國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳

國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新型農(nóng)村合作醫(yī)療）跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作規(guī)范（試行）的通知


國衛(wèi)辦基層發(fā)[2017]17號



各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，福建省醫(yī)保辦，國家衛(wèi)生計生委預(yù)算管理醫(yī)院：
　　為貫徹落實國家衛(wèi)生計生委、財政部《全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號）有關(guān)要求，規(guī)范新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)流程，我委研究制定了《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新型農(nóng)村合作醫(yī)療）跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作規(guī)范（試行）》(可從國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站下載)�，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件:城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新型農(nóng)村合作醫(yī)療）跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作規(guī)范



國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年4月28日



城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新型農(nóng)村合作醫(yī)療）跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作規(guī)范
　　一、總 則
　　第一條 為貫徹落實《全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號）的要求，規(guī)范跨省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)報工作，制定本規(guī)范。
　　第二條 本規(guī)范適用于為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱新農(nóng)合）患者提供跨省住院醫(yī)療服務(wù)及聯(lián)網(wǎng)結(jié)報的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
　　第三條 新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡稱定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）是指由各地衛(wèi)生計生委向國家衛(wèi)生計生委申報，由國家衛(wèi)生計生委審核，可為新農(nóng)合跨省轉(zhuǎn)診患者提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)報服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
　　第四條 本規(guī)范主要用于規(guī)范跨省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，履行服務(wù)協(xié)議、規(guī)范轉(zhuǎn)診患者入院登記、出院結(jié)報等服務(wù)管理流程，實行跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度，加強(qiáng)對跨省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織管理和監(jiān)督考核。
　　二、入院登記服務(wù)管理
　　第五條 在參合患者跨省就醫(yī)時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本院業(yè)務(wù)流程及時為轉(zhuǎn)診參合患者提供診療服務(wù)。
　　第六條 轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)經(jīng)過門診接診,由門診醫(yī)生根據(jù)病情為符合入院指證的患者開具入院證明。
　　第七條 患者接到入院通知后持入院證明到指定窗口辦理入院登記，主動告知轉(zhuǎn)診身份，并出示跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診單、身份證、農(nóng)合卡（證）等材料。攜帶材料不全的應(yīng)當(dāng)告知患者帶齊全部資料后方可享受跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)報待遇。
　　第八條 住院登記時，醫(yī)院工作人員須詢問患者轉(zhuǎn)診情況，核實轉(zhuǎn)診單、身份證、農(nóng)合卡（證）與入院證明是否一致并留存轉(zhuǎn)診單。必要時，可通過國家新農(nóng)合信息平臺（簡稱國家平臺）調(diào)用參合信息庫進(jìn)行核實，以防冒名頂替。
　�。ㄒ唬┤缟矸輰賹崳�在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)里將其標(biāo)志為“跨省就醫(yī)新農(nóng)合患者”身份，并調(diào)用國家平臺轉(zhuǎn)診信息，將其轉(zhuǎn)診狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)樽≡籂顟B(tài)。
　　（二）如對患者身份有疑問，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者出院結(jié)算前與參合地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系，參合地有責(zé)任和義務(wù)及時核實，并明確告知定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否對該患者提供即時結(jié)報服務(wù)。在確認(rèn)患者身份后，應(yīng)當(dāng)及時在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)里將其標(biāo)志為“跨省就醫(yī)新農(nóng)合患者”身份，并調(diào)用國家平臺轉(zhuǎn)診信息，將其轉(zhuǎn)診狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)樽≡籂顟B(tài)。
　�。ㄈ�）患者辦完入院手續(xù)后，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得擅自更改患者的姓名、性別、出生日期及參合信息。如確有更改的必要，由患者與參合地聯(lián)系，并取得參合地書面同意后，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可更改。未經(jīng)參合地書面同意更改患者姓名、性別、出生日期及參合信息的，本次住院不享受跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報待遇。
　　第九條 在參合患者入院時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情適當(dāng)降低參合患者住院預(yù)交金；相關(guān)科室須向參合患者告知聯(lián)網(wǎng)結(jié)報相關(guān)政策、參合患者和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)等。
　　三、住院醫(yī)療服務(wù)管理
　　第十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)院業(yè)務(wù)流程向跨省就醫(yī)新農(nóng)合患者提供診療服務(wù)。
　　第十一條 臨床醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》以及醫(yī)療服務(wù)價格相關(guān)規(guī)定。
　　第十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守新農(nóng)合等政策以及跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報相關(guān)協(xié)議，規(guī)范診療服務(wù)行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕醫(yī)藥費(fèi)用不合理支出。
