國家中醫(yī)藥管理局

國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)三級中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和民族醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評審核心指標(biāo)的通知

國中醫(yī)藥醫(yī)政函〔2012〕94號


各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局：
為進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，做好中醫(yī)醫(yī)院評審工作，我局組織制定了《三級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評審核心指標(biāo)（2012年版）》、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評審核心指標(biāo)（2012年版）》和《三級民族醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評審核心指標(biāo)（2012年版）》（可從國家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站下載）�，F(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。各地在工作過程中有何意見或建議，請及時聯(lián)系我局醫(yī)政司。
聯(lián)系人：國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司醫(yī)療管理處 邴媛媛 楊榮臣　　聯(lián)系電話：010—59957687 59957683
傳　　真：010—59957684　　
電子郵箱：yiyuanpingshen010@126.com

附件：1．三級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評審核心指標(biāo)（2012年版）
2．三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評審核心指標(biāo)（2012年版）
3． 三級民族醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評審核心指標(biāo)（2012年版）


附件1.doc 9741bd9b955c7cb3a763ad69af477c4d.doc (42.50 KB)
附件2.doc bb95ac4e694de79c5d870d53054e3445.doc (41.00 KB)
附件3.doc 4acc7f3352211b19491d339363b8df1d.doc (40.00 KB)



二○一二年五月二十八日





附件1

三級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評審核心指標(biāo)（2012年版）

一、三級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》，三級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為：甲等、乙等和不合格�！度�級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中醫(yī)藥服務(wù)功能”650分，第二部分“綜合服務(wù)功能”350分。三級甲等中醫(yī)醫(yī)院、三級乙等中醫(yī)醫(yī)院和不合格中醫(yī)醫(yī)院劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）三級甲等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：
1．總分≥900分；
2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；
3．第二部分得分≥300分；
4．核心指標(biāo)全部符合要求。
（二）三級乙等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：
1．總分≥750分；
2．第二部分得分≥245分；
3．中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥10；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥8。
（三）有以下情形之一的，評審結(jié)論即定為不合格：
1．總分＜750分；
2．第二部分得分＜245分；
3．中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜10或綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜8。
二、《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》核心指標(biāo)
《標(biāo)準(zhǔn)》及細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為核心指標(biāo)，具備否決作用。核心指標(biāo)及要求如下：
（一）中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)
核心指標(biāo)一：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。
核心指標(biāo)二：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%，但比上年度增長超過了5個百分點。
核心指標(biāo)三：醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。
核心指標(biāo)四：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合要求的、完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥4個。
核心指標(biāo)五：非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例≥10%。
核心指標(biāo)六：中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超過60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超過30%；或比例在10%以下，但較上年度增長超過了7個百分點；或比例在10%-20%，但較上年度增長超過了5個百分點；或比例在20%-30%，但較上年度增長了3個百分點。
核心指標(biāo)七：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本�？苾�(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個重點�？�6個病種中，符合要求的、完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥4個。
核心指標(biāo)八：重點專科診療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的2個重點�？频�6份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥4份。
核心指標(biāo)九：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。
核心指標(biāo)十：科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目數(shù)符合要求，所抽查的3個科室，每個科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目數(shù)≥2項。
核心指標(biāo)十一：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。評審該項指標(biāo)得分≥17分。
核心指標(biāo)十二：具有提供“治未病”服務(wù)的平臺，健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。
（二）綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)
核心指標(biāo)一：醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。
核心指標(biāo)二：加強(qiáng)急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。
核心指標(biāo)三：在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
核心指標(biāo)四：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。
核心指標(biāo)五：制定多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。
核心指標(biāo)六：藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。
核心指標(biāo)七：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。
核心指標(biāo)八：在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。
核心指標(biāo)九：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。
核心指標(biāo)十：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。


