國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室 財(cái)政部辦公廳

國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》的通知

(醫(yī)保發(fā)〔2018〕22號(hào))

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財(cái)政廳(局):

為切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全,鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度,國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室、財(cái)政部辦公廳制定了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。

國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室

財(cái)政部辦公廳

2018年11月27日

欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法

第一條 為鼓勵(lì)舉報(bào)、嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī),制定本辦法。

第二條 公民、法人或其他社會(huì)組織(以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào),提供相關(guān)線索,經(jīng)查證屬實(shí),應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的,適用本辦法。

鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。

舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的,不適用本辦法。

本辦法所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)以及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等專項(xiàng)基金。

第三條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)涉及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。

上級(jí)醫(yī)療保障部門受理的跨地區(qū)舉報(bào),由兩個(gè)或以上統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門分別調(diào)查處理的,相應(yīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門分別就涉及本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

第四條 本辦法所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括:

(一)涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

1. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù),偽造醫(yī)療文書和票據(jù),騙取醫(yī)療保障基金的;

2. 為參保人員提供虛假發(fā)票的;

3. 將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的;

4. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的;

5. 為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;

6. 掛名住院的;

7. 串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的;

8. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

(二)涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1. 盜刷醫(yī)療保障身份憑證,為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的;

2. 為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的;

3. 為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;

4. 為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的;

5. 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

(三)涉及參保人員的欺詐騙保行為

1. 偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù),騙取醫(yī)療保障基金的;

2. 將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的;

3. 非法使用醫(yī)療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;

4. 涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

(四)涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的;

2. 違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的;

3. 涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

(五)其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為

第五條 國(guó)家醫(yī)保局、省(自治區(qū)、直轄市)及統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布本級(jí)舉報(bào)電話。同時(shí)擴(kuò)充網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP等舉報(bào)渠道,也可統(tǒng)籌利用當(dāng)?shù)毓�共服�?wù)信息平臺(tái),方便舉報(bào)人舉報(bào)。

第六條 舉報(bào)人可通過開通的任何一種舉報(bào)渠道進(jìn)行舉報(bào),也可以同時(shí)通過多種渠道進(jìn)行舉報(bào)。

舉報(bào)人可以直接向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門進(jìn)行舉報(bào),也可以向上一級(jí)醫(yī)療保障部門或者國(guó)家醫(yī)療保障局進(jìn)行舉報(bào)。

第七條 舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào),也可匿名舉報(bào)。

本辦法所稱的實(shí)名舉報(bào),是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

匿名舉報(bào),是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。如舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì),可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式,使醫(yī)療保障部門事后能夠確認(rèn)其身份,兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

第八條 醫(yī)療保障部門對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件,應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。

對(duì)不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)案件,應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見,并說明原因。

第九條 對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)案件,醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的,經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后,可以延長(zhǎng)至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件,經(jīng)單位集體研究后,可以適當(dāng)延長(zhǎng),但原則上不超過6個(gè)月。

第十條 舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的,給予獎(jiǎng)勵(lì):

(一)舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí),造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失;

(二)舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握;

(三)舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

第十一條 舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的,可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)及其工作人員,并提供可靠線索的,可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

第十二條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金,納入同級(jí)政府預(yù)算。

第十三條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例,對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì),最高額度不超過10萬元,舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金,原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。

欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額,但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的,可視情形給予資金獎(jiǎng)勵(lì)。

第十四條 兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對(duì)同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的,按舉報(bào)時(shí)間以第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象;聯(lián)名舉報(bào)的,按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì),獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。

第十五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)開辟便捷的兌付渠道,便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)金。

第十六條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門支付舉報(bào)獎(jiǎng)金時(shí),應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核,防止騙取冒領(lǐng)。

第十七條 各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益,不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的,按相關(guān)規(guī)定處理。

第十八條 嚴(yán)禁虛假舉報(bào)。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人,或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì),依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第十九條 省級(jí)和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障和財(cái)政部門可依據(jù)本辦法,制定實(shí)施細(xì)則,對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)的決定、標(biāo)準(zhǔn)、審批、發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。

第二十條 本辦法由國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部負(fù)責(zé)解釋,自印發(fā)之日(2018年11月29日)起執(zhí)行。

注:本辦法于2018年11月29日印發(fā)。