國家醫(yī)療保障局

國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》的通知

醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號


各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)療保障局：

《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》已經(jīng)國家醫(yī)療保障局第53次局長辦公會審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

國家醫(yī)療保障局

2022年3月30日

醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）

第一章　總則

第一條　為進一步健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，加強醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）管理，提升監(jiān)管效能，促進基金有效使用，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條　本辦法適用于醫(yī)療保障基金“兩庫”的建設和管理。

第三條　本辦法所稱醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控是指醫(yī)療保障部門依據(jù)有關法律、法規(guī)、規(guī)定以及相關行業(yè)標準、規(guī)范等，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，運用信息化手段，利用大數(shù)據(jù)實時動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療保障基金全過程使用情況，并根據(jù)監(jiān)控結果進行協(xié)議管理和行政監(jiān)管的監(jiān)督管理方式。

知識庫是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識和依據(jù)的集合。

規(guī)則庫是基于知識庫判斷監(jiān)管對象相關行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標、參考閾值以及判斷等級等的集合。

第四條　“兩庫”建設和管理應當遵循科學合理、多方協(xié)商、公開透明、動態(tài)完善的原則。

第五條　國家醫(yī)療保障局負責擬定“兩庫”建設和管理的規(guī)范和標準，組織制定、發(fā)布“兩庫”框架體系，并進行動態(tài)調整。負責收集、匯總地方增補的知識和規(guī)則，并加強指導。

省級、地市級醫(yī)療保障行政部門負責推進“兩庫”同步更新和本地化應用，可依據(jù)地方法規(guī)、政府規(guī)章、規(guī)范性文件及本地定點醫(yī)藥機構管理和基金運行實際情況，按本辦法規(guī)定增補本地化知識和規(guī)則，并及時向上一級醫(yī)療保障行政部門報告。

第二章　“兩庫”建設

第六條　“兩庫”建設應經(jīng)過知識搜集、規(guī)則編寫、多方論證、審核發(fā)布等程序。

第七條　知識庫由法律法規(guī)、政策規(guī)范、醫(yī)藥學知識、醫(yī)保信息業(yè)務編碼、管理規(guī)范等構成。主要依據(jù)來源于以下內容：

（一）法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件；

（二）藥品說明書，醫(yī)療器械注冊證；

（三）相關行業(yè)主管部門發(fā)布的規(guī)范標準；

（四）醫(yī)療保障部門在管理工作中形成的基本規(guī)范；

（五）其他有利于規(guī)范醫(yī)藥服務行為，保障定點醫(yī)藥機構提供合理、必要服務的管理要求。

第八條　規(guī)則庫基于知識庫產(chǎn)生。規(guī)則要素包括規(guī)則名稱、定義、邏輯、參數(shù)、應用場景、判斷等級以及具體違規(guī)情形等。

第九條　“兩庫”應用前應廣泛征求意見，組織多方論證，形成最大共識。論證形式包括學術論證、業(yè)務論證、行業(yè)論證。

第十條　學術論證應組織行業(yè)學（協(xié)）會、科研院所等單位的醫(yī)保管理、醫(yī)療衛(wèi)生、法律、信息技術等專業(yè)領域的專家參加，業(yè)務論證應組織醫(yī)保管理、經(jīng)辦業(yè)務人員參加，行業(yè)論證應組織衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門以及醫(yī)藥機構相關領域專家參加。

第十一條　論證重點包括：

（一）涉及專業(yè)性強、操作復雜的醫(yī)學診療和臨床路徑知識與規(guī)則；

（二）可能存在爭議的規(guī)則；

（三）較為復雜的規(guī)則閾值設定；

（四）其他需要專家重點論證的情形。

第十二條　國家醫(yī)療保障局向社會公開發(fā)布“兩庫”框架內容。

省級、地市級醫(yī)療保障部門應向轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構公開“兩庫”監(jiān)控要點、標準等內容。

國家鼓勵省級、地市級醫(yī)療保障部門探索向社會公開“兩庫”監(jiān)控要點、標準等，強化社會監(jiān)督。

第三章　動態(tài)調整

第十三條　“兩庫”動態(tài)調整包括“兩庫”框架體系優(yōu)化、增補或廢棄知識和規(guī)則、更改知識字段或規(guī)則要素等，分為年度調整和即時調整。調整程序參照本辦法第六條規(guī)定的“兩庫”建設程序。

第十四條　原則上每年組織一次年度調整。年度調整應結合上年度“兩庫”建設、運行情況，調整前廣泛征求意見，做好調整計劃。年度調整重點包括：

（一）“兩庫”框架體系的持續(xù)優(yōu)化；

（二）根據(jù)“兩庫”運行評估情況需進行調整的；

（三）省級醫(yī)療保障行政部門提出在全國推廣本地行之有效的知識和規(guī)則，經(jīng)國家醫(yī)保局評估認定確有必要增補的；

（四）其他有必要調整的知識和規(guī)則。

第十五條　出現(xiàn)如下影響“兩庫”適用性和有效性的情形時，應當啟動即時調整程序：

（一）所依據(jù)的法律法規(guī)、政策文件、診療規(guī)范等出現(xiàn)重大調整變化的；

（二）醫(yī)療保障管理、醫(yī)學技術、信息技術等重大更新升級直接影響“兩庫”應用的；

（三）其他有必要即時調整知識和規(guī)則的情形。

第十六條　知識和規(guī)則的動態(tài)調整工作應由具有管理權限的醫(yī)療保障行政部門啟動。因法律法規(guī)、政策文件等更改啟動即時調整的，調整完成時限原則上應不晚于相關法律法規(guī)、政策文件的執(zhí)行起始時間。

第十七條　醫(yī)療保障部門鼓勵監(jiān)管對象、行業(yè)學（協(xié)）會、高校、科研院所、第三方技術信息服務機構等根據(jù)國家政策、規(guī)范標準等，積極提出符合標準要求，具有普適意義的知識信息或對應規(guī)則，各級醫(yī)療保障行政部門可按規(guī)定程序納入“兩庫”范圍。

第四章　使用管理

第十八條　醫(yī)療保障部門以“兩庫”為依托，對各類監(jiān)管對象在各種場景下使用醫(yī)療保障基金的情形進行全流程監(jiān)控。

第十九條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構使用“兩庫”開展醫(yī)保費用結算的事前提醒、支付審核、協(xié)議考核、稽核等業(yè)務管理活動。醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機構使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關活動。鼓勵定點醫(yī)藥機構應用“兩庫”加強內部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為。

第二十條　省級、地市級醫(yī)療保障部門應建立健全內部管理機制，制定發(fā)現(xiàn)疑點信息對應的處理程序。處理程序應包括初審、復審、監(jiān)管對象申訴、調查核實、違規(guī)處理等環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)應設置合理辦理時限。

第二十一條　各級醫(yī)療保障部門應建立與監(jiān)管對象的信息反饋機制，加強信息收集、歸類、分析。根據(jù)管理權限，設置規(guī)則活躍度、響應精準性等指標對“兩庫”運行穩(wěn)定性、有效性等開展日常監(jiān)測和年度評估。

第二十二條　醫(yī)療保障部門和第三方技術信息服務機構及其工作人員在“兩庫”建設管理工作中，應嚴格規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用，認真履行保密義務，不得向任何組織和個人非法提供、復制、公布、出售或變相交易數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)信息安全。

第五章　附則

第二十三條　本辦法由國家醫(yī)療保障局負責解釋。

第二十四條　本辦法自發(fā)布之日起施行。