云南省昆明市人大常委會

昆明市人民代表大會常務(wù)委員會公告〔十五屆〕第一號

《昆明市社會醫(yī)療保險條例》于2021年12月30日經(jīng)昆明市第十四屆人民代表大會常務(wù)委員會第四十一次會議通過，并于2022年3月25日經(jīng)云南省第十三屆人民代表大會常務(wù)委員會第二十九次會議批準(zhǔn)�，F(xiàn)予公布，自2022年7月1日起施行。



昆明市人民代表大會常務(wù)委員會

2022年4月14日



昆明市社會醫(yī)療保險條例

（2021年12月30日昆明市第十四屆人民代表大會常務(wù)委員會第四十一次會議通過

2022年3月25日云南省第十三屆人民代表大會常務(wù)委員會第二十九次會議批準(zhǔn)）



目 錄

第一章 總 則

第二章 參保與繳費(fèi)

第三章 醫(yī)療保險待遇

第四章 社會醫(yī)療保險基金

第五章 公共服務(wù)管理

第六章 監(jiān)督管理

第七章 法律責(zé)任

第八章 附 則



第一章 總 則



第一條 為了規(guī)范社會醫(yī)療保險關(guān)系，維護(hù)公民參加社會醫(yī)療保險和享受社會醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益，完善社會醫(yī)療保險制度，促進(jìn)社會醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本條例。

第二條 本條例適用于本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)社會醫(yī)療保險的參保、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動。

第三條 本條例所稱社會醫(yī)療保險，包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和城鄉(xiāng)居民大病保險。

第四條 本市社會醫(yī)療保險堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，社會醫(yī)療保險水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

第五條 市、縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對社會醫(yī)療保險工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，將社會醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，對社會醫(yī)療保險事業(yè)給予保障；加強(qiáng)對社會醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理，保障基金安全、有效運(yùn)行；加強(qiáng)對社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章和政策的宣傳，促進(jìn)全民依法參加社會醫(yī)療保險。

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處根據(jù)上級人民政府要求，做好社會醫(yī)療保險相關(guān)工作。

村（居）民委員會、社區(qū)協(xié)助做好社會醫(yī)療保險相關(guān)工作。

國家機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位和社會組織協(xié)助做好本單位職工的社會醫(yī)療保險相關(guān)工作。

第六條 市醫(yī)療保障行政部門是本市社會醫(yī)療保險工作的主管部門。縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)社會醫(yī)療保險工作。

市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供社會醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)。

發(fā)展改革、教育體育、公安、民政、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)、鄉(xiāng)村振興、退役軍人、審計、市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)做好社會醫(yī)療保險的相關(guān)工作。

第七條 本市與其他統(tǒng)籌區(qū)建立社會醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展工作機(jī)制，做好區(qū)域間社會醫(yī)療保險協(xié)同工作。



第二章 參保與繳費(fèi)



第八條 本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)等用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)參加昆明市職工基本醫(yī)療保險。

鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”），參加昆明市職工基本醫(yī)療保險。不屬于職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學(xué)生、兒童和其他城鄉(xiāng)居民，可以參加昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

第九條 用人單位在辦理登記注冊時，依法同步辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記。基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位代扣代繳。用人單位應(yīng)當(dāng)依法自行申報、按時足額向稅務(wù)部門繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，自行申請辦理參保登記�；�本醫(yī)療保險費(fèi)由個人按照規(guī)定向稅務(wù)部門自行申報繳納。

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人，自行申請辦理參保登記�；�本醫(yī)療保險費(fèi)由個人繳納和政府補(bǔ)助相結(jié)合。個人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按照規(guī)定由其自行在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)向稅務(wù)部門申報繳納，政府補(bǔ)助部分按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十條 本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員按照規(guī)定參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和城鄉(xiāng)居民大病保險，對參保人員發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以保障。

第十一條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)由用人單位和職工按照規(guī)定繳納，靈活就業(yè)人員由個人按照規(guī)定自行繳納。

城鄉(xiāng)居民大病保險費(fèi)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金劃撥，居民個人不繳費(fèi)。

第十二條 昆明市職工基本醫(yī)療保險費(fèi)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、社會醫(yī)療保險基金運(yùn)行等情況按照有關(guān)規(guī)定適時作相應(yīng)調(diào)整。



第三章 醫(yī)療保險待遇



第十三條 按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的參保人員，按照規(guī)定享受相應(yīng)的職工基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

中斷、欠繳職工基本醫(yī)療保險費(fèi)超過規(guī)定時限的，中止享受職工基本醫(yī)療保險待遇，中斷、欠繳期間的基本醫(yī)療保險費(fèi)可以補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后中斷期間的待遇按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 參加本市職工基本醫(yī)療保險的人員達(dá)到法定退休年齡時，累計繳費(fèi)年限男性不少于30年、女性不少于25年，且在本市的累計繳費(fèi)年限不少于10年，退休后不再繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，繼續(xù)享受職工基本醫(yī)療保險待遇；未達(dá)到繳費(fèi)年限的，可以按照規(guī)定一次性補(bǔ)足基本醫(yī)療保險費(fèi)后，享受退休職工基本醫(yī)療保險待遇；也可以選擇按照在職職工繳費(fèi)至規(guī)定年限后，再享受退休職工基本醫(yī)療保險待遇；屬特殊人才引進(jìn)的，按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

