青海省海南藏族自治州人民政府

關(guān)于印發(fā)《海南州城鎮(zhèn)職工生育保險實(shí)施細(xì)則》的通知

南政〔2012〕31號


各縣人民政府，州政府各部門：
《海南州城鎮(zhèn)職工生育保險實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)州人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。


二〇一二年四月十二日




海南州城鎮(zhèn)職工生育保險實(shí)施細(xì)則

第一章 總 則

第一條 為維護(hù)職工的合法權(quán)益，保障其在生育和實(shí)施計劃生育手術(shù)期間的基本生活和醫(yī)療需求,根據(jù)《青海省城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》，結(jié)合本州實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 參保范圍:海南州行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體經(jīng)濟(jì)組織（以下稱用人單位），應(yīng)當(dāng)依照本實(shí)施細(xì)則規(guī)定為職工參加城鎮(zhèn)職工生育保險（以下簡稱生育保險），繳納生育保險費(fèi)。
第三條 州人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全州生育保險組織實(shí)施工作，各縣醫(yī)療保險事業(yè)管理局（以下簡稱社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體承辦生育保險業(yè)務(wù)。
第四條 生育保險費(fèi)由海南州社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《中華人民共和國社會保險法》和國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定征繳。

第二章 生育保險基金籌集和管理

第五條 生育保險實(shí)行州級統(tǒng)籌。
在全州統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、分級管理。生育保險工作應(yīng)當(dāng)貫徹與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險協(xié)同推進(jìn)的原則統(tǒng)一申報、統(tǒng)一繳費(fèi)。
生育保險參保單位應(yīng)當(dāng)辦理生育保險登記。
第六條 生育保險基金根據(jù)“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。生育保險費(fèi)由用人單位繳納，職工個人不繳納生育保險費(fèi)。
生育保險基金納入州級財政專戶管理，�？顚Ｓ茫�不得擠占挪用。財政和審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
第七條 用人單位以本單位上年度職工工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)繳納生育保險費(fèi)。繳費(fèi)基數(shù)按不低于本統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資的60%確定，低于60%的按60%繳費(fèi)，超過300%的按300%繳費(fèi)。
企業(yè)和經(jīng)費(fèi)自理的事業(yè)單位、有雇工的個體經(jīng)濟(jì)組織繳費(fèi)比例為本單位上年度職工工資總額的0.9%。機(jī)關(guān)和經(jīng)費(fèi)來源主要由財政撥款及經(jīng)費(fèi)來源部分由財政支持的事業(yè)單位繳費(fèi)比例為本單位上年度職工工資總額的0.5%。
生育保險繳費(fèi)比例的調(diào)整按照省政府的規(guī)定執(zhí)行。
第八條 企業(yè)和經(jīng)費(fèi)自理的事業(yè)單位的生育保險費(fèi)由用人單位自籌，從管理費(fèi)用中列支；機(jī)關(guān)和經(jīng)費(fèi)來源主要由財政支持的事業(yè)單位生育保險費(fèi)納入同級財政預(yù)算，由用人單位繳納；經(jīng)費(fèi)來源部分由財政支持的事業(yè)單位生育保險費(fèi)按財政供養(yǎng)比例列入同級財政預(yù)算，其他部分自籌，在社會保險費(fèi)項(xiàng)目中列支，由用人單位繳納。
第九條 生育保險基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成;
（一）用人單位繳納的生育保險費(fèi)；
（二）生育保險基金利息；
（三）生育保險費(fèi)滯納金；
（四）依法納入生育保險基金的其他資金。
第十條 生育保險基金用于符合規(guī)定的下列支出：
（一）女職工生育享受產(chǎn)假和享受計劃生育手術(shù)休假期間的生育津貼；
（二）生育的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）計劃生育的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）男職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費(fèi)用；
（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

