衛(wèi)生部 中國保險監(jiān)督管理委員會 財政部等

關于商業(yè)保險機構參與新型農村合作醫(yī)療經辦服務的指導意見

衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2012〕27號


各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，各保監(jiān)局、各保險公司，各省、自治區(qū)、直轄市財政廳局，各省、自治區(qū)、直轄市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室：
　　為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)提出的在確�；�金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務的有關要求，深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快建設適應我國社會主義市場經濟要求的基本醫(yī)療保障管理運行機制,促進新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）制度平穩(wěn)高效運行，現(xiàn)就商業(yè)保險機構受政府委托參與新農合經辦服務提出以下指導意見：

　　一、充分認識商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務的重要意義
　　商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務是保險業(yè)服務醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障體系建設的重要方式和途徑；是引入競爭機制，改革政府公共服務提供方式、創(chuàng)新社會事業(yè)管理的有益探索。有利于強化新農合經辦服務意識，改進經辦服務質量，提升經辦服務水平；有利于提高商業(yè)保險機構開發(fā)非基本醫(yī)療保險產品的能力，滿足農村居民差異化醫(yī)療保障需求，促進多層次醫(yī)療保障體系建設。

　　二、商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務的基本原則
　�。ㄒ唬┱�府主導、分工合作。各地要發(fā)揮政府的主導作用，在綜合考慮監(jiān)督管理能力、商業(yè)保險機構服務能力的基礎上，合理確定各方職責，分工協(xié)作，保障新農合制度順暢運轉。

　�。ǘ�）規(guī)范運作、持續(xù)發(fā)展。商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務，要嚴格執(zhí)行各項新農合規(guī)章制度和政策要求，加強信息安全管理。要不斷探索完善商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務的長效機制。

　　（三）強化監(jiān)管、改進服務。政府有關部門要進一步建立健全監(jiān)管機構、隊伍，加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)督管理，引導商業(yè)保險機構不斷提高經辦服務能力，改善經辦服務質量。

　　三、嚴格商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務的準入
　　商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務應當具備以下條件：

　�。ㄒ唬┊�?shù)卣�府和商業(yè)保險機構均有合作意愿，并明確各自權利、義務和責任；

　　（二）商業(yè)保險機構應當取得健康保險業(yè)務資質；

　�。ㄈ�）商業(yè)保險機構應當在統(tǒng)籌地區(qū)設有分支機構，具備完善的服務網絡，能夠組建具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專管員隊伍，并在定點醫(yī)療機構設立即時結報點，具備遠程即時結報條件的醫(yī)療機構可以不設立結報點；

　�。ㄋ模┥虡I(yè)保險機構總部同意分支機構參與當?shù)匦罗r合業(yè)務經辦服務工作，并承諾提供相關支持。

　　四、規(guī)范經辦服務管理，不斷提高質量和效率
　　商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務，應當嚴格執(zhí)行新農合相關政策要求，采取政府委托的方式，由政府相關部門與商業(yè)保險機構簽訂經辦服務協(xié)議，明確權利義務關系，并報省級衛(wèi)生行政部門和所在地保監(jiān)局備案。委托經辦服務周期原則上不得少于3年。在經辦服務過程中，要不斷完善商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務的管理機制。

　�。ㄒ唬┖侠泶_定職責。各級衛(wèi)生、財政部門要在政府的領導下，切實做好新農合的組織實施、政策制定、基金籌集和管理、信息管理系統(tǒng)建設等工作，加強對新農合基金和商業(yè)保險機構從事經辦服務的監(jiān)督管理，會同保險監(jiān)管等部門做好商業(yè)保險機構的遴選工作，并合理確定委托經辦費用。各級衛(wèi)生部門要做好新農合統(tǒng)籌補償方案制定和綜合管理，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理。委托經辦地區(qū)財政部門要將委托經辦費用列入年度預算，予以保證。保險監(jiān)管部門要加強監(jiān)督與指導，督促商業(yè)保險機構嚴格履行委托經辦協(xié)議，強化財務管理，不斷提升經辦管理水平。商業(yè)保險機構要健全經辦體系，根據(jù)委托經辦協(xié)議，主要承擔參合信息錄入、參合人員就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，并協(xié)助衛(wèi)生部門做好定點醫(yī)療機構監(jiān)管，自覺接受政府有關部門的監(jiān)督指導。商業(yè)保險機構要發(fā)揮自身優(yōu)勢，做好新農合基金使用情況的監(jiān)測和分析，積極協(xié)助有關部門完善新農合統(tǒng)籌補償方案和新農合運行管理機制。

　�。ǘ�）切實加強新農合基金管理。各地要認真執(zhí)行《財政部 衛(wèi)生部關于印發(fā)新型農村合作醫(yī)療基金財務制度的通知》（財社〔2008〕8號）和《財政部關于印發(fā)新型農村合作醫(yī)療基金會計制度的通知》（財會〔2008〕1號），新農合基金全部納入財政專戶，實行收支兩條線管理，做到�？顚Ｓ�、封閉運行，確�；�金安全。新農合基金和利息收入全部用于參合人員的醫(yī)療保障，不得挪作他用。商業(yè)保險機構可在財政、衛(wèi)生部門認定的國有或國有控股商業(yè)銀行設立新農合基金支出戶，但一個統(tǒng)籌地區(qū)至多開設一個新農合基金支出戶，新農合基金支出戶除用于向定點醫(yī)療機構結算醫(yī)藥費用、向參合人員支付補償費用和向財政專戶劃撥該賬戶資金利息外，不得發(fā)生其他支出業(yè)務。商業(yè)保險機構要建立健全內控制度，加強參合人員醫(yī)藥費用審核，因商業(yè)保險機構違規(guī)操作、審核不嚴造成新農合基金損失的，商業(yè)保險機構要承擔相應的經濟責任。

