國家醫(yī)療保障局

國家醫(yī)療保障局關于優(yōu)化醫(yī)保領域便民服務的意見

醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號


各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

為貫徹落實黨中央、國務院關于為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務的決策部署，深入推進醫(yī)保領域“放管服”改革，提高醫(yī)保服務水平，經(jīng)國務院同意，現(xiàn)就優(yōu)化醫(yī)保領域便民服務提出以下意見。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，深化醫(yī)保領域“放管服”改革，增強服務意識，創(chuàng)新管理方式，強化能力建設，打造高效便民的醫(yī)保服務體系，持續(xù)提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅持需求導向，聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，補短板、堵漏洞、強弱項，提供更加貼心暖心的服務。堅持便捷高效，推動服務創(chuàng)新與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術深度融合，推進經(jīng)辦服務扁平化、高效化、智能化，讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿。堅持統(tǒng)一規(guī)范，強化管理服務規(guī)則和經(jīng)辦服務能力建設，推動醫(yī)保服務標準化、規(guī)范化，不斷提升服務效能。

（三）工作目標。2022年底前，加快推動醫(yī)保服務標準化、規(guī)范化、便利化建設，推行醫(yī)保服務事項“最多跑一次”改革，高頻醫(yī)保服務事項實現(xiàn)“跨省通辦”，切實提高醫(yī)保服務水平。在此基礎上，逐步建成以人性化為導向、法治化為保障、標準化為基礎、信息化為支撐的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系，實現(xiàn)全國基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)保服務一體化。

二、主要任務

（四）推動醫(yī)保服務標準化規(guī)范化建設。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務事項清單管理，2021年底前，實現(xiàn)全國醫(yī)保經(jīng)辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務標準“六統(tǒng)一”，并適時調整更新。各級醫(yī)保部門要按照服務質量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求，堅決取消法律法規(guī)及國家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料。規(guī)范壓減醫(yī)保支付自由裁量權，完善多元復合支付方式，積極推行按疾病診斷相關分組付費、區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費。保障參保人員基本醫(yī)療需求，避免醫(yī)療機構年底突擊“控費”。推行醫(yī)保報銷集成套餐服務，以保障群眾辦好醫(yī)保報銷為主線，實施流程再造，實現(xiàn)一次告知、一表申請、一窗辦成，切實解決群眾醫(yī)保報銷申請材料繁、手續(xù)雜等問題。

（五）深化醫(yī)保服務“最多跑一次”改革。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口“綜合柜員制”，實現(xiàn)服務前臺不分險種、不分事項一窗受理，后臺分辦聯(lián)辦。鼓勵基層醫(yī)保經(jīng)辦服務進駐政務服務綜合大廳，加強與人力資源社會保障、人民銀行、稅務等部門業(yè)務銜接，方便群眾參保登記繳費“一站式”聯(lián)辦。探索在地市推行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)保險一單結算，最多跑一次。

（六）推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務”。優(yōu)化醫(yī)療服務，參保群眾可自主選擇使用社�？ǎê�電子社�？ǎ�、醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥。依托全國一體化政務服務平臺，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務網(wǎng)上辦理，實現(xiàn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”，按照線上線下公平的原則和醫(yī)保支付政策，根據(jù)服務特點完善協(xié)議管理、結算流程，積極探索信息共享，實現(xiàn)處方流轉、在線支付結算、送藥上門一體化服務。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加快完善本地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”醫(yī)保支付協(xié)議管理。暢通醫(yī)保咨詢服務渠道，加強智能知識庫建設，向群眾提供應答及時、咨詢有效、解決率高的專業(yè)化醫(yī)保熱線服務。積極探索醫(yī)保服務事項“視頻辦”。

（七）優(yōu)化醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)結算。適應人口流動和就業(yè)轉換需求，完善醫(yī)保關系轉移接續(xù)政策，積極推進跨統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)工作，實現(xiàn)基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)“跨省通辦”。通過全國一體化政務服務平臺，推進基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)服務“網(wǎng)上辦”“就近辦”，辦理時限不超過20個工作日。加快推進基本醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結算，實現(xiàn)全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案，擴大異地就醫(yī)直接結算范圍。2021年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構，各統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結算；2022年底前，每個縣至少有1家定點醫(yī)療機構能夠提供包括門診費用在內的醫(yī)療費用跨省直接結算服務。加強醫(yī)保與財政、稅務部門數(shù)據(jù)共享，建立健全全國醫(yī)療費用電子票據(jù)庫，實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)、醫(yī)院端的對接。逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結算服務。

（八）推行醫(yī)保經(jīng)辦服務就近辦理。大力推動醫(yī)保經(jīng)辦服務下沉，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）作為服務城鄉(xiāng)居民的區(qū)域中心作用，將參保登記繳費、信息查詢及變更、異地就醫(yī)備案、零星（手工）報銷初審等業(yè)務下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）一級辦理，鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)下放至村（社區(qū)）一級辦理。鼓勵將門診慢特病種認定、新生兒參保等與就醫(yī)過程緊密相關的事項下放至定點醫(yī)療機構辦理。拓展自助服務功能，在指定定點醫(yī)藥機構設置自助服務區(qū)，方便群眾查詢及辦理基本醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務。