第三章 生育保險待遇

第十一條 用人單位按規(guī)定參加生育保險，履行了繳費(fèi)義務(wù)，職工符合計劃生育政策生育或?qū)嵤┯媱澤�育手術(shù)的，可享受生育津貼、報銷生育和計劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。
用人單位未參�；蛭窗匆�(guī)定繳費(fèi)的，職工符合計劃生育政策生育或?qū)嵤┯媱澤�育手術(shù)所發(fā)生的費(fèi)用由用人單位支付。
第十二條 生育保險住院分娩（包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫(yī)療費(fèi)用，逐步實(shí)行按病種付費(fèi)的方式由海南州社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
按病種付費(fèi)方式結(jié)算，參照試點(diǎn)地區(qū)前三年各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育所需費(fèi)用（包括住院天數(shù)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等）進(jìn)行測算分析，在此基礎(chǔ)上，綜合考慮順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的費(fèi)用情況、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等，合理確定生育保險按病種付費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)及生育保險基金和個人負(fù)擔(dān)比例。個人負(fù)擔(dān)比例原則上不超過限額的15%。
參保職工在省外生育的，按病種付費(fèi)的限額標(biāo)準(zhǔn)和支付比例支付。
第十三條 女職工在下列休假時間內(nèi)享受生育津貼：
（一）正常生育的，產(chǎn)假為90天，難產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天；多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加產(chǎn)假15天；符合晚育規(guī)定的增加產(chǎn)假30天。持有《獨(dú)生子女父母光榮證》的，其產(chǎn)假可延長到半年。
（二）懷孕不滿4個月流產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)務(wù)部門的意見，給予15-30天的產(chǎn)假：懷孕滿4個月以上流產(chǎn)的，給予42天產(chǎn)假；流產(chǎn)同時實(shí)施節(jié)育手術(shù)的，在以上規(guī)定基礎(chǔ)上增加15天產(chǎn)假。
（三）產(chǎn)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，按產(chǎn)假另加2天；產(chǎn)后結(jié)扎輸卵管，按產(chǎn)假另加14天。
女職工產(chǎn)假期間的生育津貼，由海南州社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。按天計發(fā)的，以用人單位上年度職工月平均工資除以30天作為每天生育津貼計發(fā)基數(shù)。機(jī)關(guān)和經(jīng)費(fèi)來源主要由財政撥款及經(jīng)費(fèi)來源部分由財政支持的事業(yè)單位女職工產(chǎn)假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發(fā)工資和福利待遇。
第十四條 女職工因懷孕、生育發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)和計劃生育手術(shù)費(fèi)，符合《青海省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的，從生育保險基金中按規(guī)定支付。
第十五條 女職工符合計劃生育條件生育、流產(chǎn)的，由用人單位持女職工本人身份證、計劃生育部門核發(fā)的《育齡婦女優(yōu)質(zhì)服務(wù)證》、《出生醫(yī)學(xué)證明》或《嬰兒死亡醫(yī)學(xué)證明書》、《獨(dú)生子女父母光榮證》復(fù)印件等，到海南州社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)，領(lǐng)取生育津貼。
第十六條 女職工實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通等計劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，從生育保險基金中按規(guī)定支付。
第十七條 參保男職工配偶未就業(yè)，其生育符合國家計劃生育政策，且未享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)生育待遇的，可享受一次性生育醫(yī)療補(bǔ)助金。一次性生育醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為海南州社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上年度生育保險平均醫(yī)療費(fèi)用的30％。
一次性生育醫(yī)療補(bǔ)助金由男職工所在單位持職工及其配偶身份證、結(jié)婚證及單位證明到海南州社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。
第十八條 海南州社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到職工生育待遇申領(lǐng)材料后，應(yīng)及時進(jìn)行審核。審核無誤的，應(yīng)在30個工作日內(nèi)辦理支付手續(xù)，遇特殊情況辦理時限可延長到45日。
第十九條生育保險待遇應(yīng)當(dāng)在女職工生育和終止妊娠后三個月內(nèi)申請辦理，逾期將不予受理。
用人單位未按規(guī)定期限到海南州社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其參保職工申辦生育保險待遇的，該職工的生育保險待遇由用人單位按照規(guī)定的待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付。
第二十條 下列情形生育保險基金不予支付：
（一）未按規(guī)定履行繳費(fèi)義務(wù)的；
（二）違反計劃生育政策規(guī)定的；
（三）不屬于《青海省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的;
（四）生育、終止妊娠或者實(shí)施計劃生育手術(shù)期間因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（五）胚胎移植的費(fèi)用；
（六）按照國家和省、州有關(guān)規(guī)定由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

