中國保險監(jiān)督管理委員會

中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標管理暫行辦法》等制度的通知

保監(jiān)發(fā)〔2016〕86號



各保監(jiān)局、各保險公司：

　　為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）精神，促進城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)健康開展，規(guī)范大病保險市場秩序，保護參保城鄉(xiāng)居民的合法權(quán)益，我會研究制定了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標管理暫行辦法》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)服務(wù)基本規(guī)范（試行）》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險財務(wù)管理暫行辦法》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)管理暫行辦法》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險市場退出管理暫行辦法》等監(jiān)管制度，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

　　
中國保監(jiān)會

2016年10月9日

　　

　　保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險

　　投標管理暫行辦法

　　

　　第一章 總 則

　　
　　第一條 為規(guī)范保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）業(yè)務(wù)投標行為，有效防范風(fēng)險，實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)健康有序發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《中華人民共和國招標投標法》、《中華人民共和國政府采購法》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》等，制定本辦法。

　　第二條 保險公司在中華人民共和國境內(nèi)進行大病保險業(yè)務(wù)投標，或以其它方式參與大病保險政府采購，適用本辦法。

　　如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構(gòu)。

　　

　　第二章 投標資格

　　
　　第三條 中國保監(jiān)會和各地保監(jiān)局公布并及時更新具有大病保險經(jīng)營資質(zhì)的保險公司總公司、省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司，下同）名單。

　　具備大病保險經(jīng)營資質(zhì)的保險公司，可作為投標人參加大病保險投標。

　　第四條 經(jīng)負責(zé)招標的地方政府部門同意，兩個以上的保險公司可以組成投標聯(lián)合體，以一個投標人的身份投標。

　　聯(lián)合體各方均應(yīng)當(dāng)具備大病保險經(jīng)營資質(zhì)和承擔(dān)招標項目的相應(yīng)能力。聯(lián)合體各方應(yīng)明確承辦服務(wù)中各公司的服務(wù)區(qū)域、參保人群和有關(guān)責(zé)任義務(wù)。

　　第五條 在一個大病保險統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，同一保險集團公司投標開展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不得超過一家，同一集團不同子公司組成單個投標聯(lián)合體的除外。

　　第六條 保險公司原則上應(yīng)以總公司或總公司授權(quán)的地市級以上分支機構(gòu)作為投標人參加大病保險投標。

　　第七條 參加大病保險投標的保險公司應(yīng)具有在大病保險統(tǒng)籌地區(qū)提供便捷和高效的服務(wù)的能力。

　　

　　第三章 投標流程管理

　　
　　第八條 保險公司應(yīng)當(dāng)按照預(yù)投標、投標、中標、合同簽訂等環(huán)節(jié)依次向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報告投標情況，報告應(yīng)及時、準確、真實。

　　以聯(lián)合體形式投標的，由主承保人向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報告。

　　報告應(yīng)由保險公司省級分公司統(tǒng)一報送。

　　第九條 參加大病保險投標的保險公司應(yīng)在投標7個工作日之前向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局進行報告，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括招標項目名稱、招標人、招標文件、投標時間、投標機構(gòu)基本情況等。

　　保險公司應(yīng)在開標后向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報備投標文件副本和總公司出具的精算意見書、法律意見書及授權(quán)書。如有投標業(yè)務(wù)答疑的，須在答疑結(jié)束后2個工作日內(nèi)報送答疑文件。

　　保險公司中標后須在2個工作日內(nèi)向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報告中標結(jié)果。

　　第十條 保險公司中標后，應(yīng)按照招投標文件規(guī)定，與投保人簽訂大病保險合作協(xié)議。大病保險合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內(nèi)容可每年商談確定一次。

　　大病保險合作協(xié)議及合同簽署后，應(yīng)在一個月內(nèi)向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報送協(xié)議及合同副本。

　　第十一條 對于流標、廢標后招標方重新進行招標或二次遴選的項目，視同新的招標業(yè)務(wù)，保險公司應(yīng)按照本辦法相關(guān)規(guī)定履行報告手續(xù)。

　　

　　第四章 投標風(fēng)險管理

　　
　　第十二條 保險公司應(yīng)按照招標文件的要求編制投標文件，對招標文件提出的要求和條件作出實質(zhì)性響應(yīng)。

　　投標文件應(yīng)根據(jù)招標人提供的基本醫(yī)保歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)及提出的管理服務(wù)要求，科學(xué)評估承保風(fēng)險和管理服務(wù)成本，合理確定保險費、保險金額、起付金額、給付比例，同時包括大病保障對象、保障期限、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、結(jié)算方式、盈虧調(diào)節(jié)機制、合同內(nèi)容的動態(tài)調(diào)整方式以及醫(yī)療管理、服務(wù)標準和措施等內(nèi)容。