附件2

三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評審核心指標(biāo)
（2012年版）

一、三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》，三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審結(jié)論分為：甲等、乙等和不合格。《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能”650分，第二部分“綜合服務(wù)功能”350分。三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、三級乙等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和不合格中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：
1．總分≥900分；
2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；
3．第二部分得分≥300分；
4．核心指標(biāo)全部達(dá)到要求。
（二）三級乙等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：
1．總分≥750分；
2．第二部分得分≥245分；
3．中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥9；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥8。
（三）有以下情形之一的，評審結(jié)論即定為不合格：
1．總分＜750分；
2．第二部分得分＜245分；
3．中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜9或綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜8。
二、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》核心指標(biāo)
《標(biāo)準(zhǔn)》及細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢必影響中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢、臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為核心指標(biāo)，具備否決作用。核心指標(biāo)及要求如下：
（一）中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)
核心指標(biāo)一：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。
核心指標(biāo)二：中醫(yī)類別中醫(yī)及民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別中醫(yī)及民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%，但比上年度增長超過了5個百分點。
核心指標(biāo)三：科室制定至少3個以上常見病及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合要求的、完善的中西醫(yī)結(jié)合診療方案數(shù)量≥4個。
核心指標(biāo)四：非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例≥7%。
核心指標(biāo)五：中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超過40%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超過20%；或比例在10%以下，但較上年度增長超過了3個百分點；或比例在10%-20%，但較上年度增長超過了2個百分點。
核心指標(biāo)六：重點�？蒲芯恐贫ū緦？苾�(yōu)勢病種和常見病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個重點專科的6個病種中，符合要求的、完善的中西醫(yī)結(jié)合診療方案數(shù)量≥4個。
核心指標(biāo)七：重點專科診療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的2個重點�？频�6份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中西醫(yī)結(jié)合診療方案的病歷數(shù)≥4份。
核心指標(biāo)八：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。
核心指標(biāo)九：科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目數(shù)符合要求，所抽查的3個科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項數(shù)≥6項。
核心指標(biāo)十：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，并與所在科室的中西醫(yī)結(jié)合特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。評審該項指標(biāo)得分≥8分。
核心指標(biāo)十一：具有提供“治未病”服務(wù)的平臺，健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。
（二）綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)
核心指標(biāo)一：醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。
核心指標(biāo)二：加強(qiáng)急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。
核心指標(biāo)三：在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
核心指標(biāo)四：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。
核心指標(biāo)五：制定多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。
核心指標(biāo)六：藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。
核心指標(biāo)七：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。
核心指標(biāo)八：在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。
核心指標(biāo)九：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。
核心指標(biāo)十：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。



附件3

三級民族醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評審核心指標(biāo)
（2012年版）

一、三級民族醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》，三級民族醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為：甲等、乙等和不合格。《三級民族醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）》共1000分，其中第一部分“民族醫(yī)藥服務(wù)功能”650分，第二部分“綜合服務(wù)功能”350分。三級甲等民族醫(yī)醫(yī)院、三級乙等民族醫(yī)醫(yī)院和不合格民族醫(yī)醫(yī)院劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）三級甲等民族醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：
1．總分≥900分；
2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；
3．第二部分得分≥300分；
4．核心指標(biāo)全部達(dá)到要求。
（二）三級乙等民族醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：
1．總分≥750分；
2．第二部分得分≥245分；
3．民族醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥10；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥8。
（三）有以下情形之一的，評審結(jié)論即定為不合格：
1．總分＜750分；
2．第二部分得分＜245分；
3．民族醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜10或綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜8。
二、《三級民族醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》核心指標(biāo)
《標(biāo)準(zhǔn)》及細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢必影響民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢、臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為核心指標(biāo)，具備否決作用。核心指標(biāo)及要求如下：
（一）民族醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)
核心指標(biāo)一：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。
核心指標(biāo)二：中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥70%；或中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到70%，但比上年度增長超過了5個百分點。
核心指標(biāo)三：醫(yī)院和臨床科室命名突出民族醫(yī)藥特色，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。
核心指標(biāo)四：科室制定至少3個以上民族醫(yī)優(yōu)勢病種民族醫(yī)診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的6個病種中，符合要求的、完善的民族醫(yī)診療方案數(shù)量≥4個。
核心指標(biāo)五：非藥物民族醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例≥8%。
核心指標(biāo)六：民族藥處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超過70%。
核心指標(biāo)七：重點專科研究制定本�？苾�(yōu)勢病種和常見病種民族醫(yī)診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出民族醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個重點�？频�6個病種中，符合要求的、完善的民族醫(yī)診療方案數(shù)量≥4個。
核心指標(biāo)八：重點�？圃\療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的2個重點專科的6份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行民族醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥4份。
核心指標(biāo)九：建立民族藥飲片（含原料藥、卡擦藥等）采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。
核心指標(biāo)十：科室開展民族醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目數(shù)符合要求，所抽查的3個科室開展民族醫(yī)護(hù)理技術(shù)項數(shù)≥6項。
核心指標(biāo)十一：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳民族醫(yī)藥知識，使用民族醫(yī)病名和民族醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的民族醫(yī)藥特色相結(jié)合。民族藥候藥區(qū)宣傳民族醫(yī)藥相關(guān)知識。評審該項指標(biāo)得分≥17分。
核心指標(biāo)十二：具有提供“治未病”服務(wù)的平臺，健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。
（二）綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)
核心指標(biāo)一：醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥300張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級民族醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。

核心指標(biāo)二：加強(qiáng)急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。
核心指標(biāo)三：在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
核心指標(biāo)四：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。
核心指標(biāo)五：制定多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。
核心指標(biāo)六：藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。
核心指標(biāo)七：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。
核心指標(biāo)八：在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。
核心指標(biāo)九：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。
核心指標(biāo)十：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。