中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會

中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會令

2019年第3號



《健康保險(xiǎn)管理辦法》已經(jīng)中國銀保監(jiān)會2018年第6次主席會議通過�，F(xiàn)予公布，自2019年12月1日起施行。





主席 郭樹清

2019年10月31日




健康保險(xiǎn)管理辦法



第一章 總 則



第一條 為了促進(jìn)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，規(guī)范健康保險(xiǎn)的經(jīng)營行為，保護(hù)健康保險(xiǎn)活動當(dāng)事人的合法權(quán)益，提升人民群眾健康保障水平，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》（以下簡稱《保險(xiǎn)法》）等法律、行政法規(guī)，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指由保險(xiǎn)公司對被保險(xiǎn)人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)等。

本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)，是指按照保險(xiǎn)合同約定為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療、康復(fù)等提供保障的保險(xiǎn)。

本辦法所稱疾病保險(xiǎn)，是指發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病時(shí)，為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)。

本辦法所稱失能收入損失保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。

本辦法所稱護(hù)理保險(xiǎn)，是指按照保險(xiǎn)合同約定為被保險(xiǎn)人日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要提供保障的保險(xiǎn)。

本辦法所稱醫(yī)療意外保險(xiǎn)，是指按照保險(xiǎn)合同約定發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任的醫(yī)療損害，為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)。

第三條 健康保險(xiǎn)是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，堅(jiān)持健康保險(xiǎn)的保障屬性，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司遵循審慎、穩(wěn)健原則，不斷豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，改進(jìn)健康保險(xiǎn)服務(wù)，擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面，并通過有效管理和市場競爭降低健康保險(xiǎn)價(jià)格和經(jīng)營成本，提升保障水平。

第四條 健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)期限分為長期健康保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)。

長期健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)期間超過一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。

長期護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)期間不得低于5年。

短期健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)期間為一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。

保證續(xù)保條款，是指在前一保險(xiǎn)期間屆滿前，投保人提出續(xù)保申請，保險(xiǎn)公司必須按照原條款和約定費(fèi)率繼續(xù)承保的合同約定。

第五條 醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。

費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，是指根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險(xiǎn)金數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)。

定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，是指按照約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。

費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用金額。

第六條 中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會（以下簡稱銀保監(jiān)會）根據(jù)法律、行政法規(guī)和國務(wù)院授權(quán)，對保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)的活動進(jìn)行監(jiān)督管理。

第七條 保險(xiǎn)公司開展的與健康保險(xiǎn)相關(guān)的政策性保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，除國家政策另有規(guī)定外，參照本辦法執(zhí)行。

保險(xiǎn)公司開展不承擔(dān)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的委托管理服務(wù)不適用本辦法。



第二章 經(jīng)營管理



第八條 依法成立的健康保險(xiǎn)公司、人壽保險(xiǎn)公司、養(yǎng)老保險(xiǎn)公司，經(jīng)銀保監(jiān)會批準(zhǔn)，可以經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

前款規(guī)定以外的保險(xiǎn)公司，經(jīng)銀保監(jiān)會批準(zhǔn)，可以經(jīng)營短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第九條 除健康保險(xiǎn)公司外，保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)成立專門健康保險(xiǎn)事業(yè)部。健康保險(xiǎn)事業(yè)部應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備下列條件：

（一）建立健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算制度；

（二）建立健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；

（三）建立健康保險(xiǎn)核保制度和理賠制度；

（四）建立健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理與信息披露制度；

（五）建立功能完整、相對獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)；

（六）配備具有健康保險(xiǎn)專業(yè)知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫(yī)學(xué)教育背景的管理人員；

（七）銀保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。

第十條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對從事健康保險(xiǎn)的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進(jìn)行健康保險(xiǎn)專業(yè)培訓(xùn)。

第十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的隱私保護(hù)，建立健康保險(xiǎn)客戶信息管理和保密制度。



第三章 產(chǎn)品管理



第十二條 保險(xiǎn)公司擬定健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)按照銀保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定報(bào)送審批或者備案。

享受稅收優(yōu)惠政策的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、賠付率等方面應(yīng)當(dāng)遵循相關(guān)政策和監(jiān)管要求。

第十三條 保險(xiǎn)公司擬定的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品包含兩種以上健康保障責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)由總精算師按照一般精算原理判斷主要責(zé)任，并根據(jù)主要責(zé)任確定產(chǎn)品類型。