　　對于不提供經(jīng)驗數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不全無法測算的招標項目、給定價格明顯虧損的招標項目、無風(fēng)險調(diào)節(jié)機制的招標項目、要求中標后支付手續(xù)費用或傭金、中標服務(wù)費、咨詢費等的項目，保險公司不得參與投標。

　　第十三條 保險公司在參與大病保險業(yè)務(wù)投標時，須使用已向中國保監(jiān)會報備的大病保險專屬條款，不得在投標文件中出現(xiàn)與專屬條款相悖的內(nèi)容。

　　第十四條 保險公司總公司對分支機構(gòu)參加大病保險投標行為負有管控責(zé)任。保險公司分支機構(gòu)的投標文件須報經(jīng)總公司審核同意，并取得總公司的授權(quán)書。

　　總公司產(chǎn)品定價部門須對投標文件出具經(jīng)過審慎測算的精算意見書，精算意見書至少應(yīng)當(dāng)包含測算依據(jù)、數(shù)據(jù)分析、測算結(jié)果、報價意見等。

　　總公司法律部門須對投標文件出具經(jīng)過嚴格審核的法律意見書。

　　第十五條 保險公司不得相互串通投標報價，不得以低于總公司精算意見書的最低報價競標，不得以他人名義投標或者以其他方式弄虛作假，不得妨礙其他投標人的公平競爭，損害招標人或者其他投標人的合法權(quán)益。

　　保險公司不得與招標人串通投標，損害國家利益、社會公共利益或者他人的合法權(quán)益，不得泄露招標人提供的參保人員信息。

　　保險公司不得以向招標人或者評標委員會成員行賄或者其他不正當(dāng)競爭手段謀取中標。

　　保險公司不得承諾以任何形式向任何單位或個人支付手續(xù)費用或傭金、中標服務(wù)費、咨詢費等；不得承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益。

　　

　　第五章 監(jiān)督管理

　　
　　第十六條 保險監(jiān)管機構(gòu)對保險公司大病保險投標行為實施監(jiān)督，依法查處保險公司在投標過程中的違法行為。

　　第十七條 保監(jiān)局對轄區(qū)內(nèi)保險公司大病保險投標行為實施全過程跟蹤監(jiān)管。對投標價格明顯低于行業(yè)平均水平、承保條件不合理，存在重大虧損風(fēng)險的，保監(jiān)局要進行綜合評估，及時采取監(jiān)管措施防止惡性競爭，維護公平競爭的市場秩序，維護參保群眾的合法權(quán)益。

　　
　　第六章 附 則

　　
　　第十八條 本辦法由中國保監(jiān)會負責(zé)解釋。

　　第十九條 本辦法自發(fā)布之日起實施，實施期限暫定為3年。

　　

　　保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)

　　服務(wù)基本規(guī)范（試行）

　　

　　第一章 總 則

　　
　　第一條 為規(guī)范保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）服務(wù)工作，保護參保群眾合法權(quán)益，提升大病保險的專業(yè)化服務(wù)能力，根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》等，制定本規(guī)范。

　　第二條 保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)，在服務(wù)能力建設(shè)、大病保險方案設(shè)計、賠付核查、支付結(jié)算、客戶服務(wù)、醫(yī)療行為監(jiān)管、檔案管理等方面應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的要求。

　　如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構(gòu)。

　　

　　第二章 服務(wù)能力建設(shè)

　　
　　第三條 保險公司承辦大病保險，應(yīng)完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。
　　第四條 保險公司應(yīng)本著便民、高效原則，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)按政府有關(guān)部門要求，根據(jù)被保險人居住、就醫(yī)分布情況等，配合基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立大病保險服務(wù)網(wǎng)點，做好大病保險服務(wù)工作。

　　第五條 大病保險服務(wù)網(wǎng)點應(yīng)配備具有明確標示的獨立柜臺或?qū)Ｂ毞��?wù)人員,應(yīng)具備政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、“一站式”結(jié)算、信息查詢、投訴受理等服務(wù)能力，為投保人和被保險人提供便捷服務(wù)。

　　第六條 保險公司可以通過以下方式設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點：

　�。ㄒ唬┍ｋU監(jiān)管部門批準設(shè)立的保險公司分支機構(gòu)；

　�。ǘ�）保險公司與基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合作建立的聯(lián)合辦公網(wǎng)點；

　�。ㄈ�）同一保險集團內(nèi)部通過資源整合，提供代理服務(wù)的保險公司分支機構(gòu)；

　�。ㄋ模┙�(jīng)地方政府同意的其他形式。

　　在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，原則上大病保險服務(wù)網(wǎng)點設(shè)置應(yīng)與基本醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點相匹配，在每個縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃內(nèi)至少設(shè)置1個服務(wù)網(wǎng)點。具體應(yīng)以與當(dāng)?shù)卣�府有關(guān)部門簽署的協(xié)議為準。

