國家醫(yī)療保障局 財政部

國家醫(yī)保局、財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見

醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號


各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)保局、財政廳（局）：

基本醫(yī)療保障是新形勢下推進健康中國建設(shè)，落實人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略的制度基礎(chǔ)。為貫徹以人民為中心的發(fā)展思想，不斷提高依法行政水平和保障績效，公平適度保障人民群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益，現(xiàn)就建立醫(yī)療保障待遇清單制度提出以下意見：

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持黨對醫(yī)保事業(yè)的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，緊緊圍繞健康中國建設(shè)總體戰(zhàn)略布局，牢牢抓住醫(yī)保改革重要窗口期，以全面建成權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系為目標，適應(yīng)建設(shè)中國特色醫(yī)療保障制度需要，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程，逐步建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度。

（二）基本原則。堅持基本保障、公平享有。從基本國情出發(fā)，遵循客觀規(guī)律，盡力而為、量力而行，切實維護人民群眾基本醫(yī)療保障需求。堅持穩(wěn)健持續(xù)、責(zé)任均衡。守住政府責(zé)任邊界，科學(xué)確定籌資待遇水平和各方負擔(dān)比例，實現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。堅持責(zé)任分擔(dān)、多元保障。堅持權(quán)利和義務(wù)對等，完善風(fēng)險分擔(dān)機制，鼓勵發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系。堅持依法依規(guī)、科學(xué)決策。統(tǒng)籌制度政策安排，明確決策層級和權(quán)限，既規(guī)范決策，又鼓勵探索，推進醫(yī)療保障制度管理法治化、規(guī)范化、標準化。

二、規(guī)范管理

（一）依法設(shè)立基本制度。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門，依據(jù)國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院決策部署，擬訂基本制度的相關(guān)法律法規(guī)、制定相關(guān)政策并組織實施。地方不得自行設(shè)立超出基本制度框架范圍的其他醫(yī)療保障制度。

（二）嚴格決策權(quán)限。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門統(tǒng)一擬定、調(diào)整和發(fā)布醫(yī)療保障基本政策。各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團（以下統(tǒng)稱�。┛稍趪�家規(guī)定范圍內(nèi)制定具體籌資及待遇等政策并根據(jù)國家有關(guān)要求動態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)按照有關(guān)規(guī)定制訂實施細則，并負責(zé)組織落實。

三、待遇清單

醫(yī)療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫(yī)�；�金支付的項目和標準、不予支付的范圍，根據(jù)黨中央、國務(wù)院決策部署動態(tài)調(diào)整，適時發(fā)布。

（一）基本制度。依據(jù)《社會保險法》及《社會救助暫行辦法》等國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院決策部署要求設(shè)立的，保障群眾基本醫(yī)療需求的制度安排，包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助。各地在基本制度框架之外不得新設(shè)制度，地方現(xiàn)有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中�；�本醫(yī)療保險覆蓋城鄉(xiāng)全體就業(yè)和非就業(yè)人口，公平普惠保障人民群眾基本醫(yī)療需求。補充醫(yī)療保險保障參保群眾基本醫(yī)療保險之外個人負擔(dān)的符合社會保險相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用。醫(yī)療救助幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)并減輕其醫(yī)療費用負擔(dān)。

（二）基本政策。確�；�本制度規(guī)范運行的遵循和依據(jù)。主要包括參保政策、籌資政策、待遇支付政策等。參保政策主要包括參保人群范圍、資助參保政策等。籌資政策主要包括籌資渠道、繳費基數(shù)、基準費率（標準）等。待遇支付政策包括基本醫(yī)療保險、納入清單管理的補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助待遇支付政策。其中基本醫(yī)療保險待遇支付政策分為住院、普通門診、門診慢特病支付政策，主要包括政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的起付標準、支付比例和最高支付限額等基準待遇標準。

國家在基本醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)上，統(tǒng)一制定特殊人群保障政策。地方不得根據(jù)職業(yè)、年齡、身份等自行新出臺特殊待遇政策。

（三）基金支付范圍。包括以準入法和排除法確定的藥品醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍。國家統(tǒng)一制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，各地嚴格按照國家基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行，除國家有明確規(guī)定外，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品。國家建立完善醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保準入、管理政策，明確確定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍的程序、規(guī)則等。地方按照國家規(guī)定政策執(zhí)行。

（四）基金不予支付的范圍。國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院規(guī)定基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險不予支付的，或已有其他保障制度、經(jīng)費渠道安排解決的醫(yī)療服務(wù)和項目。

四、組織實施

（一）自覺提高站位，統(tǒng)籌推進相關(guān)工作。各地要深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，深刻認識建立醫(yī)療保障待遇清單制度的重要意義，夯實主體責(zé)任，健全工作機制，扎實貫徹落實，逐步實現(xiàn)政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡，確保各統(tǒng)籌地區(qū)基金運行安全和醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展。要加強政策解讀，引導(dǎo)預(yù)期，確保政策平穩(wěn)過渡，維護社會和諧穩(wěn)定。

（二）做好銜接過渡，妥善處理有關(guān)政策。按照杜絕增量、規(guī)范存量的要求，各地原則上不得再出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。對以往出臺的與清單不相符的政策措施，由政策出臺部門具體牽頭，原則上3年內(nèi)完成清理規(guī)范，同國家政策銜接。加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺實施應(yīng)用，做到信息系統(tǒng)與待遇清單制度相適應(yīng)，在信息系統(tǒng)上同步完成清理規(guī)范，對超出清單授權(quán)范圍的，信息系統(tǒng)不予支持。建立健全適應(yīng)清單制度運行需要的中央對省級和省級對統(tǒng)籌地區(qū)的追責(zé)問責(zé)機制、獎勵懲處辦法等，對執(zhí)行不堅決、不徹底、不到位的，督促糾正，追責(zé)問責(zé)。

