中國保險監(jiān)督管理委員會

中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)《個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》的通知

保監(jiān)發(fā)〔2015〕82號


各保監(jiān)局，各人身保險公司：

　　為貫徹落實財政部、國家稅務(wù)總局、保監(jiān)會《關(guān)于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》（財稅〔2015〕56號）精神，促進個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)健康發(fā)展，保護被保險人的合法權(quán)益，我會研究制定了《個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》�，F(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　中國保監(jiān)會

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2015年8月10日



　　個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法　


　　第一章 總 則　　
　　第一條 為促進個人稅收優(yōu)惠型健康保險（以下簡稱“個人稅優(yōu)健康保險”）健康發(fā)展，維護各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《財政部、國家稅務(wù)總局、保監(jiān)會關(guān)于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》（財稅〔2015〕56號）等法律、行政法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，特制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱個人稅優(yōu)健康保險是指在試點地區(qū)個人購買符合本辦法規(guī)定的商業(yè)健康保險。

　　第三條 本辦法所稱保險公司是指人身保險公司及其分支機構(gòu)。

　　第四條 保險公司經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)，適用本辦法。　　
　　第二章 經(jīng)營要求　　
　　第五條 保險公司經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

　�。ㄒ唬�滿足保險公司償付能力管理規(guī)定，上一年度末和最近季度末的償付能力充足率均不低于150%；

　�。ǘ�）最近三年內(nèi)未受到重大行政處罰；

　�。ㄈ�）除專業(yè)健康保險公司外，其他人身保險公司應(yīng)設(shè)立健康保險事業(yè)部；

　�。ㄋ模┚邆湎鄬Κ毩⒌慕】当ｋU信息管理系統(tǒng)，并與商業(yè)健康保險信息平臺對接；

　�。ㄎ澹┡鋫鋵�業(yè)人員隊伍，健康保險事業(yè)部具有健康保險業(yè)務(wù)從業(yè)經(jīng)歷的人員比例不低于50%，具有醫(yī)學(xué)背景的人員比例不低于30%；

　�。�六）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。

　　第六條 中國保監(jiān)會根據(jù)本辦法，公布并及時更新符合第五條要求的保險公司總公司名單。　
　　第三章 產(chǎn)品管理　　
　　第七條 個人稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品設(shè)計應(yīng)遵循保障為主、合理定價、微利經(jīng)營原則。

　　第八條 保險公司應(yīng)按照長期健康保險要求經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險，不得因被保險人既往病史拒保，并保證續(xù)保。

　　第九條 個人稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品采取萬能險方式，包含醫(yī)療保險和個人賬戶積累兩項責(zé)任。

　　醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)與基本醫(yī)保、補充醫(yī)療保險相銜接，用于補償被保險人在經(jīng)基本醫(yī)保、補充醫(yī)療保險補償后自負(fù)的醫(yī)療費用。被保險人的醫(yī)療費用不得重復(fù)報銷。

　　個人賬戶積累僅可用于退休后購買商業(yè)健康保險和個人自負(fù)醫(yī)療費用支出。

　　第十條 醫(yī)療保險的保險金額不得低于20萬元人民幣。對首次帶病投保的，可以適當(dāng)降低保險金額。

　　醫(yī)療保險不得設(shè)置免賠額。

　　被保險人符合保險合同約定的醫(yī)療費用的自付比例不得高于10%。

　　第十一條 醫(yī)療保險簡單賠付率不得低于80%。醫(yī)療保險簡單賠付率低于80%的，差額部分返還到所有被保險人的個人賬戶。

　　第十二條 保險公司不得對個人賬戶收取初始費用等管理費用。
　　第十三條 保險公司開發(fā)的個人稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“個人稅優(yōu)健康保險”字樣，報中國保監(jiān)會審批�！　�
　　第四章 業(yè)務(wù)管理　　
　　第十四條 保險公司應(yīng)對投保人身份和納稅情況進行驗證，符合條件方可承保。

　　第十五條 保險公司在確認(rèn)收到投保人繳納的保費后，應(yīng)向其開具個人稅優(yōu)健康保險專用單證，用于個人所得稅稅前抵扣。

　　第十六條 保險公司不得提供個人稅優(yōu)健康保險的保單貸款服務(wù)。

　　第十七條 保險公司不得強制或變相要求投保人或被保險人變換保險公司，也不得從其他保險公司惡意搶奪客戶。

　　第十八條 保險公司不得以財務(wù)再保險的方式分散個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)風(fēng)險。

　　第十九條 保險公司不得誤導(dǎo)公眾，不得減少保障范圍，不得強制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。

　　第二十條 保險公司應(yīng)當(dāng)加強對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)銷售人員的培訓(xùn)與管理，提高其職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，不得引導(dǎo)或縱容銷售人員進行違背誠信原則的活動。

　　第二十一條 保險公司應(yīng)采取適當(dāng)方式，每季度至少一次向投保人提供投保信息、保單狀態(tài)、賬戶信息、交費次數(shù)、交費金額、萬能賬戶價值和收益等信息資料，并提供相應(yīng)的查詢服務(wù)，切實維護好被保險人的合法權(quán)益。
　　第二十二條 保險公司應(yīng)與醫(yī)療機構(gòu)加強合作，依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定，通過醫(yī)療巡查、駐點駐院、抽查病歷等方式，做好對醫(yī)療行為的監(jiān)督管理。