　　第七條 保險公司應(yīng)根據(jù)大病保險項目的服務(wù)和管理需要，配置大病保險專屬服務(wù)隊伍。每個地市服務(wù)隊伍中具備醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景的專職工作人員應(yīng)不少于2名。

　　第八條 保險公司應(yīng)建立大病保險專屬服務(wù)隊伍的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核制度，保證服務(wù)人員每年接受政策理論和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)累計不少于40小時，并記入培訓(xùn)檔案。應(yīng)建立以投保人和被保險人滿意度為核心的大病保險服務(wù)評價體系和內(nèi)部責(zé)任追究制度，不斷提高服務(wù)人員綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。

　　第九條 保險公司應(yīng)開發(fā)專門的大病保險信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)應(yīng)具備信息采集與變更、支付結(jié)算、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能，并實現(xiàn)與財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動流轉(zhuǎn)，確保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)一致。

　　保險公司應(yīng)加強信息系統(tǒng)的管理和維護，建立并執(zhí)行嚴格的保密制度，嚴格用戶權(quán)限管理，切實保護被保險人信息安全。

　　保險公司應(yīng)積極開發(fā)醫(yī)療費用審核系統(tǒng)，不斷提高運用信息技術(shù)手段監(jiān)控醫(yī)療費用支出的能力。
　　第十條 保險公司應(yīng)與政府有關(guān)部門加強溝通，在政府支持下，實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)被保險人信息和醫(yī)療行為、醫(yī)療費用信息的互聯(lián)互通，包括被保險人姓名、性別、出生日期、醫(yī)�？ɑ蛏鐣�保障號碼、證件類型、有效身份證件號碼、聯(lián)系方式、醫(yī)院名稱、疾病代碼、診療信息、醫(yī)療費用明細（包括醫(yī)療總費用、政策范圍內(nèi)藥品及診療費用、個人自付費用）等。

　　在基本醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)系統(tǒng)對接的地區(qū)，承辦大病保險的機構(gòu)原則上應(yīng)在承辦之日起六個月內(nèi)實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保系統(tǒng)的對接，提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。

　　

　　第三章 大病保險數(shù)據(jù)管理

　　
　　第十一條 保險公司應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)保部門提供的近3年或可以滿足精算要求的歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)，科學(xué)測算城鄉(xiāng)居民大病保險保障方案。

　　第十二條 保險公司應(yīng)合理計提大病保險業(yè)務(wù)準備金，逐月跟蹤大病保險賠付情況，判斷大病保險賠付率趨勢，根據(jù)大病保險實際經(jīng)營情況不斷改進大病保險的費率、準備金等的測算方法和工具，以提高測算的科學(xué)性和有效性，確保大病保險長期、穩(wěn)定、健康發(fā)展。

　　第十三條 保險公司應(yīng)建立大病保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫，積累承保、理賠數(shù)據(jù)，為費率測算和調(diào)整、準備金評估以及經(jīng)營管理打好基礎(chǔ)。對于賠付率過高或過低的地區(qū)應(yīng)及時進行風(fēng)險提示。
　　第十四條 保險公司應(yīng)按照保險監(jiān)管部門要求，按時上報大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況及相關(guān)的信息和數(shù)據(jù)。
　　

　　第四章 結(jié)算服務(wù)

　　
　　第十五條 保險公司應(yīng)根據(jù)結(jié)算方式不同，向被保險人提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。

　　（一）出院即時結(jié)算。在基本醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)系統(tǒng)對接的地區(qū)，經(jīng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)后，保險公司開發(fā)相應(yīng)的結(jié)算系統(tǒng)，通過與基本醫(yī)保系統(tǒng)對接，完成與基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的信息交換和數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)出院時大病醫(yī)療費用和基本醫(yī)療費用等保障項目的即時結(jié)算。

　　（二）網(wǎng)點同步結(jié)算。因轉(zhuǎn)診就醫(yī)、案情復(fù)雜或基本醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)未實現(xiàn)系統(tǒng)對接等原因，客觀上無法實現(xiàn)出院即時結(jié)算的，應(yīng)按照基本醫(yī)保管理模式，通過與基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合作建立聯(lián)合辦公網(wǎng)點和機制，實現(xiàn)基本醫(yī)保與大病保險同步即時結(jié)算。

　　第十六條 保險公司借助自身機構(gòu)和信息網(wǎng)絡(luò)，對跨統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)、無法實現(xiàn)出院即時結(jié)算的被保險人提供異地就醫(yī)、異地結(jié)算等服務(wù)。

　　第十七條 對于因處于系統(tǒng)調(diào)試對接階段或其它特殊情況尚未實現(xiàn)“一站式”結(jié)算的，參保人向保險公司申請理賠時，保險公司應(yīng)以書面形式一次性告知需要提供的理賠資料，并在理賠資料齊全后及時做出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)做出核定；做出核定結(jié)論后，應(yīng)當(dāng)及時通知申請人確認，申請人無異議并提供本人銀行帳號后，應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)完成支付。

