國家醫(yī)療保障局

國家醫(yī)療保障局令

第5號


《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》已經(jīng)2022年1月20日第4次局務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予公布，自2022年3月1日起施行。

局 長：胡靜林

2022年1月29日


醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法


第一條 為規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理工作，確保及時、有效處理舉報，切實維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，保護(hù)自然人、法人或者其他組織合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關(guān)法律、行政法規(guī)，制定本辦法。

第二條 違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的舉報處理，適用本辦法。

本辦法所稱舉報，是指自然人、法人或者其他組織（以下簡稱舉報人）向醫(yī)療保障行政部門反映被舉報人涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的行為。

第三條 國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管全國舉報處理工作，指導(dǎo)地方醫(yī)療保障行政部門舉報處理工作。各級醫(yī)療保障行政部門建立健全舉報處理工作機(jī)制。

縣級以上醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的舉報處理工作。法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。

第四條 醫(yī)療保障行政部門處理舉報，應(yīng)當(dāng)遵循統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、屬地管理、分級負(fù)責(zé)、公正高效的原則，做到適用依據(jù)正確、程序合法。

第五條 鼓勵社會公眾和新聞媒體對涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的違法違規(guī)行為依法進(jìn)行社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

第六條 向醫(yī)療保障行政部門提出舉報的，應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)療保障行政部門公布的接收舉報的互聯(lián)網(wǎng)、電話、傳真、郵寄地址等渠道進(jìn)行。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門接收的舉報線索，依法應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處理的，移交醫(yī)療保障行政部門處理。

各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報渠道，加強(qiáng)舉報渠道專業(yè)化、一體化建設(shè)。

第七條 舉報人應(yīng)當(dāng)提供涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的具體線索。舉報人采取非書面方式進(jìn)行舉報的，醫(yī)療保障行政部門工作人員應(yīng)當(dāng)記錄。

第八條 舉報人可以實名舉報或者匿名舉報。舉報人實名舉報的，舉報時應(yīng)提供本人真實身份信息和真實有效的聯(lián)系方式。鼓勵舉報人實名舉報，醫(yī)療保障行政部門按本辦法要求，履行相關(guān)告知程序，對實名舉報人的信息予以嚴(yán)格保密。

醫(yī)療保障行政部門對接收的舉報進(jìn)行登記。

第九條 舉報由被舉報行為發(fā)生地的縣級以上醫(yī)療保障行政部門處理。法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。

接到舉報的醫(yī)療保障行政部門不具備處理權(quán)限的，應(yīng)當(dāng)告知舉報人直接向有處理權(quán)限的醫(yī)療保障等行政部門提出。

下級醫(yī)療保障行政部門認(rèn)為需要由上級醫(yī)療保障行政部門處理的舉報，可以報請上級醫(yī)療保障行政部門決定；上級醫(yī)療保障行政部門認(rèn)為有必要的，可以處理下級醫(yī)療保障行政部門接收的舉報。

第十條 兩個以上醫(yī)療保障行政部門因處理權(quán)限發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)自發(fā)生爭議之日起7個工作日內(nèi)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，報請共同的上一級醫(yī)療保障行政部門指定處理部門。

第十一條 縣級以上醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一接收舉報的工作機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)及時將舉報分送有處理權(quán)限的下級醫(yī)療保障行政部門或者同級醫(yī)療保障行政部門相關(guān)機(jī)構(gòu)處理。

同級醫(yī)療保障行政部門相關(guān)機(jī)構(gòu)收到分送的舉報，應(yīng)當(dāng)按照本辦法有關(guān)規(guī)定及時處理。不具備處理權(quán)限的，應(yīng)當(dāng)及時反饋統(tǒng)一接收舉報的工作機(jī)構(gòu)，不得自行移送。

第十二條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保障行政處罰等有關(guān)規(guī)定處理舉報。

舉報人實名舉報的，有處理權(quán)限的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)自作出是否立案決定之日起5個工作日內(nèi)告知舉報人。

第十三條 法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將舉報處理結(jié)果告知舉報人的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)予以告知。

第十四條 對于已經(jīng)立案的舉報事項，醫(yī)療保障行政部門作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報的，不影響醫(yī)療保障行政部門的調(diào)查處理；醫(yī)療保障行政部門不再將處理結(jié)果告知舉報人。

第十五條 被舉報人應(yīng)當(dāng)依法配合醫(yī)療保障行政部門調(diào)查。

第十六條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)對舉報人的信息予以保密，不得將舉報人個人信息、舉報辦理情況等泄露給被舉報人或者與辦理舉報工作無關(guān)的人員。

對舉報處理工作中獲悉的國家秘密以及公開后可能危及國家安全、公共安全、經(jīng)濟(jì)安全、社會穩(wěn)定的信息，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密。

涉及商業(yè)秘密、個人隱私等信息，依照《中華人民共和國政府信息公開條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十七條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對本行政區(qū)域舉報信息的統(tǒng)計、分析、應(yīng)用，定期公布舉報統(tǒng)計分析報告。

第十八條 舉報人應(yīng)當(dāng)對舉報內(nèi)容及其所提供材料的真實性負(fù)責(zé)。捏造、歪曲事實，誣告陷害他人的，依法承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

第十九條 國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門建立舉報處理工作年度報告制度，各省級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)于每年4月30日前，向國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門報告上一年度舉報處理工作情況。如遇重大事項，各省級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時向國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門報告。

第二十條 醫(yī)療保障行政部門對經(jīng)查實且具有重大社會影響的典型案例，應(yīng)當(dāng)向社會公布；但涉及國家秘密、工作秘密、商業(yè)秘密和個人隱私的，依照《中華人民共和國政府信息公開條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條 經(jīng)查實符合舉報獎勵條件的舉報，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按規(guī)定予以獎勵。

第二十二條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在辦結(jié)后5個工作日內(nèi)，依據(jù)相關(guān)檔案管理規(guī)定，對舉報處理過程中涉及的相關(guān)資料立卷歸檔，留檔備查。

第二十三條 各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)配備專業(yè)人員，提供必要的辦公場所、辦公設(shè)備等，保障舉報接收、處理工作順利進(jìn)行。

第二十四條 違法違規(guī)使用居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報處理，參照本辦法執(zhí)行。

第二十五條 以舉報形式進(jìn)行咨詢、政府信息公開申請、行政復(fù)議申請、信訪等活動的，不適用本辦法，醫(yī)療保障行政部門可以告知通過相應(yīng)途徑提出。

第二十六條 本辦法自2022年3月1日起施行。