國務(wù)院辦公廳

國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見
國辦發(fā)〔2014〕50號

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：
　　為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號）、《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2014〕29號）等有關(guān)文件要求，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)提出以下意見：
　　一、充分認(rèn)識加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要意義
　　商業(yè)健康保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對因健康原因和醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等。
　　加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，有利于與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接互補(bǔ)、形成合力，夯實(shí)多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求；有利于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源供給，推動健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；有利于處理好政府和市場的關(guān)系，提升醫(yī)療保障服務(wù)效率和質(zhì)量；有利于創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生治理體制，提升醫(yī)療衛(wèi)生治理能力現(xiàn)代化水平；有利于穩(wěn)增長、促改革、調(diào)結(jié)構(gòu)、惠民生。
　　二、加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的總體要求
　�。ㄒ唬┲笇�(dǎo)思想和目標(biāo)。
　　加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)要以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十八大和十八屆三中全會精神，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，充分發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢，擴(kuò)大健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，豐富健康保險(xiǎn)服務(wù)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級中發(fā)揮“生力軍”作用。
　　到2020年，基本建立市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)。實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制較為完善、服務(wù)能力明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重顯著提高。
　　（二）基本原則。
　　堅(jiān)持以人為本，豐富健康保障。把提升人民群眾健康素質(zhì)和保障水平作為發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的根本出發(fā)點(diǎn)、落腳點(diǎn)，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在滿足多樣化健康保障和服務(wù)方面的功能，建設(shè)符合國情、結(jié)構(gòu)合理、高效運(yùn)行的多層次醫(yī)療保障體系。
　　堅(jiān)持政府引導(dǎo)，發(fā)揮市場作用。強(qiáng)化政府的制度建設(shè)、政策規(guī)劃和市場監(jiān)管等職責(zé)，通過財(cái)稅、產(chǎn)業(yè)等政策引導(dǎo)，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷增加健康保障供給，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。
　　堅(jiān)持改革創(chuàng)新，突出專業(yè)服務(wù)。深化商業(yè)健康保險(xiǎn)體制機(jī)制改革，運(yùn)用現(xiàn)代科技，創(chuàng)新管理服務(wù)，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，延長服務(wù)鏈條，推進(jìn)健康保險(xiǎn)同醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。
　　三、擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)供給
　�。ㄒ唬┴S富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)保之外的需求。鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)針對不同的市場設(shè)計(jì)不同的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。根據(jù)多元化醫(yī)療服務(wù)需求，探索開發(fā)針對特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗(yàn)服務(wù)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。開發(fā)藥品不良反應(yīng)保險(xiǎn)。發(fā)展失能收入損失保險(xiǎn)，補(bǔ)償在職人員因疾病或意外傷害導(dǎo)致的收入損失。適應(yīng)人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)變化、慢性病治療等需求，大力開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，加快發(fā)展多種形式的長期商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)。開發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足社會對中醫(yī)藥服務(wù)多元化、多層次的需求。積極開發(fā)滿足老年人保障需求的健康養(yǎng)老產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老等保障與服務(wù)的有機(jī)結(jié)合。鼓勵開設(shè)殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)、照料和心智障礙者家庭財(cái)產(chǎn)信托等商業(yè)保險(xiǎn)。
　�。ǘ�）提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面。加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，分擔(dān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，推動建立平等和諧醫(yī)患關(guān)系。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)適用于任一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。鼓勵通過商業(yè)保險(xiǎn)等方式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。
　�。ㄈ�）支持健康產(chǎn)業(yè)科技創(chuàng)新。促進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)。探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)分散和保險(xiǎn)保障機(jī)制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)。
　　四、推動完善醫(yī)療保障服務(wù)體系
　�。ㄒ唬┤�面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，在全國推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。遵循收支平衡、保本微利的原則，全面推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)，規(guī)范招投標(biāo)流程和保險(xiǎn)合同，明確結(jié)余率和盈利率控制標(biāo)準(zhǔn)，與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助相銜接，提供“一站式”服務(wù)。逐步提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，建立健全獨(dú)立核算、醫(yī)療費(fèi)用控制等管理辦法，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
　�。ǘ�）穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。加大政府購買服務(wù)力度，按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機(jī)制，通過招標(biāo)等方式，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，降低運(yùn)行成本，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，建立激勵和約束相結(jié)合的評價(jià)機(jī)制。要綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素，科學(xué)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并建立與人力成本、物價(jià)漲跌等因素相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。