　　對于在服務(wù)網(wǎng)點直接向參保人賠付的，應(yīng)符合《中華人民共和國保險法》有關(guān)規(guī)定，并對領(lǐng)取人進行身份核實確認。參保人對賠付有異議的，保險公司應(yīng)做好宣傳和解釋工作。

　　第十八條 保險公司可以探索建立大病保險理賠回訪制度。在賠付義務(wù)履行后15日內(nèi)，可通過電話、短信等多種形式對參保人進行回訪，并記錄回訪情況。保險公司應(yīng)當(dāng)在參保人或者其近親屬獲得賠款時向其告知保險公司可能進行電話回訪。

　　回訪應(yīng)包括以下內(nèi)容：

　�。ㄒ唬┐_認參保人身份（確認參保人的姓名，有效的基本醫(yī)保參保證件或身份證件號碼）；

　�。ǘ�）確認參保人所住醫(yī)院以及住院期間實際住院花費及自付部分金額，是否收到大病保險賠付資金；

　�。ㄈ�）詢問參保人對保險公司大病保險服務(wù)滿意程度及對保險服務(wù)的意見和建議。

　　

　　第五章 客戶服務(wù)

　　
　　第十九條 保險公司可通過服務(wù)網(wǎng)點、網(wǎng)絡(luò)、定點醫(yī)療機構(gòu)等渠道協(xié)同政府相關(guān)部門做好大病保險政策宣傳工作，向社會公眾公布大病保險的保障責(zé)任、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)承諾、咨詢投訴方式、理賠流程及聯(lián)系方式，切實維護好參保人的合法權(quán)益，接受社會監(jiān)督。

　　保險公司在宣傳大病保險時不得誤導(dǎo)公眾，不得減少或夸大保險責(zé)任，不得強制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。

　　第二十條 保險公司應(yīng)建立完善的大病保險業(yè)務(wù)投訴處理機制。對于事實清楚、爭議情況簡單的投訴，保險公司應(yīng)自受理之日起7個工作日內(nèi)做出處理決定，對于情況復(fù)雜的投訴，應(yīng)當(dāng)自受理之日起30日內(nèi)做出處理決定。

　　保險公司對投訴人的答復(fù)應(yīng)在客觀詳盡調(diào)查后以書面方式做出。經(jīng)投訴人同意，也可采取電話、電子郵件等方式答復(fù)，并應(yīng)向投訴人確認其收到答復(fù)。采用電話答復(fù)方式的應(yīng)當(dāng)錄音，書面及電子郵件答復(fù)的需打印紙質(zhì)檔案。

　　第二十一條 保險公司應(yīng)在驗證大病保險被保險人身份信息真實后，為其提供大病保險合同信息、調(diào)查信息、大病保險補償狀態(tài)及補償金額等信息查詢服務(wù)。經(jīng)當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)保主管部門授權(quán)，保險公司也可提供基本醫(yī)療賠付信息、醫(yī)院結(jié)算狀態(tài)的查詢服務(wù)。

　　第二十二條 保險公司應(yīng)不斷提升專業(yè)服務(wù)水平，探索為被保險人提供健康檔案管理、風(fēng)險評估、健康干預(yù)等服務(wù)，努力提高大病保險參保人的健康水平，降低疾病發(fā)生率。

　　
　　第六章 醫(yī)療風(fēng)險管控

　　
　　第二十三條 保險公司應(yīng)加強與當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，在衛(wèi)生行政或基本醫(yī)保主管部門的支持下，建立大病保險醫(yī)療核查制度，協(xié)助制定大病保險醫(yī)療服務(wù)評價考核標準，建立大病保險定點醫(yī)療機構(gòu)評審機制，配合做好醫(yī)療行為監(jiān)管。

　　第二十四條 保險公司應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生行政或基本醫(yī)保主管部門授權(quán)或聯(lián)合工作模式下，結(jié)合大病保險業(yè)務(wù)的特殊性，通過醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評估及優(yōu)化支付方式等措施，積極有效開展合理的醫(yī)療費用管控。

　　第二十五條 保險公司在大病保險賠付過程中，應(yīng)按照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)政策規(guī)定及保險合同約定，在衛(wèi)生行政部門等授權(quán)下，對醫(yī)療行為的真實性和合規(guī)性進行審核，剔除虛假就醫(yī)、掛床住院、違規(guī)醫(yī)療等費用；并可對醫(yī)療行為的合理性和適當(dāng)性向醫(yī)療機構(gòu)或衛(wèi)生行政等部門提出建議。