　　四、出院結(jié)報窗口服務(wù)
　　第十三條 跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報轉(zhuǎn)診患者到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定窗口辦理出院結(jié)報手續(xù)。
　　第十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對參合患者的住院資料進(jìn)行審核，審核的主要內(nèi)容：
　�。ㄒ唬﹨⒑匣颊呱矸輰徍�，審查是否屬借證或冒名頂替；
　�。ǘ�）檢查農(nóng)合卡（證）、身份證、轉(zhuǎn)診單是否齊全、規(guī)范；
　�。ㄈ�）用藥、檢查、收費(fèi)、診療是否合理，出院帶藥是否規(guī)范；
　�。ㄋ模┽t(yī)療費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)參照就醫(yī)地新農(nóng)合（或醫(yī)保）藥品目錄、醫(yī)保診療項目、服務(wù)設(shè)施目錄及醫(yī)保及物價收費(fèi)政策；
　�。ㄎ澹┢渌�跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報協(xié)議規(guī)定事項。
　　第十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核完畢后，應(yīng)當(dāng)及時辦理參合患者住院費(fèi)用結(jié)報手續(xù)。
　�。ㄒ唬└鶕�(jù)與患者參合所在地區(qū)新農(nóng)合管理部門簽訂的跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報協(xié)議要求和跨省就醫(yī)結(jié)報政策，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)調(diào)用跨省就醫(yī)結(jié)報結(jié)算程序，分解結(jié)算患者自付金額以及新農(nóng)合基金補(bǔ)償金額。
　�。ǘ�）患者需支付自付金額，新農(nóng)合基金補(bǔ)償金額由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。
　　第十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)報時須留存聯(lián)網(wǎng)結(jié)報相關(guān)資料，并向患者提供相應(yīng)的資料。
　　（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存材料包括：參合患者轉(zhuǎn)診單、出院結(jié)算發(fā)票、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報住院費(fèi)用結(jié)算單》（見附件1）。
　�。ǘ�）醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照單位規(guī)定給患者提供出院可攜帶的材料以及跨省就醫(yī)結(jié)報住院費(fèi)用結(jié)算單；如患者需要，可為其提供出院結(jié)算發(fā)票復(fù)印件。
　　第十七條 由于網(wǎng)絡(luò)等客觀原因不能為轉(zhuǎn)診患者完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)報時，需告知其延后辦理結(jié)報手續(xù)；或出具書面文件—《跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診患者出院未享受即時結(jié)報服務(wù)說明》（見附件2），說明未辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)報原因，使其回到參合地報銷時，能夠享受聯(lián)網(wǎng)結(jié)報等同的補(bǔ)償待遇。
　　第十八條 參合患者因參加商業(yè)保險或享受民政醫(yī)療救助要求定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供出院結(jié)算發(fā)票復(fù)印件，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合但不負(fù)責(zé)蓋章。
　　第十九條 對于未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予提供跨省就醫(yī)結(jié)報服務(wù)。
　　五、信息系統(tǒng)支持
　　第二十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造醫(yī)院信息系統(tǒng)、開發(fā)接口，使其網(wǎng)絡(luò)配置、系統(tǒng)功能等能夠達(dá)到《國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報數(shù)據(jù)交換技術(shù)方案》要求。
　　第二十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將國家平臺數(shù)據(jù)交換字典置入醫(yī)院信息系統(tǒng)中。
　�。ㄒ唬┒�點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)有省級新農(nóng)合信息平臺的，由省級平臺與國家平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)交換字典匹配，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與省級平臺數(shù)據(jù)字典保持一致。
　�。ǘ�）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)無省級新農(nóng)合信息平臺的，或省內(nèi)無統(tǒng)一新農(nóng)合數(shù)據(jù)字典的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與國家平臺數(shù)據(jù)字典進(jìn)行匹配。
　　第二十二條 配合所屬地區(qū)省級新農(nóng)合結(jié)算中心（或國家衛(wèi)生計生委異地就醫(yī)結(jié)算管理中心）部署前置機(jī)上接口程序，確保本院HIS系統(tǒng)、省級新農(nóng)合信息平臺與國家新農(nóng)合平臺保持持續(xù)聯(lián)接運(yùn)行。
　　第二十三條 通過信息系統(tǒng)核實患者身份。
　�。ㄒ唬└鶕�(jù)身份證號碼（居民健康卡號碼）或轉(zhuǎn)診單號碼與國家新農(nóng)合信息平臺轉(zhuǎn)診信息進(jìn)行核對。
　　（二）對于未辦理身份證的嬰幼兒，姓名為XXX之子（之女），XXX為已參合的父母（或監(jiān)護(hù)人），身份證和合作醫(yī)療證為XXX的證件號碼，以保證患者身份的一致性。
　　第二十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時、準(zhǔn)確、安全、完整地通過省級新農(nóng)合信息平臺（或省級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺）與國家平臺交換共享跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報數(shù)據(jù)；與國家平臺直接連接的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向國家平臺上傳數(shù)據(jù)。
　　（一）結(jié)算數(shù)據(jù)上傳。出院結(jié)算時，將可享受聯(lián)網(wǎng)結(jié)報服務(wù)的轉(zhuǎn)診患者本次住院所有有效數(shù)據(jù)一次性導(dǎo)出并打包上傳，作為費(fèi)用計算的依據(jù)。
　　（二）《住院病案首頁》數(shù)據(jù)上傳。轉(zhuǎn)診患者出院后5個工作日內(nèi)，將《住院病案首頁》信息上傳至國家平臺。非轉(zhuǎn)診患者按照《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報工作的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕46號）上傳《住院病案首頁》信息，以供參合地進(jìn)行費(fèi)用核查。
　　六、墊付資金申請