第十四條 醫(yī)療意外保險(xiǎn)和長期疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品可以包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任。長期疾病保險(xiǎn)的死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。其他健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險(xiǎn)責(zé)任除外。

醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存保險(xiǎn)責(zé)任。

第十五條 長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險(xiǎn)條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的猶豫期不得少于15天。

第十六條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照審批或者備案的產(chǎn)品費(fèi)率銷售短期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第十七條 除家族遺傳病史之外，保險(xiǎn)公司不得基于被保險(xiǎn)人其他遺傳信息、基因檢測資料進(jìn)行區(qū)別定價(jià)。

第十八條 短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以對產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

產(chǎn)品參數(shù)，是指保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中根據(jù)投保團(tuán)體的具體情況進(jìn)行合理調(diào)整的保險(xiǎn)金額、起付金額、給付比例、除外責(zé)任、責(zé)任等待期等事項(xiàng)。

第十九條 保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品報(bào)送審批或者備案時(shí)，提交的申請材料應(yīng)當(dāng)包含產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法，并由總精算師遵循審慎原則簽字確認(rèn)。

保險(xiǎn)公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)根據(jù)產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法、自身風(fēng)險(xiǎn)管理水平和投保團(tuán)體的風(fēng)險(xiǎn)情況計(jì)算相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)率，且產(chǎn)品參數(shù)的調(diào)整不得改變費(fèi)率計(jì)算方法以及費(fèi)率計(jì)算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

保險(xiǎn)公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，如需改變費(fèi)率計(jì)算方法或者費(fèi)率計(jì)算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的，應(yīng)當(dāng)將該產(chǎn)品重新報(bào)送審批或者備案。

第二十條 保險(xiǎn)公司可以在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定對長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，并明確注明費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件。

長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整應(yīng)當(dāng)遵循公平、合理原則，觸發(fā)條件應(yīng)當(dāng)客觀且能普遍適用，并符合有關(guān)監(jiān)管規(guī)定。

第二十一條 含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)明確約定保證續(xù)保條款的生效時(shí)間。

含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)公司有減少保險(xiǎn)責(zé)任和增加責(zé)任免除范圍的權(quán)利。

保險(xiǎn)公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品報(bào)送審批或者備案的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)品精算報(bào)告中說明保證續(xù)保的定價(jià)處理方法和責(zé)任準(zhǔn)備金計(jì)算辦法。

第二十二條 保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。

第二十三條 保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。

健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

第二十四條 保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)等不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率或者賠付金額等方面予以區(qū)別對待。

第二十五條 被保險(xiǎn)人同時(shí)擁有多份有效的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)單的，可以自主決定理賠申請順序。

第二十六條 保險(xiǎn)公司可以同投保人約定，以被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行醫(yī)療為給付保險(xiǎn)金的條件。

保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險(xiǎn)人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出，并對投保人和被保險(xiǎn)人做好說明、解釋工作。

第二十七條 疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的等待期不得超過180天。

第二十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品可以在定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對貧困人口適當(dāng)傾斜，并以書面形式予以明確。

第二十九條 護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品在保險(xiǎn)期間屆滿前給付的生存保險(xiǎn)金，應(yīng)當(dāng)以被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付條件。

第三十條 鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，對新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進(jìn)行保障。

第三十一條 鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平。對于事實(shí)清楚、責(zé)任明確的健康保險(xiǎn)理賠申請，保險(xiǎn)公司可以借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段，對被保險(xiǎn)人的數(shù)字化理賠材料進(jìn)行審核，簡化理賠流程，提升服務(wù)效率。

第三十二條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際賠付經(jīng)驗(yàn)，對產(chǎn)品定價(jià)進(jìn)行回溯、分析，及時(shí)修訂新銷售的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率，并按照銀保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批或者備案。

第三十三條 鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司提供創(chuàng)新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。

第三十四條 保險(xiǎn)公司開發(fā)的創(chuàng)新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合《保險(xiǎn)法》和保險(xiǎn)基本原理，并按照有關(guān)規(guī)定報(bào)銀保監(jiān)會審批或者備案。



第四章 銷售管理



第三十五條 保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率。

第三十六條 經(jīng)過審批或者備案的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，除法定理由和條款另有約定外，保險(xiǎn)公司不得拒絕提供。