　　第二十六條 保險公司應(yīng)積極參加各地支付方式改革，對醫(yī)療費用進行分析，向政府有關(guān)部門提出完善大病保險方案的意見建議，并通過醫(yī)療評價等方式引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生改進醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療費用，防范醫(yī)療資源浪費和過度醫(yī)療。

　　第二十七條 保險公司可通過自身機構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)，實施跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨省（區(qū)、市）的異地醫(yī)療核查，加大風(fēng)險管控力度。

　　

　　第七章 檔案管理

　　
　　第二十八條 保險公司應(yīng)依據(jù)有關(guān)檔案管理法律法規(guī)做好大病保險檔案管理。賠付檔案采取紙質(zhì)與電子檔案相結(jié)合，實行“一案一檔”方式保存，應(yīng)建立賠案號和參保人信息等索引方式以便于查閱。

　　第二十九條 保險公司應(yīng)加強大病保險檔案保密及日常管理工作，無關(guān)人員不得進入檔案庫，防止業(yè)務(wù)檔案被盜、丟失、撕頁、裁剪和涂改。

　　

　　第八章 服務(wù)評價

　　
　　第三十條 保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)本標準的要求制定具體落實措施，形成服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機制。保險公司應(yīng)采取年度考核、日常檢查和隨時抽查相結(jié)合的辦法對分支機構(gòu)開展服務(wù)考核工作。

　　第三十一條 保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)建立以投保人和參保人滿意度為核心的大病保險服務(wù)測評體系，測評體系應(yīng)具備定性、定量兩方面標準，涵蓋基礎(chǔ)管理、理賠質(zhì)量和效率、信息查詢等內(nèi)容。

　　

　　第九章 附 則

　　
　　第三十二條 本規(guī)范自發(fā)布之日起施行，實施期限暫定為3年。

　　

　　保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險

　　財務(wù)管理暫行辦法

　　
　　第一章 總 則

　　
　　第一條 為規(guī)范保險公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）財務(wù)管理工作，確保大病保險資金安全，根據(jù)《保險法》、《會計法》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》、《企業(yè)會計準則》等制定本辦法。

　　第二條 保險公司應(yīng)遵循“權(quán)責(zé)發(fā)生制”原則，按企業(yè)會計準則進行核算，完整、真實、準確地記錄、報告大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況。

　　第三條 保險公司應(yīng)當(dāng)對大病保險進行單獨核算，單獨識別和匯總相關(guān)的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目，反映每個大病保險項目的經(jīng)營結(jié)果。

　　

　　第二章 資金管理

　　
　　第四條 保險公司大病保險業(yè)務(wù)資金管理的總體原則是收支分離、安全高效。

　　第五條 保險公司經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)，應(yīng)遵循“收支兩條線”的原則，設(shè)立獨立的大病保險業(yè)務(wù)收入賬戶和賠付支出賬戶，嚴格按照賬戶用途和類型劃撥和使用資金。

　　大病保險業(yè)務(wù)賬戶不得用于大病保險業(yè)務(wù)之外的其它用途。

　　第六條 保險公司開設(shè)大病保險業(yè)務(wù)賬戶應(yīng)由總公司審批。

　　保險公司原則上應(yīng)在省級或地市級公司開設(shè)獨立的大病保險業(yè)務(wù)收入賬戶和賠付支出賬戶，當(dāng)?shù)卣�府另有要求的除外�?br>
　　第七條 保險公司應(yīng)按照收付費管理相關(guān)要求，實行大病保險業(yè)務(wù)非現(xiàn)金給付，確保大病保險資金安全。

　　第八條 保險公司應(yīng)建立大病保險保費收入上劃和賠款支出下?lián)軝C制，確保大病保險資金的安全，提高大病保險資金運用效率。

　　第九條 大病保險項目可按實際現(xiàn)金流量結(jié)余為基礎(chǔ)分攤投資收益，但應(yīng)留足備付金確保及時進行理賠服務(wù)。

　　

　　第三章 會計核算

　　
　　第十條 保險公司在大病合同初始確認日，應(yīng)當(dāng)進行風(fēng)險測試，判斷是否承擔(dān)重大保險風(fēng)險，進而在會計處理上確定屬于受托管理合同還是保險合同。

　　
　　第一節(jié) 受托管理合同的會計處理

　　第十一條 保險公司應(yīng)當(dāng)按照大病保險業(yè)務(wù)合同的實質(zhì)判斷合同性質(zhì)，無論合同是否設(shè)立風(fēng)險調(diào)節(jié)機制，若保險公司不承擔(dān)重大保險風(fēng)險的，應(yīng)當(dāng)按照受托管理合同進行核算。