　　（三）完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作機(jī)制。鼓勵各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，成為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。利用商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的專業(yè)知識，發(fā)揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾問題。發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制和評價(jià)，增強(qiáng)醫(yī)保基金使用的科學(xué)性和合理性。
　　五、提升管理和服務(wù)水平
　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)管理制度建設(shè)。完善健康保險(xiǎn)單獨(dú)核算、精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立獨(dú)立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強(qiáng)獨(dú)立核算，確保資金安全。加強(qiáng)行業(yè)服務(wù)評價(jià)體系建設(shè)，規(guī)范健康保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，盡快建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價(jià)制度，建立健全商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)誠信記錄制度，加強(qiáng)信用體系建設(shè)。
　�。ǘ�）切實(shí)提升專業(yè)服務(wù)能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)健康保險(xiǎn)管理和專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續(xù)提升專業(yè)能力。根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的管理和服務(wù)要求，按照長期健康保險(xiǎn)的經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。
　�。ㄈ�）努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費(fèi)用審核、報(bào)銷、結(jié)算、支付等工作，提供即時結(jié)算服務(wù)，簡化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，開展異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。通過電話、網(wǎng)絡(luò)等多種方式，提供全方位的咨詢、查詢和投訴服務(wù)。運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療和健康服務(wù)平臺優(yōu)勢，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。
　�。ㄋ模┨嵘�信息化建設(shè)水平。鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與人口健康數(shù)據(jù)應(yīng)用業(yè)務(wù)平臺建設(shè)。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)功能完整、安全高效、相對獨(dú)立的全國性或區(qū)域性健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高人口健康數(shù)據(jù)分析應(yīng)用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。
　�。ㄎ澹┘訌�(qiáng)監(jiān)督管理。完善多部門監(jiān)管合作機(jī)制，按照職責(zé)分工加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，依法及時處理處罰有關(guān)違法違規(guī)行為，確保有序競爭。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要不斷健全商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營管理法規(guī)制度，完善專業(yè)監(jiān)管體系。加大商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化銷售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處銷售誤導(dǎo)、非理性競爭等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)市場秩序。完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)市場準(zhǔn)入退出、招投標(biāo)、理賠服務(wù)等制度。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要主動接受和配合政府有關(guān)職能部門的監(jiān)督。加大對泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴(yán)重的取消經(jīng)辦資格，在全國范圍內(nèi)通報(bào)。涉嫌構(gòu)成犯罪、依法需要追究刑事責(zé)任的，移送司法機(jī)關(guān)查處。
　　六、完善發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的支持政策
　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同。各地區(qū)、各有關(guān)部門要提高認(rèn)識，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署，在國務(wù)院和地方各級深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，加強(qiáng)溝通和配合，完善政策，創(chuàng)新機(jī)制，協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中的重大問題。有關(guān)部門要根據(jù)本意見要求，及時制定配套措施。各�。▍^(qū)、市）人民政府要結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施意見，促進(jìn)本地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
　�。ǘ�）引導(dǎo)投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)。發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)資金長期投資優(yōu)勢，鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務(wù)機(jī)構(gòu)，承接商業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)服務(wù)。各地區(qū)要統(tǒng)籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，加強(qiáng)對具有社會公益性的商業(yè)健康保險(xiǎn)用地保障工作。
　　（三）完善財(cái)政稅收等支持政策。借鑒國外經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國國情，完善健康保險(xiǎn)有關(guān)稅收政策。研究完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保險(xiǎn)保障基金政策。落實(shí)和完善企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策。堅(jiān)持市場配置資源，鼓勵健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)資本、外資健康保險(xiǎn)公司等社會資本投資設(shè)立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，支持各種類型的專業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展。
　�。ㄋ模�營造良好社會氛圍。大力普及商業(yè)健康保險(xiǎn)知識，增強(qiáng)人民群眾的健康保險(xiǎn)意識。以商業(yè)健康保險(xiǎn)滿足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為重點(diǎn)，加大宣傳力度，積極推廣成功經(jīng)驗(yàn)。完善商業(yè)健康保險(xiǎn)信息公開渠道和機(jī)制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。加強(qiáng)行業(yè)自律，倡導(dǎo)公平競爭與合作，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的良好氛圍。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 國務(wù)院辦公廳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2014年10月27日