關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見
關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見
財政部 人力資源和社會保障部 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會
關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見
關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見
財社[2016]242號
各省、自治區(qū)、直轄市財政廳(局)、人力資源和社會保障廳(局)、衛(wèi)生計生委,財政部駐各省、自治區(qū)、直轄市財政監(jiān)察專員辦事處:
我國基本醫(yī)療保險制度自建立以來,覆蓋范圍不斷擴大,保障水平逐步提高,在保障參保人員基本醫(yī)療需求、提高群眾健康水平等方面發(fā)揮了重要作用,但也面臨醫(yī)療費用不合理增長、基金運行壓力增大等問題,存在中長期不可持續(xù)的風險。不合理增長的醫(yī)療費用部分抵消了政府投入的效果,加重了社會和個人負擔。為加強基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理,控制醫(yī)療費用不合理增長,減輕個人負擔,確;踞t(yī)療保險制度和基金可持續(xù)運行,根據(jù)《預(yù)算法》、《社會保險法》和國務(wù)院有關(guān)規(guī)定,現(xiàn)提出如下意見。
一、加強基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理
。ㄒ唬┛茖W(xué)編制收支預(yù)算。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算。根據(jù)繳費基數(shù)(或繳費標準)、繳費率、參保人數(shù)等因素,全面、準確、完整編制基本醫(yī)療保險基金收入預(yù)算。地方各級財政部門要按照規(guī)定足額安排行政事業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險單位繳費支出預(yù)算;要按照不低于國家規(guī)定標準以及中央和地方分擔比例,足額安排政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民的補助支出預(yù)算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用控制目標、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算。原則上不應(yīng)編制當年赤字預(yù)算,不得編制基金歷年累計結(jié)余赤字預(yù)算。除基本醫(yī)療保險待遇支出、用于大病保險支出、轉(zhuǎn)移支出、上解上級支出、補助下級支出外,原則上不應(yīng)編制其他支出預(yù)算。確需編制其他支出預(yù)算或編制預(yù)算時需動用歷年累計結(jié)余彌補當年支出的,需符合社會保險基金財務(wù)制度有關(guān)規(guī)定,并作出詳細說明,報同級人民政府審批。各地要在做好年度預(yù)算工作基礎(chǔ)上,根據(jù)國家關(guān)于社會保險基金預(yù)算和中期財政規(guī)劃具體部署和安排,結(jié)合地方中期財政規(guī)劃,做好基本醫(yī)療保險基金中期收支測算工作。
。ǘ┮婪ㄗ泐~征收保費。各統(tǒng)籌地區(qū)要進一步擴大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍,確保應(yīng)保盡保。要加強和規(guī)范職工基本醫(yī)療保險費征收管理,做好繳費基數(shù)核定和日常稽核等工作,確保依法按時足額征收職工基本醫(yī)療保險費。要按照不低于國家規(guī)定的標準足額征收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費,逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民可支配收入相銜接機制,穩(wěn)步提高個人繳費占總體籌資的比重。統(tǒng)籌地區(qū)財政部門要按規(guī)定及時將各級財政安排的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金撥付至社會保險基金財政專戶。加大監(jiān)督檢查力度,進一步提高征收率,杜絕違規(guī)緩繳、減免和拖欠等行為,確保應(yīng)收盡收。
(三)規(guī)范個人賬戶支出。加強職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支出管理,個人賬戶原則上不得用于非醫(yī)療支出。逐步優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)構(gòu),提高統(tǒng)籌基金共濟和支付能力。同步改革門診費用支付方式,開展門診費用統(tǒng)籌,逐步提高門診大病及慢性病保障水平,確保參保人員門診保障水平不降低。
(四)完善待遇支付政策。基本醫(yī)療保險待遇標準要與籌資水平及當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。提高基本醫(yī)療保障水平不應(yīng)超過基本醫(yī)療保險基金承受能力。在確;鹗罩胶獾那疤嵯,合理提高基本醫(yī)療保險報銷封頂線,全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險和重特大疾病醫(yī)療救助,切實落實各項制度保障責任,做好政策銜接,形成制度合力,穩(wěn)步提高大病保障水平,緩解因病致貧、因病返貧。結(jié)合推進分級診療制度建設(shè),完善參保人員在不同層級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的差別化支付政策,充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險支付政策的引導(dǎo)約束作用,促進患者有序流動。適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例,對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線。合理拉開基層、縣級和城市大醫(yī)院間報銷水平差距,引導(dǎo)參;颊哂行蚓驮\,減少無序就醫(yī)造成的不必要支出。
。ㄎ澹﹫猿只鹁闫胶。地方各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政等部門要開展基本醫(yī)療保險基金中長期精算,并于每年6月底前完成上年度精算報告。參考精算結(jié)果,及時完善本地區(qū)基本醫(yī)療保險實施辦法,確;鹁闫胶狻
二、嚴格基本醫(yī)療保險基金預(yù)算執(zhí)行
。ㄒ唬﹪栏袷罩ьA(yù)算執(zhí)行;踞t(yī)療保險基金預(yù)算應(yīng)嚴格按照批準的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行,不得隨意調(diào)整;踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定報告預(yù)算執(zhí)行情況。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入,應(yīng)當編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)算調(diào)整方案,按社會保險基金預(yù)算調(diào)整程序經(jīng)批準后執(zhí)行。