　　第二十三條 保險公司應(yīng)嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)政策規(guī)定及保險合同約定對被保險人的醫(yī)療費用進行審核給付，及時將發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)問題報告投保人和政府有關(guān)部門。

　　第五章 財務(wù)管理　　
　　第二十四條 保險公司應(yīng)對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)進行單獨核算。

　　第二十五條 保險公司應(yīng)加強個人稅優(yōu)健康保險的資金管理，按照收支兩條線的要求，嚴(yán)格資金的劃撥和使用。

　　第二十六條 保險公司應(yīng)當(dāng)單獨歸集個人稅優(yōu)健康保險的保費收入、賠付支出、經(jīng)營管理費用、盈虧，單獨出具個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)的利潤表、費用明細(xì)表及報告。

　　第二十七條 保險公司應(yīng)按照費用分?jǐn)偟南嚓P(guān)監(jiān)管規(guī)定，合理認(rèn)定費用歸屬對象，據(jù)實歸集和分?jǐn)�，不得擠占其他業(yè)務(wù)的成本，不得把其他業(yè)務(wù)的成本分?jǐn)傊羵�人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)。

　　第二十八條 保險公司應(yīng)據(jù)實列支經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)所發(fā)生的銷售費用、管理費用及其他運營費用，不斷加強對費用的控制力度，切實提高費用管理水平，降低業(yè)務(wù)經(jīng)營成本�！　�
　　第六章 信息系統(tǒng)管理　　
　　第二十九條 中國保監(jiān)會組織開發(fā)全行業(yè)統(tǒng)一的商業(yè)健康保險信息平臺，該平臺應(yīng)具有以下功能：

　�。ㄒ唬┲С謧�人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)的承保、理賠、轉(zhuǎn)移等；

　�。ǘ�）可以向保險監(jiān)管部門報送相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)；

　�。ㄈ�）支持稅務(wù)部門對保單的真實性及稅優(yōu)使用額度進行檢驗；

　�。ㄋ模┛梢詾橥侗Ｈ颂峁┳灾�式的保單信息及賬戶信息查詢服務(wù)；

　　（五）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他功能。
　　第三十條 保險公司應(yīng)加強對健康保險信息系統(tǒng)的管理和維護，建立并執(zhí)行嚴(yán)格的保密制度，嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，切實保護被保險人信息安全。

　　第三十一條 保險公司應(yīng)加大對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的積累和分析。

　　第三十二條 保險公司應(yīng)按照保險監(jiān)管部門要求，按時上報個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況及相關(guān)的信息和數(shù)據(jù)。　　
　　第七章 信息披露　　
　　第三十三條 保險公司應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定對個人稅優(yōu)健康保險經(jīng)營情況進行信息披露。

　　第三十四條 保險公司應(yīng)當(dāng)定期向社會公眾公布個人稅優(yōu)健康保險的保障責(zé)任、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)承諾、咨詢投訴方式、理賠流程及聯(lián)系方式，切實維護好被保險人的合法權(quán)益，接受社會監(jiān)督。

　　第三十五條 保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)中國保監(jiān)會的要求公布個人稅優(yōu)健康保險萬能賬戶利息率。

　　第三十六條 保險公司提供的信息披露材料，應(yīng)當(dāng)由總公司統(tǒng)一管理。保險公司須對所披露材料的真實性、完整性負(fù)責(zé)。

　　第八章 監(jiān)督管理　　
　　第三十七條 保險監(jiān)管部門對保險公司實行業(yè)務(wù)監(jiān)管。保險公司應(yīng)當(dāng)按有關(guān)要求適時向商業(yè)健康保險信息平臺傳送相關(guān)信息。

　　第三十八條 個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況應(yīng)當(dāng)接受當(dāng)?shù)刎斦�、稅�?wù)、審計等政府部門和社會公眾的監(jiān)督，公開透明運行。

　　第三十九條 保險公司開展個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)存在違法違規(guī)行為的，保險監(jiān)管部門依《中華人民共和國保險法》及保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

　　第四十條 保險公司依法解散、被依法撤銷、被依法宣告破產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《中華人民共和國保險法》及其他有關(guān)法律對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)進行清算�！　�
　　第九章 附 則　　
　　第四十一條 本辦法規(guī)定的重大行政處罰，是指保險公司受到下列行政處罰：

　�。ㄒ唬﹩未瘟P款金額在150萬元人民幣以上（含150萬元）的；

　�。ǘ�）限制業(yè)務(wù)范圍的；

　　（三）責(zé)令停止接受新業(yè)務(wù)一年以上（含一年）的；

　　（四）責(zé)令停業(yè)整頓的；

　　（五）計劃單列市分公司或者省級分公司被吊銷業(yè)務(wù)許可證的；

　�。�六）董事長、總經(jīng)理被撤銷任職資格或者行業(yè)禁入的；

　　（七）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他重大行政處罰。
　　第四十二條 商業(yè)健康保險信息平臺是指由中國保險信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)開發(fā)的全行業(yè)統(tǒng)一的信息平臺。

　　第四十三條 非納稅人群購買稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品由保險公司自行決定。

　　第四十四條 本辦法由中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋。

　　第四十五條 本辦法自印發(fā)之日起施行。