　　第十二條 保險公司對受托管理合同進行會計核算時，應(yīng)按照資金來源確認應(yīng)收、應(yīng)付款項。

　　第十三條 保險公司原則上不得為受托管理合同墊付資金。對于特殊情況下發(fā)生墊付資金的，應(yīng)將墊付金額計入“其他應(yīng)收款”。實際收到大病保險業(yè)務(wù)資金時，相應(yīng)沖減“其他應(yīng)收款”。

　　第十四條 保險公司取得的大病保險業(yè)務(wù)受托管理資金應(yīng)當(dāng)計入代理業(yè)務(wù)負債，從受托管理資金支付相關(guān)給付應(yīng)當(dāng)沖減代理業(yè)務(wù)負債。

　　第十五條 受托管理合同約定受托管理資金產(chǎn)生的利息收入全部歸屬于受托管理資金的，該利息收入應(yīng)當(dāng)直接計入代理業(yè)務(wù)負債。受托管理合同單獨約定了保險公司應(yīng)支付受托管理資金結(jié)算利率的，產(chǎn)生的結(jié)算利息支出應(yīng)計入其他業(yè)務(wù)支出。

　　第十六條 保險公司應(yīng)按照合同約定的管理費金額確認其他業(yè)務(wù)收入，并相應(yīng)增加保險公司的其他應(yīng)收款。實際收到管理費時，相應(yīng)沖減其他應(yīng)收款。

　　若管理費約定不明確的，保險公司應(yīng)按合理方法予以確認，最高不得超過約定費用率及利潤率上限。

　　第十七條 保險公司與投保人協(xié)商設(shè)立風(fēng)險調(diào)節(jié)機制的，實際收到的投保人劃轉(zhuǎn)的大病風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，或?qū)嶋H向投保人劃轉(zhuǎn)的大病風(fēng)調(diào)節(jié)基金，也應(yīng)計入本期代理業(yè)務(wù)負債。

　　
　　第二節(jié) 保險合同的會計處理

　　第十八條 保險公司應(yīng)當(dāng)每年與投保人協(xié)商厘定保險費率，并按照保費收入確認原則予以合理確認。對于尚未收到保費資金的部分，確認為應(yīng)收保費。

　　第十九條 大病保險合同約定考核保費的，保險公司應(yīng)當(dāng)按照保費收入確認原則判斷是否應(yīng)當(dāng)記入當(dāng)期保費收入。最終確定金額與估計金額的差異，應(yīng)當(dāng)記入確定期間的保費收入。

　　第二十條 保險公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定對風(fēng)險調(diào)節(jié)機制進行會計處理，如需返還保費，應(yīng)當(dāng)沖減當(dāng)期保費收入；如可收取追加保費，應(yīng)當(dāng)確認為當(dāng)期保費收入。保險公司至少應(yīng)在年末對應(yīng)收取或應(yīng)返還的風(fēng)險調(diào)節(jié)基金進行預(yù)估，并及時確認應(yīng)收應(yīng)付款項。

　　保險公司應(yīng)當(dāng)在保費收入科目下設(shè)立“大病保險超額結(jié)余返還”、“大病保險虧損補貼”等明細科目核算大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)支出與收入。

　　第二十一條 大病保險合同不得提取長期險責(zé)任準備金。

　　第二十二條 對保險期間為自然年度的大病保險合同，保險公司年末不計提未到期責(zé)任準備金。

　　第二十三條 保險公司應(yīng)在報告期末對未了賠付責(zé)任計提已發(fā)生已報告未決賠款準備金、已發(fā)生未報告未決賠款準備金和理賠費用準備金。評估準備金時應(yīng)充分考慮大病保險項目的個性化特征，同時結(jié)合與政府約定的理賠規(guī)則進行調(diào)整。

　　第二十四條 保險公司應(yīng)按保監(jiān)會要求對未決賠款準備金定期進行回溯檢驗。通過比較重新評估結(jié)果與原評估結(jié)果的差異，分析前期準備金評估的假設(shè)、方法與流程的合理性，以此發(fā)現(xiàn)問題并在后續(xù)會計期間的準備金評估中進行修正。保險公司準備金提取出現(xiàn)重大偏差的，要嚴肅追究相關(guān)人員責(zé)任。

　　

　　第四章 費用管理

　　
　　第二十五條 大病保險經(jīng)營管理費用按照費用屬性分為專屬費用和共同費用。

　　第二十六條 專屬費用是指專門為大病保險發(fā)生的，能夠直接歸屬為大病保險的費用，主要包括：大病保險專職工作人員的相關(guān)費用、大病專用資產(chǎn)折舊、租賃費等；專門為大病保險業(yè)務(wù)發(fā)生的會議、差旅、培訓(xùn)等日常經(jīng)營費用；大病保險專用信息系統(tǒng)建設(shè)及維護費用等。