保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得強(qiáng)制搭配其他產(chǎn)品銷售。

第三十七條 保險(xiǎn)公司不得委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第三十八條 保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得非法搜集、獲取被保險(xiǎn)人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料；也不得要求投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人提供上述信息。

保險(xiǎn)公司不得以被保險(xiǎn)人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。

第三十九條 保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)以書面或者口頭等形式向投保人說明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，對下列事項(xiàng)作出明確告知，并由投保人確認(rèn)：

（一）保險(xiǎn)責(zé)任；

（二）保險(xiǎn)責(zé)任的減輕或者免除；

（三）保險(xiǎn)責(zé)任等待期；

（四）保險(xiǎn)合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)；

（五）是否提供保證續(xù)保以及續(xù)保有效時(shí)間；

（六）理賠程序以及理賠文件要求；

（七）組合式健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中各產(chǎn)品的保險(xiǎn)期間；

（八）銀保監(jiān)會規(guī)定的其他告知事項(xiàng)。

第四十條 保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得夸大保險(xiǎn)保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除，不得誤導(dǎo)投保人和被保險(xiǎn)人。

投保人和被保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術(shù)語提出詢問的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語言進(jìn)行解釋。

第四十一條 保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的情況，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人說明未如實(shí)告知的法律后果，并做好相關(guān)記錄。

保險(xiǎn)公司不得誘導(dǎo)投保人為同一被保險(xiǎn)人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第四十二條 保險(xiǎn)公司銷售醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人告知約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單或者資質(zhì)要求，并提供查詢服務(wù)。

保險(xiǎn)公司調(diào)整約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知投保人或者被保險(xiǎn)人。

第四十三條 保險(xiǎn)公司以附加險(xiǎn)形式銷售無保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的，附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限不得小于主險(xiǎn)保險(xiǎn)期限。

第四十四條 保險(xiǎn)公司銷售長期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對投保人進(jìn)行回訪。

保險(xiǎn)公司在回訪中發(fā)現(xiàn)投保人被誤導(dǎo)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋工作，并明確告知投保人有依法解除保險(xiǎn)合同的權(quán)利。

第四十五條 保險(xiǎn)公司承保團(tuán)體健康保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)以書面或者口頭等形式告知每個(gè)被保險(xiǎn)人其參保情況以及相關(guān)權(quán)益。

第四十六條 投保人解除團(tuán)體健康保險(xiǎn)合同的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)要求投保人提供已通知被保險(xiǎn)人退保的有效證明，并按照銀保監(jiān)會有關(guān)團(tuán)體保險(xiǎn)退保的規(guī)定將退保金通過銀行轉(zhuǎn)賬或者原投保資金匯入路徑退至投保人繳費(fèi)賬戶或者其他賬戶。



第五章 準(zhǔn)備金評估



第四十七條 經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照本辦法有關(guān)規(guī)定提交上一年度的精算報(bào)告或者準(zhǔn)備金評估報(bào)告。

第四十八條 對已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故并已提出索賠、保險(xiǎn)公司尚未結(jié)案的賠案，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)采取逐案估計(jì)法、案均賠款法等合理的方法謹(jǐn)慎提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。

保險(xiǎn)公司如果采取逐案估計(jì)法之外的精算方法計(jì)提已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報(bào)告該方法的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)定和估計(jì)方法，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計(jì)算結(jié)果的可靠性。

保險(xiǎn)公司總精算師不能確認(rèn)估計(jì)方法的可靠性或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足3年的，應(yīng)當(dāng)按照已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。

第四十九條 對已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故但尚未提出的賠償或者給付，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)險(xiǎn)種的風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)等因素，至少采用鏈梯法、案均賠款法、準(zhǔn)備金進(jìn)展法、B-F法、賠付率法中的兩種方法評估已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金，并選取評估結(jié)果的最大值確定最佳估計(jì)值。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報(bào)告已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、計(jì)算方法和參數(shù)設(shè)定，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計(jì)算結(jié)果的可靠性。

保險(xiǎn)公司總精算師判斷數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不能確保計(jì)算結(jié)果的可靠性，或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足3年的，應(yīng)當(dāng)按照不低于該會計(jì)年度實(shí)際賠款支出的10％提取已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。