第四章 生育保險管理

第二十一條 凡符合國家計劃生育政策，履行了繳費(fèi)義務(wù)，由用人單位填報《生育保險待遇申報表》，并提交下列資料到當(dāng)?shù)厣鐣�保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)：
（一）本人身份證和結(jié)婚證；
（二）計劃生育管理部門出具的計劃生育證明；
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育醫(yī)學(xué)證明、計劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的計劃生育手術(shù)證明；
（四）用人單位與勞動者簽訂的勞動合同或者聘用合同；
（五）醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)材料；
（六）在本州行政區(qū)域外分娩的，提供當(dāng)?shù)厣鐣�保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的城鎮(zhèn)職工生育保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)證明。
第二十二條 海南州社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)生育保險業(yè)務(wù)，所需經(jīng)費(fèi)由同級財政部門按參保人數(shù)每人5元列入同級財政預(yù)算。
第二十三條 生育保險醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由海南州人力資源和社會保障局確定，并向社會公布。
第二十四條 海南州社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂生育保險服務(wù)協(xié)議，協(xié)議要明確雙方的責(zé)任和義務(wù)，協(xié)議文本報州人力資源和社會保障局備案。
第二十五條 參保女職工妊娠后，應(yīng)持本人身份證、妊娠診斷證明、《育齡婦女優(yōu)質(zhì)服務(wù)證》、《母子健康手冊》等手續(xù)到海南州社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后發(fā)放相關(guān)登記備案手續(xù)。
參保女職工應(yīng)持本人身份證、登記備案手續(xù)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的參保證明到生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或?qū)嵤┯媱澤�育手術(shù)，生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保職工提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。
第二十六條 海南州生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行《青海省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定。參保職工要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供目錄外的藥品或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與職工簽訂自費(fèi)協(xié)議。
第二十七條 參保職工生育或?qū)嵤┯媱澤�育手術(shù)，應(yīng)當(dāng)?shù)胶炗喎��?wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險基金不予支付。急診、急救以及確需在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在三日內(nèi)到海南州社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。
第二十八條 職工因生育和計劃生育手術(shù)辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定。
第二十九條 用人單位申報生育保險費(fèi)的時間、繳費(fèi)方式及信息變更等事項(xiàng)與職工基本醫(yī)療保險相一致，其檔案信息與職工基本醫(yī)療保險實(shí)行統(tǒng)一管理。
第三十條 生育保險費(fèi)由海南州社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定征繳，用人單位必須如實(shí)申報職工人數(shù)、工資總額，按時足額繳納生育保險費(fèi)。逾期不繳納的，按國家相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。
第三十一條 新參保單位應(yīng)當(dāng)?shù)絾挝凰�在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記，填寫《社會保險登記表》并提供以下證件及資料：
（一）營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；
（二）國家技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；
（三）海南州社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。
第三十二條 參保職工在省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)變換工作單位的,應(yīng)當(dāng)辦理生育保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，轉(zhuǎn)移生育保險繳費(fèi)年限。
跨省變換工作單位的，轉(zhuǎn)移手續(xù)按照國家有關(guān)規(guī)定辦理。

第五章 附則

第三十三條 用人單位及參保職工、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及工作人員等違反法律、行政法規(guī)規(guī)定的依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定予以處理。
第三十四條 本細(xì)則由州人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十五條 本細(xì)則自發(fā)布之日起執(zhí)行。