　　第二十七條 共同費用是指與大病保險業(yè)務(wù)直接相關(guān)，但不能全部歸屬于大病保險業(yè)務(wù)的費用。共同費用的類型主要包括：兼職大病保險工作人員的薪酬及福利；資產(chǎn)占用費含辦公職場租賃及相關(guān)費用、車輛及電子設(shè)備耗材等相關(guān)費用；大病保險相關(guān)的信息系統(tǒng)建設(shè)維護費用等。

　　第二十八條 大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)的固定資產(chǎn)及無形資產(chǎn)應(yīng)當(dāng)按照預(yù)期使用年限計提折舊或攤銷，不得一次性計入當(dāng)期損益。

　　第二十九條 保險公司總公司及省級機構(gòu)高管人員薪酬福利等不得納入專屬費用和共同費用。

　　第三十條 承辦大病保險業(yè)務(wù)的保險公司不得以任何形式向任何單位或個人支付手續(xù)費或傭金等；不得給予或者承諾給予合同約定以外的回扣或者其他利益。

　　第三十一條 大病保險業(yè)務(wù)不得產(chǎn)生業(yè)務(wù)招待費和禮品費用。

　　

　　第五章 報表報送和監(jiān)督檢查

　　
　　第三十二條 保險公司應(yīng)在每個會計年度結(jié)束后4個月內(nèi)，向保監(jiān)會報告大病保險財務(wù)經(jīng)營結(jié)果，包括大病保險利潤表、費用明細表等。

　　保險公司省級分公司應(yīng)在每個大病保險項目保單年度結(jié)束后3個月內(nèi)，向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報告項目的財務(wù)情況。

　　第三十三條 保險公司應(yīng)建立大病保險內(nèi)部監(jiān)督檢查機制，每個大病保險項目應(yīng)在協(xié)議期內(nèi)至少進行一次專項財務(wù)檢查。

　　第三十四條 保險公司應(yīng)積極配合政府相關(guān)部門對大病保險業(yè)務(wù)的監(jiān)督檢查。

　　第三十五條 保險公司應(yīng)按政府相關(guān)部門要求,向社會公布大病保險實際運行情況，以供社會監(jiān)督。

　　第三十六條 保險公司應(yīng)按照會計和檔案法規(guī)建立和完善大病保險各項資料的歸檔制度，完整留存大病保險經(jīng)營管理各項核算憑證、賬冊、報表。

　　

　　第六章 附 則

　　
　　第三十七條 本辦法由中國保監(jiān)會負責(zé)解釋。

　　第三十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行，實施期限暫定為3年。



　　保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險

　　風(fēng)險調(diào)節(jié)管理暫行辦法

　　
　　第一章 總 則

　　
　　第一條 為促進城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）業(yè)務(wù)健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》等，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)，是指保險公司與當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門協(xié)商建立動態(tài)風(fēng)險調(diào)節(jié)機制，采取合理方式，對大病保險經(jīng)營期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進行風(fēng)險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

　　如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構(gòu)。

　　第三條 大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)應(yīng)遵循收支平衡、保本微利原則。

　　

　　第二章 風(fēng)險調(diào)節(jié)情形

　　
　　第四條 保險公司應(yīng)在與當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門協(xié)商確定合理的大病保險賠付率、費用加利潤率基礎(chǔ)上，通過對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進行風(fēng)險調(diào)節(jié)，實現(xiàn)大病保險經(jīng)營收支平衡、保本微利。其中：

　　賠付率＝大病保險賠付/大病保險保費×100%

　　費用加利潤率＝（大病保險運營成本+合理利潤）/大病保險保費×100%

　　第五條 本辦法所稱超額結(jié)余是指保險公司支付大病保險賠付支出（含未決賠款準備金）、扣除必要的營運成本和合理利潤以后的結(jié)余，即超額結(jié)余=大病保險保費-大病保險賠付支出-大病保險營運成本-合理利潤。

　　大病保險合作協(xié)議對超額結(jié)余認定方法有特別約定的，按合作協(xié)議確定。

　　第六條 本辦法所稱政策性虧損是指因定價不準確、基本醫(yī)保政策調(diào)整或其他政策性因素導(dǎo)致的大病保險虧損，包括：

　�。ㄒ唬┐蟛”ｋU由招標方單方定價，由于歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)缺失、定價假設(shè)與測算參數(shù)不準確等原因?qū)е抡袠硕▋r偏低而引起的虧損。

　�。ǘ�）在執(zhí)行大病保險合作協(xié)議過程中，由于基本醫(yī)療保險政策、基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、大病保險合規(guī)藥品診療目錄及服務(wù)設(shè)施范圍等相關(guān)政策調(diào)整，導(dǎo)致大病保險賠付支出和運營成本增加而形成的虧損。

　　（三）在執(zhí)行大病保險合作協(xié)議中，出現(xiàn)地震、洪水等自然災(zāi)害或重大公共衛(wèi)生事件,造成大病保險賠付支出增加而形成的虧損。

