時(shí)參加大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌，具體辦法另行制定。

第十六條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)實(shí)行一年一定，每年1月至12月為一個(gè)繳費(fèi)年度，用人單位應(yīng)當(dāng)在每年1月底前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)申報(bào)。在職職工以其本人上年度工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)，單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位全部職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和。靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份參保的，以上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

第十七條　在職職工工資低于上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的60%的，以上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)；高于上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的300%的，按上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的300%作為繳費(fèi)基數(shù)。

第十八條　各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例分別按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

（一）“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率為8%（其中用人單位繳費(fèi)率為6%，在職職工繳費(fèi)率為2%）。靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)率為8%，享受“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（二）“單建統(tǒng)籌”基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率為4%。困難企業(yè)參加“單建統(tǒng)籌”基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不建立個(gè)人賬戶，以上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為4%，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診特定慢性病待遇；

（三）“住院保險(xiǎn)”基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率為3%。困難企業(yè)參加“住院保險(xiǎn)”基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不建立個(gè)人賬戶，以上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為3%，只享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇，不享受門診特定慢性病待遇；

（四）國有困難企業(yè)（含集體困難企業(yè)）未參保的退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為8%，一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（五）已按有關(guān)政策參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，并享受養(yǎng)老金待遇的人員，以上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為8%，一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條　用人單位和靈活就業(yè)人員可以按上述繳費(fèi)率選擇參加“統(tǒng)賬結(jié)合”、“單建統(tǒng)籌”、“住院保險(xiǎn)”基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受相應(yīng)待遇，但必須在一個(gè)繳費(fèi)年度結(jié)束后，方可跨平臺參保。

第二十條　用人單位和在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上按月繳納，也可以按季度或按年繳納。靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份參保的，原則上一次性繳納全年應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可以按月或按季繳納。

第二十一條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行先繳費(fèi)后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位不按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以凍結(jié)該單位所有參保人員個(gè)人賬戶IC卡，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇。

第二十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行屬地征繳，市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)屬地參保單位和職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年負(fù)責(zé)審核參保人員的繳費(fèi)基數(shù)，用人單位填報(bào)參保人員上年度工資或退休金時(shí)，必須提供勞動工資統(tǒng)計(jì)月（年）報(bào)表、職工工資發(fā)放明細(xì)表和退休金（養(yǎng)老金）發(fā)放表。

第二十三條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行最低繳費(fèi)年限制度。參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到國家規(guī)定年限并辦理退休手續(xù)的（我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低實(shí)際繳費(fèi)年限暫定為10年），不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

靈活就業(yè)人員有養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系的，以核發(fā)養(yǎng)老金待遇時(shí)間計(jì)算法定退休年齡。無養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系的，按照男性年滿60歲、女性年滿55歲作為計(jì)算法定退休年齡。

第二十四條　參保人員退休時(shí)未達(dá)到最低繳費(fèi)年限規(guī)定的，用人單位須以參保人員退休時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)及當(dāng)年用人單位繳費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳所差繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員須以其退休時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)及當(dāng)年的繳費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第二十五條　用人單位新參保時(shí)，沒有實(shí)際繳費(fèi)年限的退休人員，用人單位每年須按當(dāng)年的繳費(fèi)率和最低繳費(fèi)基數(shù)，為退休人員補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至退休人員達(dá)到最低繳費(fèi)年限為止。退休人員個(gè)人不用繳費(fèi)。

第二十六條　用人單位和參保人員參保后中斷繳費(fèi)的，必須按補(bǔ)繳時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)率補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可辦理續(xù)保手續(xù)。欠費(fèi)期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十七條 市、縣（區(qū)）每年的基本醫(yī)療擴(kuò)面和征繳工作目標(biāo)任務(wù)，由市人民政府按照自治區(qū)下達(dá)我市的目標(biāo)任務(wù)，結(jié)合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的實(shí)際情況分解確定。對完成目標(biāo)任務(wù)的縣（區(qū)），當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支出現(xiàn)缺口的，缺口資金由市級統(tǒng)籌調(diào)劑解決；對未完成目標(biāo)任務(wù)或因參保單位欠費(fèi)而出現(xiàn)基金收支缺口的，市級統(tǒng)籌不予調(diào)劑，缺口資金由縣（區(qū)）財(cái)政墊付。

第二十八條 全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余不足支付出現(xiàn)資金缺口時(shí)，由市財(cái)政負(fù)責(zé)或通過調(diào)整相關(guān)政策解決缺口資金。



第四章 個(gè)人賬戶配置和管理



第二十九條 用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶實(shí)行分開核算管理，不得互相擠占。

第三十條　個(gè)人賬戶資金由市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按用人單位繳費(fèi)進(jìn)度實(shí)時(shí)記入。