（三）加強溝通協(xié)調(diào)，建立重大決策請示報告制度。要建立健全重大決策、重大問題、重要事項請示報告制度。對經(jīng)濟社會發(fā)展過程中的新情況、新問題，以及符合中央改革方向、地方須因地制宜探索的新機制、新辦法，在按程序請示報告后，鼓勵各省探索。為應(yīng)對突發(fā)性重大情況等確有必要突破國家清單限定的，要及時向國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門和財政部門報告。國家規(guī)定的民族藥納入醫(yī)保藥品目錄等特殊政策措施，以及基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌等重大政策調(diào)整，要在向國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門和財政部門報告后，按規(guī)定推進并備案。

意見自印發(fā)之日起執(zhí)行。凡與本意見規(guī)定不符的，按照本意見執(zhí)行。

附件：國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）

國家醫(yī)療保障局

財政部

2021年1月19日

附件：

國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）

一、基本制度

（一）基本醫(yī)療保險制度

1.職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)�！保�：為職工提供基本醫(yī)療保障的制度安排。

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)�！保�：為未參加職工醫(yī)保或其他醫(yī)療保障制度的全體城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障的制度安排。

（二）補充醫(yī)療保險制度

1.城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）：對居民醫(yī)保參�；颊甙l(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。

2.職工大額醫(yī)療費用補助（含部分省份的職工大病保險）：對參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。

3.公務(wù)員醫(yī)療補助參照清單管理。企業(yè)事業(yè)單位自行籌資建立的補充醫(yī)療保險等暫不納入清單管理。

（三）醫(yī)療救助制度

1.對救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費部分給予資助。

2.對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費用給予救助。

二、基本政策框架

（一）基本參保政策

1.參保范圍。

1.1職工醫(yī)保：覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。

1.2居民醫(yī)保：覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。

2.醫(yī)療救助資助參保人員范圍。

2.1全額補貼人員范圍：特困人員。

2.2定額補貼人員范圍：低保對象、返貧致貧人口等困難群眾。

定額資助標準由各省級人民政府根據(jù)實際確定。

（二）基本籌資政策

1.籌資渠道。

1.1職工醫(yī)保：職工由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

1.2居民醫(yī)保：個人繳費和政府補助相結(jié)合。

1.3醫(yī)療救助：通過各級財政補助、彩票公益金、社會捐助等多渠道。

隨著制度健全完善，逐步提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。

2.繳費基數(shù)。職工醫(yī)保用人單位繳費基數(shù)為職工工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入。逐步規(guī)范繳費基數(shù)。

3.籌資基本標準。

3.1職工醫(yī)保的單位繳費率：職工工資總額的6%左右。

3.2職工繳費率：本人工資收入的2%。

3.3居民醫(yī)保籌資標準：國家制定最低標準，各省按照不低于國家標準的要求確定本省標準。

（三）基本待遇支付政策

各地因地制宜，在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定住院和門診起付標準、支付比例和最高支付限額。不得自行制定個人或家庭賬戶政策。逐步規(guī)范繳費年限政策。

1.住院待遇支付政策。

1.1起付標準：職工醫(yī)保的起付標準原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)年職工平均工資的10%，具體標準由各地根據(jù)本地實際情況確定。不同級別醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)拉開差距。大病保險起付標準原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民上年度人均可支配收入的50%。低保對象、特困人員原則上全面取消救助門檻，暫不具備條件的地區(qū)，對其設(shè)定的年度起付標準不得高于統(tǒng)籌區(qū)上年居民人均可支配收入的5%，并逐步探索取消起付標準，低收入家庭成員按10%左右確定，因病致貧家庭重病患者按25%左右確定。

1.2支付比例：對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費用，基本醫(yī)�？傮w支付比例75%左右，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保持合理差距，不同級別醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)拉開差距。大病保險支付比例不低于60%。醫(yī)療救助對低保對象、特困人員可按不低于70%比例給予救助，其他救助對象救助水平原則上略低于低保對象，具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際確定。

1.3基金最高支付限額：職工醫(yī)保疊加職工大額醫(yī)療費用補助、居民醫(yī)保疊加大病保險的最高支付限額原則上達到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資和居民人均可支配收入的6倍左右。醫(yī)療救助年度最高限額根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展、人民健康需求、基金支撐能力合理設(shè)定。

2.門診待遇支付政策。

2.1普通門診：對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費用，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付比例不低于50%。

2.2門診慢特病：把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷。惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結(jié)核、日間手術(shù)等，可參照住院管理和支付。對罹患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導(dǎo)致自負費用較高的符合救助條件的對象給予門診救助。門診年度救助限額由縣級以上人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)鼐戎鷮ο笮枨蠛途戎�資金籌集情況研究確定。

3.傾斜政策。

3.1大病保險：對低保對象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。

3.2醫(yī)療救助：對低保對象、特困人員等符合條件的救助對象按規(guī)定給予救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際確定。

三、基金支付的范圍

基本醫(yī)療保險按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍支付。補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費用范圍執(zhí)行。

四、其他不予支付的范圍

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的。

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的。

4.在境外就醫(yī)的。

5.體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。

6.國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。