。ǘ⿲嵤┤虒崟r監(jiān)控。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照國家統(tǒng)一規(guī)劃和部署,完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng),對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用實行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實時監(jiān)管。重點對藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設(shè)備檢查等醫(yī)療行為進行跟蹤監(jiān)測評估,及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為,并依據(jù)《社會保險法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)和定點協(xié)議對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員做出相應(yīng)處罰,促進診療行為規(guī)范,防止發(fā)生不合理醫(yī)療費用支出。
(三)做好相關(guān)信息披露。推進基本醫(yī)療保險基金預(yù)算及執(zhí)行情況向社會公開。基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按規(guī)定公開參保人員醫(yī)療保險待遇政策及享受情況等信息,接受社會各界的監(jiān)督。定點醫(yī)療機構(gòu)要按規(guī)定及時公開醫(yī)院收支情況、醫(yī)藥價格、次均門診及住院費用、主要病種例均費用等信息,各級衛(wèi)生計生、人力資源社會保障等部門要對各定點醫(yī)療機構(gòu)費用指標進行排序,定期公布排序結(jié)果。
三、實施基本醫(yī)療保險支付方式改革
。ㄒ唬┤娓母镏Ц斗绞。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實際,全面實施以總額預(yù)算為基礎(chǔ),門診按人頭付費,住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、按床日付費等多種方式相結(jié)合,適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點的復(fù)合支付方式,逐步減少按項目付費,將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險激勵約束和控制醫(yī)療費用不合理增長作用,促進醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動控制成本和費用,提高醫(yī)療資源和基金使用效率,從源頭上減輕參保人員醫(yī)藥費用負擔。各統(tǒng)籌地區(qū)要按要求制定出臺全面推進基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案,要對支付方式改革效果進行定期評估,并及時改進完善。各省級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要通過設(shè)立專家?guī)、改革案例庫等方式,加強對統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo)。
(二)建立質(zhì)量控制機制。完善服務(wù)協(xié)議管理和定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法,在全面改革支付方式的同時,建立健全對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量的考核評價機制。適應(yīng)不同支付方式的特點,完善考核辦法,并將考核結(jié)果與基金支付掛鉤,避免醫(yī)療機構(gòu)為控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。
(三)建立激勵約束機制。建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制,激勵醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。實行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式的地區(qū),醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用低于約定支付標準的,結(jié)余部分由醫(yī)療機構(gòu)留用;實際費用超過約定支付標準的,超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔,對于合理超支部分,可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上,由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險基金分擔。
。ㄋ模┙⒄勁袇f(xié)商機制。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政等相關(guān)部門應(yīng)指導(dǎo)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)建立談判協(xié)商機制,鼓勵參保人員代表參與談判協(xié)商過程。支付方式改革方案要確保醫(yī)療保險基金可承受、群眾負擔總體不增加、醫(yī)療機構(gòu)有激勵。堅持公平、公正、公開,要確保定點醫(yī)療機構(gòu)參與支付方式改革方案制定及實施全過程。
(五)同步推進配套改革。按照國務(wù)院統(tǒng)一部署,大力推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革,加快推進公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)體制機制改革,改革醫(yī)療服務(wù)價格形成機制,制定醫(yī)療保險藥品支付標準,大力整頓藥品生產(chǎn)流通秩序,采取綜合措施,有效控制醫(yī)療費用不合理增長。
四、加強考核通報和組織實施
。ㄒ唬┙⒖冃Э己藱C制。各地要加強對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的績效考核,將預(yù)算編制、費用控制、服務(wù)質(zhì)量等納入考核范圍,促使其工作重心從審核報銷向費用控制、加強收支預(yù)算管理、提高服務(wù)質(zhì)量轉(zhuǎn)移。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索建立與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作績效掛鉤的激勵機制。
(二)建立表揚通報機制。“十三五”期間,財政部、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委將聯(lián)合對各地加強收支預(yù)算管理、推進支付方式改革、控制醫(yī)療費用不合理增長等情況進行考核(考核指標見附件),對工作推進快、成效好的省份予以通報表揚,對工作進度滯后的省份予以通報批評。將通報考核內(nèi)容納入財政部駐各。▍^(qū)、市)財政監(jiān)察專員辦事處審核范圍。
。ㄈ┳龊媒M織實施工作。各地要充分認識加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理、控制醫(yī)療費用不合理增長的重要性和緊迫性,將此項工作作為今后一段時間完善醫(yī)療保險制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務(wù)抓好落實。要明確各自職責,加強協(xié)同配合,及時研究解決重大問題,形成工作合力。要加強政策解讀和輿論引導(dǎo),妥善回應(yīng)社會關(guān)切,爭取各方理解和支持。省級財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要加強對統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo),按要求向財政部、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委等部門報送基本醫(yī)療保險基金運行及控制醫(yī)療費用不合理增長等有關(guān)情況。本意見自2017年1月1日起施行。
財政部 人力資源社會保障部 國家衛(wèi)生計生委
2016年12月29日