第五十條 對于短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金。

短期健康保險(xiǎn)提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金，可以采用下列方法之一：

（一）二十四分之一毛保費(fèi)法（以月為基礎(chǔ)計(jì)提）；

（二）三百六十五分之一毛保費(fèi)法（以天為基礎(chǔ)計(jì)提）；

（三）根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分布狀況可以采用其他更為謹(jǐn)慎、合理的方法，提取的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不得低于方法（一）和（二）所得結(jié)果的較小者。

第五十一條 短期健康保險(xiǎn)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提取金額應(yīng)當(dāng)不低于下列兩者中較大者：

（一）預(yù)期未來發(fā)生的賠款與費(fèi)用扣除相關(guān)投資收入之后的余額；

（二）在責(zé)任準(zhǔn)備金評估日假設(shè)所有保單退保時(shí)的退保金額。

未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不足的，應(yīng)當(dāng)提取保費(fèi)不足準(zhǔn)備金，用于彌補(bǔ)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和前款兩項(xiàng)中較大者之間的差額。

第五十二條 本辦法所稱責(zé)任準(zhǔn)備金為業(yè)務(wù)相關(guān)報(bào)告責(zé)任準(zhǔn)備金，財(cái)務(wù)報(bào)告責(zé)任準(zhǔn)備金、償付能力報(bào)告責(zé)任準(zhǔn)備金的計(jì)提按照財(cái)政部和銀保監(jiān)會的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十三條 長期健康保險(xiǎn)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的計(jì)提辦法應(yīng)當(dāng)按照銀保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照再保前、再保后分別向銀保監(jiān)會報(bào)告準(zhǔn)備金提取結(jié)果。



第六章 健康管理服務(wù)與合作



第五十五條 保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評估和干預(yù)、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。

第五十六條 保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)的，有關(guān)健康管理服務(wù)內(nèi)容可以在保險(xiǎn)合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務(wù)合同。

第五十七條 健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸�過凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%。

超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)定價(jià)，不計(jì)入保險(xiǎn)費(fèi)，并在合同中明示健康管理服務(wù)價(jià)格。

第五十八條 保險(xiǎn)公司經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等合作，為被保險(xiǎn)人提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療服務(wù)。

保險(xiǎn)公司經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)政策文件規(guī)定，監(jiān)督被保險(xiǎn)人醫(yī)療行為的真實(shí)性和合法性，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用支出合理性和必要性管理。

第五十九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮健康保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。

第六十條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮作為醫(yī)患關(guān)系第三方的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱，促進(jìn)解決醫(yī)患矛盾糾紛。

第六十一條 保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)之間的合作，不得損害被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。

第六十二條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照法律、行政法規(guī)的規(guī)定，充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全，依據(jù)服務(wù)范圍和服務(wù)對象與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門等進(jìn)行必要的信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。



第七章 再保險(xiǎn)管理



第六十三條 保險(xiǎn)公司辦理健康保險(xiǎn)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守《保險(xiǎn)法》和銀保監(jiān)會有關(guān)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的規(guī)定。

第六十四條 保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)不得辦理健康保險(xiǎn)再保險(xiǎn)分入業(yè)務(wù)，再保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)除外。



第八章 法律責(zé)任



第六十五條 保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)違反本辦法，由銀保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)依照法律、行政法規(guī)進(jìn)行處罰；法律、行政法規(guī)沒有規(guī)定的，由銀保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)責(zé)令改正，給予警告，對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款，但最高不得超過3萬元，對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款；涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

第六十六條 保險(xiǎn)公司從業(yè)人員、保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)從業(yè)人員違反本辦法，由銀保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)依照法律、行政法規(guī)進(jìn)行處罰；法律、行政法規(guī)沒有規(guī)定的，由銀保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)責(zé)令改正，給予警告，對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款，但最高不得超過3萬元，對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款；涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。



第九章 附 則



第六十七條 相互保險(xiǎn)組織經(jīng)營健康保險(xiǎn)適用本辦法。

第六十八條 保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品適用本辦法。

第六十九條 通過銀行、郵政等渠道銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的,應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)監(jiān)管部門的規(guī)定。

第七十條 本辦法施行前原中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會頒布的規(guī)定與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。

第七十一條 本辦法由銀保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋。

第七十二條 本辦法自2019年12月1日起施行。原中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會2006年8月7日發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》（保監(jiān)會令2006 年第8號）同時(shí)廢止。