第三十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶設(shè)在職和退休兩個(gè)檔次，在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.2%配置（含在職職工個(gè)人繳納的2%），退休人員按上年度領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休費(fèi)總額的3.5%配置。靈活就業(yè)人員的個(gè)人賬戶參照以上比例配置。參加“單建統(tǒng)籌”和“住院保險(xiǎn)”醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員不配置個(gè)人賬戶。

第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的費(fèi)用，也可以用于支付住院費(fèi)用的個(gè)人自付部分（不含自費(fèi)部分）和個(gè)人健康體檢費(fèi)用。異地居住及派駐外地工作人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，憑醫(yī)療費(fèi)收據(jù)從個(gè)人賬戶審核支付。

第三十三條　參保人員中斷參保后，補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可以補(bǔ)記個(gè)人賬戶。退休人員一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不配置個(gè)人賬戶。

第三十四條 參保人員個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，但只能用于基本醫(yī)療，不得提取現(xiàn)金，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

第三十五條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)，先從個(gè)人賬戶中支付，個(gè)人賬戶用完后，由個(gè)人現(xiàn)金支付。

第三十六條 參保職工工作調(diào)動時(shí)，應(yīng)按規(guī)定辦理個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移和個(gè)人賬戶卡（IC卡）注銷手續(xù)，其個(gè)人賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可一次性支付給本人。從外地調(diào)入的人員，應(yīng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入手續(xù)并轉(zhuǎn)入其個(gè)人賬戶資金。

第三十七條 參保人員死亡時(shí)，其個(gè)人賬戶和個(gè)人賬戶卡（IC卡）注銷。個(gè)人賬戶結(jié)余資金可劃入合法繼承人的個(gè)人賬戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個(gè)人賬戶結(jié)余資金劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。



第五章 住院待遇和管理



第三十八條 依照本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位參保的，從繳清應(yīng)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月起，享受住院待遇。個(gè)人身份參保的，享受住院待遇的等待期為6個(gè)月。

第三十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍按照自治區(qū)關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十條　百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通病床床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)最高暫定為25元，以后隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和物價(jià)增長指數(shù)逐步調(diào)整。特殊病床床位費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)和比例按照自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十一條　參保人員因病情需要住院，需憑住院通知單和醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡到定點(diǎn)醫(yī)院住院處辦理住院手續(xù)。5個(gè)工作日內(nèi)持單位證明、醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理住院登記手續(xù)。靈活就業(yè)人員憑醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡可辦理住院登記手續(xù)。所有登記住院的參保人員須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，定點(diǎn)醫(yī)院方可記賬，并按醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行結(jié)算。

第四十二條　住院醫(yī)療待遇。

（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)。按不同的醫(yī)院等級設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，一次住院天數(shù)超過90 天的，重新計(jì)算住院次序。參保人員一個(gè)參保年度內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)如下表：

醫(yī)院等級
三級醫(yī)院
二級醫(yī)院
一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

每次住院
300
200
100


（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額。根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資的6倍左右，考慮到我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集情況，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一個(gè)參保年累計(jì)最高實(shí)際支付限額暫定為10萬元，超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，納入大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌管理；

（三）住院使用乙類藥品、乙類醫(yī)療項(xiàng)目和乙類醫(yī)用材料的，由參保人員先自付10%費(fèi)用后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付；使用增大自付比例的乙類藥品、丙類醫(yī)療項(xiàng)目和丙類醫(yī)用材料的，由參保人員先自付15%費(fèi)用后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付；

（四）統(tǒng)籌基金支付比例。住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以內(nèi)，在各等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例標(biāo)準(zhǔn)如下表：

醫(yī)院等級
三級醫(yī)院
二級醫(yī)院
一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

在職人員
90%
92%
94%

退休人員
92%
94%
96%


（五）異地住院待遇。百色市行政區(qū)域以外的地區(qū)，即本市12個(gè)縣（區(qū)）以外的，稱為異地。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到廣西區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例減少5%；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)廣西區(qū)以外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例減少10%。

第四十三條　異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)院管理按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）常住百色市行政區(qū)域以外的退休人員，在一個(gè)參保年度初始時(shí)，按規(guī)定填寫異地居住就醫(yī)登記表，交由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。沒有辦理備案的，異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；

（二）在異地患病需住院的，必須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。治療終結(jié)后，憑異地居住就醫(yī)登記表和有效單據(jù)、醫(yī)囑清單、單位證明到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按異地住院待遇給予結(jié)算；

（三）參保人員因病情需到百色市行政區(qū)域以外的定點(diǎn)醫(yī)院治療的，須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，方可轉(zhuǎn)院或到異地治療。因病情危急，來不及辦理手續(xù)的，須于就醫(yī)之日起7日內(nèi)補(bǔ)辦。異地就醫(yī)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊支，治療終結(jié)后，持有效單據(jù)、醫(yī)囑清單、單位證明到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按異地住院待遇給予結(jié)算。