　　第二十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期整理墊付資金申請材料，按時間順序歸檔立卷，并定期將紙質(zhì)材料寄送至各地新農(nóng)合管理中心，墊付資金申請材料包括：出院結(jié)算收據(jù)、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報墊付資金回款申請單》（附件3-1）、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報墊付資金回款申請匯總表》（附件3-2）、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報住院費(fèi)用及補(bǔ)償明細(xì)表》（附件3-3）、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報住院費(fèi)用結(jié)算單》。各地新農(nóng)合管理中心有義務(wù)審核定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的回款申請材料并回款至定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
　　（一）與國家衛(wèi)生計生委異地就醫(yī)結(jié)算管理中心簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每月5日前，向國家衛(wèi)生計生委異地就醫(yī)結(jié)算管理中心申請回款，由協(xié)議保險公司每月15日向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付上月墊付資金。
　�。ǘ�）未與國家衛(wèi)生計生委異地就醫(yī)結(jié)算管理中心簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每月10日前，向所在省份省級新農(nóng)合結(jié)算中心申請回款，由就醫(yī)地省級結(jié)算中心每月25日向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付上月墊付資金。
　　第二十六條 通過國家新農(nóng)合信息平臺提交跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報墊付資金回款申請，在接收到回款后5個工作日內(nèi)，在國家新農(nóng)合信息平臺上進(jìn)行確認(rèn)。
　　第二十七條 接到墊付資金回款扣減通知后，應(yīng)當(dāng)及時與參�；颊咚�在省份省級結(jié)算中心進(jìn)行溝通，必要時可向國家衛(wèi)生計生委進(jìn)行申訴。根據(jù)溝通或申訴結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理。
　　七、聯(lián)網(wǎng)結(jié)報協(xié)議管理
　　第二十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其他省份新農(nóng)合跨省就醫(yī)需要簽署聯(lián)網(wǎng)結(jié)報協(xié)議，協(xié)議省份將在國家平臺公示。
　　（一）患者流出地承擔(dān)省級結(jié)算功能的機(jī)構(gòu)（簡稱省級結(jié)算中心）與就醫(yī)地省級結(jié)算中心簽訂跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報協(xié)議，明確患者流出地省級結(jié)算中心、就醫(yī)地省級結(jié)算中心的權(quán)利和義務(wù)。
　�。ǘ�）就醫(yī)地省級結(jié)算中心將所轄跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一納入本地協(xié)議管理，明確各自職責(zé)，保證工作順利進(jìn)行。
　　（三）就醫(yī)地?zé)o省級結(jié)算中心的，衛(wèi)生計生部門指定負(fù)責(zé)部門，組織本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)與外省結(jié)算中心統(tǒng)一進(jìn)行簽約。
　　第二十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反相關(guān)政策或規(guī)定，由國家衛(wèi)生計生委取消其跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報定點資質(zhì)的，國家衛(wèi)生計生委將通過國家新農(nóng)合信息平臺及時通告，并更新定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)庫。
　　八、組織管理與監(jiān)督考核
　　第三十條 完善內(nèi)部管理制度，優(yōu)化就醫(yī)結(jié)報流程；建立內(nèi)部培訓(xùn)制度，定期組織相關(guān)工作人員學(xué)習(xí)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報政策和操作規(guī)范。建立定期聯(lián)絡(luò)制度，與國家衛(wèi)生計生委異地就醫(yī)結(jié)算管理中心、所屬地區(qū)以及參合地省級新農(nóng)合結(jié)算中心保持聯(lián)系，確保墊付報銷過程中遇到的政策問題得到及時明確的處理。
　　第三十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報領(lǐng)導(dǎo)小組，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)任小組負(fù)責(zé)人，設(shè)立聯(lián)網(wǎng)結(jié)報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（農(nóng)合科或醫(yī)�？疲�，選派農(nóng)合科（醫(yī)�？疲�、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、信息科等相關(guān)科室人員，從事管理和服務(wù)工作。
　　第三十二條 配備計算機(jī)、復(fù)印機(jī)、掃描儀等必要的辦公設(shè)備，為參合農(nóng)民提供方便、快捷的服務(wù)。
　　第三十三條 指定辦理新農(nóng)合跨省就醫(yī)結(jié)報窗口，并在窗口明顯位置張貼“國家衛(wèi)生計生委跨省就醫(yī)結(jié)算”式樣的標(biāo)志。
　　第三十四條 做好新農(nóng)合政策的日常宣傳，在門診、住院窗口、病房等位置設(shè)置新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報基本政策、就診和報銷程序、補(bǔ)償所需材料等宣傳公示欄。按照有關(guān)規(guī)定開展結(jié)報工作; 受理投訴意見和建議。
　　第三十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理，要根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報協(xié)議和相關(guān)政策，建立監(jiān)督考核工作機(jī)制，制定本機(jī)構(gòu)內(nèi)部相關(guān)配套制度和具體措施。
　　第三十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報協(xié)議，接受協(xié)議所屬省級新農(nóng)合結(jié)算中心的監(jiān)督；省級新農(nóng)合結(jié)算中心安排醫(yī)學(xué)和財務(wù)專業(yè)人員負(fù)責(zé)審核結(jié)算業(yè)務(wù)。
　　第三十七條 省級新農(nóng)合結(jié)算中心及時指出定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反新農(nóng)合政策和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的情況，并督促其整改。對嚴(yán)重違反新農(nóng)合政策和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的，省級新農(nóng)合結(jié)算中心將予以通報。對情形或后果特別嚴(yán)重的，可提請國家衛(wèi)生計生委暫�；蛉∠�其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
　　第三十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位或個人違反新農(nóng)合相關(guān)政策的，責(zé)令限期改正。對因單位或個人違反法律法規(guī)給新農(nóng)合基金造成嚴(yán)重?fù)p失和不良后果的，按相關(guān)法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定處理。
　　九、附則
　　第三十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本規(guī)范的規(guī)定制定具體實施細(xì)則，經(jīng)各省級衛(wèi)生計生行政部門審定后執(zhí)行。
　　第四十條 本規(guī)范由國家衛(wèi)生計生委基層司負(fù)責(zé)解釋。
　　第四十一條 本規(guī)范自公布之日起施行。
　　附件1

XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報住院費(fèi)用結(jié)算單
患者姓名 　 身份證號 　 年 齡
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 　 住院號 　 主要診斷 　 　 　
入院日期 　 出院日期 　 住院天數(shù) 共 X 天 結(jié)賬日期
　 　 　 　單位：元
（保留兩位小數(shù)）
項目 金額 項目 金額 項目 金額 項目 金額
床位費(fèi) 　 中草藥費(fèi) 　 手術(shù)費(fèi) 　 藥事服務(wù)費(fèi) 　
西藥費(fèi) 　 化驗費(fèi) 　 檢查費(fèi) 　 護(hù)理費(fèi) 　
中成藥費(fèi) 　 治療費(fèi) 　 衛(wèi)生材料費(fèi) 　 其他住院費(fèi) 　
總費(fèi)用 　 可補(bǔ)費(fèi)用 　 不可補(bǔ)費(fèi)用 　 累計補(bǔ)償 　
單病種可補(bǔ)費(fèi)用 　 單病種補(bǔ)償費(fèi)用 　 大病可補(bǔ)費(fèi)用 　 大病補(bǔ)償費(fèi)用 　
直報金額（小寫） 　 直報金額（大寫） 　 　 　 起付線 　
自付金額（小寫） 　 自付金額（大寫） 　 　 　 封頂線 　
患者地址 　 　 　 　 　 聯(lián)系電話 　
醫(yī)院經(jīng)辦人 　 醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦科室 　 日期 　 患者/家屬簽字 　
　 　

XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報住院費(fèi)用結(jié)算單

注：按照財政部和原衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)使用管理辦法》的通知規(guī)定，將結(jié)算單的項目分為：床位費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、一般診療費(fèi)、其他住院費(fèi)。
　　附件2

跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診患者出院未享受即時結(jié)報服務(wù)說明

XX�。▍⒑系兀┬滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療跨省出院未享受即時結(jié)報服務(wù)說明表

患者姓名 身份證號 住院號
入院日期 出院日期 住院天數(shù)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
主要診斷
未享受即時結(jié)報服務(wù)原因
1． 患者證明材材不全；
2． 醫(yī)院結(jié)報網(wǎng)絡(luò)不通；
3． 其他原因_______________




醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室（公章）

年 月 日
　　附件３
醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金申請材料
附件3-1 XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報墊付資金回款申請單
XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報墊付資金回款申請單
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：所屬期：2017-xx-xx —— 2017-xx-xx
補(bǔ)償項目 補(bǔ)償人次 總費(fèi)用（元） 可補(bǔ)償費(fèi)用（元） 實際補(bǔ)償金額（元）
住院補(bǔ)償
住院分級（定額補(bǔ)償）
重大疾病補(bǔ)償
總計
本月申請結(jié)算資金 ￥： 大寫：
本次撥付資金 ￥： 大寫：
單位賬戶名稱
開戶銀行
賬號
制表人： 負(fù)責(zé)人：



附件3-2 XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報墊付資金回款申請匯總表

XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報墊付資金回款申請匯總表
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：所屬期： 2017-xx-xx —— 2017-xx-xx
患者所在省份 補(bǔ)償人次 總費(fèi)用（元） 可補(bǔ)償費(fèi)用（元） 實際補(bǔ)償金額（元）
省1
省2
省3
省4
省5
省6
省7
省N
總計
制表人： 負(fù)責(zé)人：

附件3-3 XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報住院費(fèi)用及補(bǔ)償明細(xì)表
XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報住院費(fèi)用及補(bǔ)償明細(xì)表
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：所屬期：2017-xx-xx —— 2017-xx-xx 單位：元
序號 姓名 身份證號碼 省（區(qū)、市） 統(tǒng)籌地區(qū) 疾病名稱 入院時間 出院時間 住院天數(shù) 總費(fèi)用 可補(bǔ)費(fèi)用 實際金額 聯(lián)系電話 行政區(qū)劃
1
2
3
N
合計
填報人： 聯(lián)系電話： 制表時間：