　�。ㄋ模┙�(jīng)與當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門協(xié)商認定為政策性虧損的其他情況。



　　第三章 風(fēng)險調(diào)節(jié)機制設(shè)計

　　
　　第七條 保險公司應(yīng)向當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門獲取當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)療歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)，包括近三年診療數(shù)據(jù)、基本醫(yī)保參保率、住院率、人均醫(yī)療費用增長情況等,并根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)合理設(shè)計風(fēng)險調(diào)節(jié)辦法。

　　第八條 保險公司與當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門簽署的大病保險合作協(xié)議，應(yīng)明確風(fēng)險調(diào)節(jié)的啟動條件與調(diào)節(jié)實現(xiàn)方式。本辦法第七條所述歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)，應(yīng)作為合作協(xié)議正文或附件內(nèi)容予以明確。

　　第九條 保險公司應(yīng)密切關(guān)注和評估大病保險相關(guān)政策變化、定價假設(shè)與參數(shù)變化等對經(jīng)營結(jié)果的影響，并向投保人和當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局反饋相關(guān)情況。

　　

　　第四章 風(fēng)險調(diào)節(jié)實現(xiàn)

　　
　　第十條 大病保險每一保險期間結(jié)束后，保險公司應(yīng)根據(jù)大病保險實際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費用變化情況，依據(jù)大病保險合作協(xié)議與當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門協(xié)商調(diào)整下一保險期間的保險責(zé)任、保險費率等，并對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進行風(fēng)險調(diào)節(jié)。

　　第十一條 大病保險每一保險期間結(jié)束后，經(jīng)保險公司與當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門雙方確認存在超額結(jié)余的，應(yīng)返還基本醫(yī)�；�金，或按照政府相關(guān)部門和保險公司協(xié)商的其他方式處理。

　　第十二條 大病保險每一保險期間結(jié)束后，經(jīng)保險公司與當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門雙方確認存在政策性虧損的，由當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門給予保險公司政策性補貼或按照政府相關(guān)部門和保險公司協(xié)商的其他方式處理。

　　第十三條 保險公司與當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門共同建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金的，大病保險合作期滿后，若風(fēng)險調(diào)節(jié)基金結(jié)余為正，結(jié)余部分應(yīng)返還基本醫(yī)保基金；若結(jié)余為負，由當(dāng)?shù)卣�府相關(guān)部門給予保險公司政策性補貼。

　　第十四條 保險公司承辦大病保險出現(xiàn)超額結(jié)余向基本醫(yī)�；�金返還時，必須按照相關(guān)規(guī)定進行賬務(wù)處理，不得以虛開發(fā)票套取費用、減人退費等形式進行返還，不得將返還的結(jié)余資金轉(zhuǎn)入除基本醫(yī)�；�金以外的其它賬戶。

　　

　　第五章 附 則

　　
　　第十五條 本辦法自發(fā)布之日起施行，實施期限暫定為3年。

　　



保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險

　　市場退出管理暫行辦法

　　
　　第一條 為加強城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）退出管理，規(guī)范保險公司退出大病保險業(yè)務(wù)的行為，維護參保群眾合法權(quán)益，完善大病保險制度體系，根據(jù)《中華人民共和國保險法》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》等，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于承辦大病保險的保險公司根據(jù)保險監(jiān)管要求退出大病保險業(yè)務(wù)的行為。

　　如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司總公司及其分支機構(gòu)。

　　第三條 保險公司退出大病保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循保護被保險人合法權(quán)益、尊重合同、平穩(wěn)過渡的原則。

　　第四條 中國保監(jiān)會負責(zé)保險公司總公司退出大病保險業(yè)務(wù)的監(jiān)督和管理。

　　保監(jiān)局負責(zé)轄區(qū)內(nèi)保險公司分支機構(gòu)退出大病保險業(yè)務(wù)的監(jiān)督和管理。

　　第五條 除專業(yè)健康險公司外，保險公司有下列情形之一的，保險監(jiān)管機構(gòu)暫不再將該總公司及其分支機構(gòu)列入大病保險資質(zhì)名單：

　�。ㄒ唬┳�冊資本低于人民幣20億元且凈資產(chǎn)低于人民幣50億元；

　�。ǘ�）核心償付能力充足率低于50%，或綜合償付能力充足率低于100%。

　　第六條 保險公司總公司有下列情形之一的，保險監(jiān)管機構(gòu)三年內(nèi)不再將該總公司及其分支機構(gòu)列入資質(zhì)名單：

　�。ㄒ唬┮虼蟛”ｋU業(yè)務(wù)受到行政處罰的，或者一年內(nèi)其省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司，下同）大病保險業(yè)務(wù)受到行政處罰達到3家次以上的；

　�。ǘ�）一年內(nèi)有3家次以上省級分公司不再被列入資質(zhì)名單的；

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