　�。ㄈ�）提高經辦服務質量和效率。衛(wèi)生部門和商業(yè)保險機構應當做好新農合政策宣傳工作，通過印發(fā)服務手冊、張貼宣傳畫等形式，讓參合人員了解新農合政策、結報程序和步驟。要針對新農合業(yè)務特點，不斷完善經辦業(yè)務管理和服務流程，加強新農合信息共享，規(guī)范服務標準，提高服務水平，縮短結報時限。要做好醫(yī)療費用報銷的調查、審核，并自覺接受參合人員和社會各界的監(jiān)督。經辦過程中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在不當醫(yī)療行為時，商業(yè)保險機構要及時向衛(wèi)生部門報告，并按有關規(guī)定進行處理。要積極探索利用商業(yè)保險機構統(tǒng)一的信息系統(tǒng)平臺和垂直管理體系，為參合人員異地就醫(yī)結算、費用審核提供便利，為統(tǒng)籌區(qū)域外定點醫(yī)療機構開展集中審核、支付，減輕定點醫(yī)療機構工作壓力。在委托商業(yè)保險機構經辦的基礎上，鼓勵各地進一步積極探索多種合作方式，形成商業(yè)保險機構共擔風險的機制，發(fā)揮新農合與商業(yè)保險的協(xié)同作用。保險公司可在參合人員自愿的基礎上，提供商業(yè)補充醫(yī)療保險，提高農村居民醫(yī)療保障水平，滿足農村居民多層次醫(yī)療保障需求，但新農合專管員不得從事商業(yè)補充醫(yī)療保險產品的營銷工作，不得利用新農合報銷補償推銷或者變相推銷商業(yè)補充醫(yī)療保險產品。對違規(guī)從事商業(yè)補充醫(yī)療保險營銷的新農合專管員，要按有關規(guī)定嚴肅處理。

　�。ㄋ模┘訌姳O(jiān)督管理。政府有關部門要健全新農合監(jiān)管隊伍，強化對商業(yè)保險機構的監(jiān)督管理。要定期對商業(yè)保險機構經辦服務質量開展考核，可以通過建立經辦服務質量保證金等措施，約束商業(yè)保險機構經辦服務行為。統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門要對商業(yè)保險機構審核醫(yī)藥費用進行隨機抽查，住院患者的抽查比例不低于10%，門診患者的抽查比例不低于3%。商業(yè)保險機構要主動接受當?shù)匦l(wèi)生、財政、審計等部門對新農合經辦工作的指導和監(jiān)督；要按要求定期向衛(wèi)生、財政等部門提供有關報表和報告，并及時移交相關檔案材料；要做好參合人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險機構總公司要把分支機構經辦新農合的情況和經辦服務質量納入年度考核。

　　（五）合理確定新農合經辦服務費用。要根據(jù)當?shù)亟洕�社會發(fā)展水平，堅持“保本微利”的原則，綜合考慮委托經辦商業(yè)保險機構的服務成本、內容、質量等因素，合理確定委托經辦服務費用標準，并建立經辦服務費用形成和常規(guī)調整機制。在商業(yè)保險市場發(fā)育較為充分的地區(qū)，應當按照政府采購法的有關規(guī)定，公開招標確定經辦機構和服務費用。公開招標應當遵循“公開、公平、公正”的原則，在綜合考慮商業(yè)保險機構經辦服務能力、承諾、價格等因素的基礎上確定商業(yè)保險機構。在其他地區(qū)，應當采用邀請招標、競爭性談判等方式遴選商業(yè)保險機構，并合理確定經辦服務費用。經辦服務費用應當按時、足額支付。

　　五、完善運行機制，保障可持續(xù)發(fā)展
　　要積極探索并不斷完善商業(yè)保險機構經辦新農合服務的退出機制。政府相關部門或商業(yè)保險機構要終止或解除經辦服務協(xié)議的，應當提前一年告知對方，商業(yè)保險機構應當積極配合，并認真做好委托經辦服務檔案等所有新農合相關信息數(shù)據(jù)的交接和新農合基金的結算、劃轉等善后工作。保險監(jiān)管部門要加強對商業(yè)保險機構退出新農合經辦服務的監(jiān)督管理，保障順利交接。在經辦服務過程中，要積極探索建立商業(yè)保險機構強化醫(yī)療費用審核責任的機制，完善委托經辦費用支付機制和服務質量考核辦法，激勵商業(yè)保險機構健全服務網絡、提高服務能力、改善服務質量。鼓勵商業(yè)保險機構積極開展農村居民商業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務。

　　商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務的地區(qū)，要繼續(xù)堅持完善新農合公示、信息公開等制度，健全投訴受理渠道，自覺接受社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督。政府有關部門要鼓勵、引導參合人員參與管理，并積極為參合人員民主參與新農合管理創(chuàng)造便利條件，使參合人員的民主監(jiān)督與行政監(jiān)督、社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督形成合力。

　　各級衛(wèi)生、保險監(jiān)管、財政部門要充分認識商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務的重要意義和積極作用，因地制宜，加強領導，精心組織，積極穩(wěn)妥推進商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務工作，確保新農合各項政策的落實和參合人員的合法權益。各地醫(yī)改辦公室要積極配合有關部門推進此項工作，做好必要的協(xié)調溝通，并及時監(jiān)測分析進展情況和效果。


衛(wèi)生部　　保監(jiān)會　　　

財政部　　國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室

二〇一二年四月十一日