第四十四條 門診特定慢性病醫(yī)療待遇。

（一）門診特定慢性病病種為：冠心病（心絞痛、心肌梗塞）、糖尿病、尿毒癥、腎病綜合征、高血壓�。↖I 期、III 期）、慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心臟病、腦血管病（急性期、恢復(fù)期及后遺癥）、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、慢性肝炎、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、惡性腫瘤需門診放療或化療（包括血液系統(tǒng)）、精神分裂癥、地中海貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、甲亢、活動性肺結(jié)核、組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥（免疫抑制劑）等22 種疾病之一的，享受門診特定慢性病種支付待遇；

（二）患有以上特定慢性病的參保人員，由本人提出申請，填報(bào)《特定慢性病申請表》，附二級以上（含二級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，發(fā)給《特定慢性病登記卡》。個(gè)人賬戶用完后，享受特定慢性病門診待遇。如個(gè)人賬戶有余額的，特定慢性病門診費(fèi)用先從個(gè)人賬戶中扣除后，才按特定慢性病門診待遇結(jié)算；

三）特定慢性病的門診治療實(shí)行指定藥品和檢查治療項(xiàng)目（另行制定），符合特定慢性病門診規(guī)定的、在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%；

（四）一個(gè)參保年內(nèi)，特定慢性病的門診最高支付限額為10000元（組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥藥物、尿毒癥及惡性腫瘤門診放療或化療的費(fèi)用除外）。

第四十五條　設(shè)立家庭病床。參保人員因心（腦）血管疾病合并癥、老年糖尿病合并癥、老年慢性肺心病、惡性腫瘤晚期等需要設(shè)立家庭病床進(jìn)行治療的，由診治醫(yī)生填寫申請單，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審查簽字，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)為住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%，其結(jié)算辦法與住院相同。

第四十六條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）在醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和最高限價(jià)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的費(fèi)用；

（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（五）在境外就醫(yī)的費(fèi)用；

（六）其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的費(fèi)用。



第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)及管理



第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。

第四十八條 凡符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格和條件的，可向所在地的人力資源和社會保障行政部門提出申請，由市人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一審批，發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店資格證書，并向社會公布。

第四十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店范圍內(nèi)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，統(tǒng)一制發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，向社會公布，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第五十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室或小組，配備專（兼）職管理人員，并制定本單位落實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的具體管理辦法。

第五十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格遵守城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)管理規(guī)定。



第七章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督



第五十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持“以收定支、收支平衡”的原則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分開核算、各自平衡。

第五十三條　市人力資源和社會保障、財(cái)政、審計(jì)等部門對全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理和監(jiān)督，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)基金核算及內(nèi)部監(jiān)控，保證基金安全運(yùn)行。

第五十四條　實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級統(tǒng)籌后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算由市級統(tǒng)一負(fù)責(zé)編制和組織實(shí)施。由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)決算，市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)審核，并報(bào)財(cái)政部門審批后實(shí)施。

第五十五條　醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級社會保障基金財(cái)政專戶管理，市和各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶和支出戶，用于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳和待遇支付。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按上年度月平均支出額預(yù)留2個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇周轉(zhuǎn)金，分別劃撥給各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶。

第五十六條　各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將當(dāng)月征收的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)存入縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶，于每月10日前將上月征收的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)上繳市醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在當(dāng)月15日前轉(zhuǎn)入市醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月10日前將上月實(shí)際支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇金額報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，經(jīng)審核后，向市財(cái)政部門申請回?fù)苜Y金，再由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)核撥到各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶。

第五十七條　實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌前，各縣（區(qū)）人力資源和社會保障、財(cái)政和審計(jì)部門要對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的滾存結(jié)余進(jìn)行核算，對擠占挪用及歷年欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等情況進(jìn)行清理，并負(fù)責(zé)追回和清欠，將清理情況上報(bào)市人力資源和社會保障、財(cái)政和審計(jì)部門；各縣（區(qū)）歷年結(jié)余的醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)審計(jì)部門審計(jì)后，在15個(gè)工作日內(nèi)上解市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定上解市醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第五十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部管理控制制度，每年向社會公告基金收支和結(jié)余情況，接受社會監(jiān)督。



第八章 管理工作職責(zé)

第五十九條 各級人民政府應(yīng)加強(qiáng)對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立工作責(zé)任制，做好組織協(xié)調(diào)工作。各級財(cái)政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生、審計(jì)等有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌相關(guān)工作。

第六十條 市人力資源和社會保障部門主管全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門主管本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，依法對基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和支付情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照法律、法規(guī)和本辦法的規(guī)定，具體承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作。