（九）優(yōu)化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理。公開定點醫(yī)藥機構申請條件，對所需提供的材料實施清單管理，并明確不予受理情形，對社會辦醫(yī)療機構等不設“玻璃門”，做到一視同仁。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應及時受理醫(yī)療機構、零售藥店提出的定點申請并組織評估，協(xié)商達成一致的，雙方自愿簽訂服務協(xié)議。

（十）完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系。加快構建全國統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強基層醫(yī)保經(jīng)辦服務能力建設，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務納入縣鄉(xiāng)村公共服務一體化建設。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務站完善基層醫(yī)保經(jīng)辦服務體系。鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，豐富保險品種，引入信息技術服務機構、商業(yè)保險機構、社會服務機構等第三方力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務，提高醫(yī)保精算水平，建立績效評價和優(yōu)勝劣汰調整機制。

（十一）強化醫(yī)保服務數(shù)據(jù)支撐。按照建設全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的目標，依托全國統(tǒng)一的技術體系和架構，加快推進各地醫(yī)保信息平臺落地應用，并與全國一體化政務服務平臺互聯(lián)互通。全面推行15項信息業(yè)務編碼標準的落地應用，實現(xiàn)全國醫(yī)保系統(tǒng)和各業(yè)務環(huán)節(jié)的“一碼通”，逐步實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的聚合貫通、深度挖掘及在線應用。提升醫(yī)保一體化經(jīng)辦、便捷化服務、智能化監(jiān)管和科學化決策能力，提高醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平。強化新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員、新生兒、孤棄兒童、事實無人撫養(yǎng)兒童等重點群體參保數(shù)據(jù)管理，防止“漏�！薄皵啾！�。以全國一體化政務服務平臺為數(shù)據(jù)共享樞紐，建立醫(yī)保部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務、稅務、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機制，加強人員信息比對和動態(tài)維護，做實參�；�礎數(shù)據(jù)。

（十二）打造醫(yī)保經(jīng)辦服務示范窗口。加強醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口標準化建設，完善基礎設施設備，統(tǒng)一服務標準，全面落實一次性告知制、首問負責制、限時辦結制。落實好“好差評”制度，加強結果運用，開展創(chuàng)先爭優(yōu)，加強醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口行風建設，開展體驗式評價和群眾滿意度調查。加快推進全國縣區(qū)以上醫(yī)保經(jīng)辦服務標準化窗口全覆蓋，為群眾提供更好辦事環(huán)境和辦事體驗。

（十三）打擊醫(yī)保領域欺詐騙保行為。強化醫(yī)保基金全過程監(jiān)管，完善法規(guī)，依法嚴厲打擊誘導住院、虛開費用單據(jù)、過度診療等欺詐騙保行為，守好群眾“保命錢”。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，加快醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應用，與醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)全面對接。針對醫(yī)保領域欺詐騙保行為特點，完善智能監(jiān)控知識庫和審核規(guī)則庫，加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監(jiān)管，事后運用大數(shù)據(jù)篩查醫(yī)療費用異常情況并及時進行處理。鼓勵有條件的地方推廣運用人臉識別技術，實現(xiàn)參保人“刷臉”就醫(yī)住院，杜絕“假病人”；醫(yī)師“刷臉+定位”雙重認證，杜絕“假醫(yī)生”。

三、加強組織保障

（十四）強化組織領導。各地區(qū)、各相關部門要充分認識推進醫(yī)保領域“放管服”改革的重要性，積極協(xié)同配合，強化信息共享、機制銜接，形成工作合力。各地醫(yī)保部門要細化分解任務，層層壓實責任，確保落實落細。

（十五）優(yōu)化資源保障。各地區(qū)要根據(jù)實際情況，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦機構資源配置，加強履職所需的技術、設備、經(jīng)費等方面的保障。合理配備與定點醫(yī)療機構數(shù)、參保人員數(shù)以及工作職責相匹配的經(jīng)辦力量，推進醫(yī)保經(jīng)辦隊伍專業(yè)化、規(guī)范化，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務水平,為鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）承接下放業(yè)務提供必要的工作條件和業(yè)務指導。

（十六）積極宣傳引導。各地區(qū)要及時總結評估醫(yī)保領域便民服務有效做法，倡導簡化手續(xù)、提高效率，便利參保群眾享受醫(yī)保服務，打造醫(yī)保服務品牌。加大宣傳力度，積極回應社會關切，廣泛凝聚社會共識，營造醫(yī)保領域便民服務良好氛圍。

國家醫(yī)療保障局

2021年7月16日