第六十一條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一承辦和指導(dǎo)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，其主要職責(zé)是：

（一）辦理市本級所轄及中區(qū)直駐百色城區(qū)用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、變更登記業(yè)務(wù)；

（二）負(fù)責(zé)市本級所轄及中區(qū)直駐百色城區(qū)用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收和稽核；

（三）負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的審核和支付；

（四）負(fù)責(zé)市本級所轄及中區(qū)直駐百色城區(qū)用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的管理和服務(wù)；

（五）負(fù)責(zé)編制全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，按時(shí)上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表；

（六）負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理；

（七）法律、法規(guī)規(guī)定由其履行的其他職責(zé)。

第六十二條 縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦本縣（區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，其主要職責(zé)是：

（一）辦理本縣（區(qū)）所轄用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、變更業(yè)務(wù)；

（二）負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）所轄參保單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收和稽核；

（三）受理、審核參保單位和職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申請，按照市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授予的審核權(quán)限和支付權(quán)限對醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行審核和支付；

（四）負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇發(fā)放；

（五）負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的管理和服務(wù)；

（六）配合市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算；

（七）法律、法規(guī)規(guī)定由其履行的其他職責(zé)。

第六十三條 市財(cái)政和審計(jì)部門依法對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支付情況進(jìn)行管理和監(jiān)督。



第九章 獎勵和處罰



第六十四條 任何單位或個(gè)人因違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由人力資源和社會保障行政部門予以追回。應(yīng)追回的各種費(fèi)用，屬個(gè)人責(zé)任的，由本人負(fù)擔(dān)，用人單位負(fù)責(zé)代追、代扣。屬于單位責(zé)任的，由單位承擔(dān)。所追回的各種費(fèi)用并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。其行為違反相關(guān)法律、法規(guī)的，由相關(guān)執(zhí)法部門依法查處。

第六十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行年度考評制度（具體考評辦法另行制定），每年由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行年度考評工作。 　　　　

（一）對在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理及服務(wù)工作中成績顯著的單位及個(gè)人給予通報(bào)表揚(yáng)；

（二）年度考評合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，繼續(xù)為參保人員提供醫(yī)療、售藥服務(wù)；

（三）年度考評不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店應(yīng)予以限期整改后再次考評，考評合格后方可續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。連續(xù)兩次考評不合格的取消定點(diǎn)資格。

第六十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，視情節(jié)輕重，進(jìn)行通報(bào)批評，并限期整改，拒絕整改或整改無效的，撤消定點(diǎn)資格。違反相關(guān)法律、法規(guī)的，由相關(guān)執(zhí)法部門依法查處。

第六十七條 用人單位未按照規(guī)定如實(shí)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或注銷登記，或者未按照規(guī)定如實(shí)申報(bào)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以及其他違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)賬冊、材料，或者不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的，按《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259 號）第二十三條、第二十四條規(guī)定進(jìn)行處罰。

第六十八條 參保人員在就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)過程中，有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策行為的，對其通報(bào)批評，造成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)予以追回。違反相關(guān)法律、法規(guī)的，由相關(guān)執(zhí)法部門依法查處。

第六十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，徇私舞弊，或利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，謀取私利，以及工作失職造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失，對直接負(fù)責(zé)的主管人員及其他直接責(zé)任人給予行政處分。違反相關(guān)法律、法規(guī)的，由相關(guān)執(zhí)法部門依法查處。



第十章 附 則



第七十條　本辦法所稱靈活就業(yè)人員包括：無雇工的個(gè)體工商戶、自謀職業(yè)者或自由職業(yè)人員，未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員、與用人單位解除勞動關(guān)系以靈活形式就業(yè)的人員等。

第七十一條 實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后，建立大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌管理制度，實(shí)行全市統(tǒng)一政策，具體管理辦法另行制定。

第七十二條 實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后，同步實(shí)施行政事業(yè)單位職工工傷保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌管理辦法，與企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)合并管理，具體管理辦法另行制定。

第七十三條　實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后，同步實(shí)施生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，實(shí)行全市統(tǒng)一政策，解決行政事業(yè)單位職工生育醫(yī)療費(fèi)和企業(yè)單位職工生育保險(xiǎn)問題，具體管理辦法另行制定。

第七十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第七十五條　《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（百政發(fā)〔2009〕20號）、《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限暫行辦法》（百政發(fā)〔2009〕21號）、《百色市級統(tǒng)籌單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則及配套文件》（百政辦發(fā)〔2009〕65號）、《百色市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（百政發(fā)〔2007〕34號）同時(shí)廢止。各縣（區(qū)）人民政府制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策文件也同時(shí)廢止。

第七十六條 本辦法自2011年1月1日起實(shí)施。