職工跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其職工基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，原職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限累計計算。

第十五條 參保人可以按照規(guī)定轉(zhuǎn)換不同險種，并享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇，但是轉(zhuǎn)換前已經(jīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不予退還。

第十六條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員在參保繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，享受已繳費(fèi)年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。對新生兒等享受待遇時間另有規(guī)定的，按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十七條 參保人員按照有關(guān)規(guī)定享受住院、門（急）診普通疾病和門診特殊疾病、特殊慢性病等醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇。

符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救等報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照有關(guān)規(guī)定從社會醫(yī)療保險基金中支付，但有下列情形之一的除外：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的費(fèi)用。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由社會醫(yī)療保險基金先行支付。社會醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)依法向第三人追償。

第十八條 社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及支付比例的設(shè)定和調(diào)整，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定報批。

第十九條 鼓勵參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的支付比例，應(yīng)當(dāng)高于在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例。



第四章 社會醫(yī)療保險基金



第二十條 社會醫(yī)療保險基金管理應(yīng)當(dāng)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確�；�金穩(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)行。

第二十一條 社會醫(yī)療保險基金由用人單位和參保人員繳納的醫(yī)療保險費(fèi)、政府補(bǔ)助資金、社會捐助資金、滯納金、利息以及其他資金構(gòu)成。

第二十二條 社會醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，按照險種及不同制度分別建賬、分賬核算、分別計息、�？顚Ｓ�，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。

社會醫(yī)療保險基金不得擠占和調(diào)劑，不得違規(guī)投資運(yùn)營，不得用于平衡一般公共預(yù)算，不得違反法律、法規(guī)規(guī)定多征或減征，任何組織和個人不得侵占或挪用。

第二十三條 職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

第二十四條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金。由市、縣（市、區(qū)）兩級共同承擔(dān)，當(dāng)風(fēng)險儲備金達(dá)到一定規(guī)模后不再籌集。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金納入市級財政社會保障財政專戶管理。

第二十五條 財政部門、醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)社會醫(yī)療保險基金管理，提高基金使用績效，實(shí)現(xiàn)基金保值增值。

第二十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公開社會醫(yī)療保險基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。



第五章 公共服務(wù)管理



第二十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，負(fù)責(zé)參保登記、個人權(quán)益記錄、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理、協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付、經(jīng)辦稽核、異地就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理等工作。

第二十八條 本市社會醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）協(xié)議管理制度。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請成為定點(diǎn)單位的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行評估，符合條件的，簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范其服務(wù)行為，對其實(shí)施日常監(jiān)督管理。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品服務(wù)。

第二十九條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者購藥的，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策。

參保人員不按照有關(guān)規(guī)定就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，社會醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十條 參保人員發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由社會醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由參保人員支付的部分，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三十一條 參保人員在本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)以外就醫(yī)的，按照異地就醫(yī)有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條 積極推進(jìn)社會醫(yī)療保險支付方式改革，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高社會醫(yī)療保險基金使用效率。

第三十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、稅務(wù)部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及其他相關(guān)部門和單位，應(yīng)當(dāng)妥善保管與社會醫(yī)療保險基金收支相關(guān)的登記、申報、支付結(jié)算等檔案和憑證。

第三十四條 醫(yī)療保障行政部門、稅務(wù)部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等有關(guān)部門和單位及其工作人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息安全管理，不得泄露、篡改、損毀、非法向他人提供參保單位及個人的信息和商業(yè)秘密。



第六章 監(jiān)督管理



第三十五條 市、縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對社會醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全社會醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理機(jī)制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強(qiáng)社會醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，為社會醫(yī)療保險基金使用、監(jiān)督和管理工作提供保障。

第三十六條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用社會醫(yī)療保險基金的行為。

醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展社會醫(yī)療保險行政執(zhí)法工作。

醫(yī)療保障行政部門可以聘請符合條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查。

第三十七條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、稅務(wù)、公安、審計等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，共同做好社會醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理工作，根據(jù)工作需要開展聯(lián)合檢查。

第三十八條 醫(yī)療保障行政部門依法實(shí)施監(jiān)督檢查時，被檢查對象應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

第三十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定處理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行陳述、申辯。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第四十條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)會同發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等有關(guān)部門，加強(qiáng)對參保人員、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的信用管理，完善醫(yī)療保障信息歸集、信用評價機(jī)制，將信用評價結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考評相結(jié)合，依法實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。

第四十一條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立社會醫(yī)療保險基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表和新聞媒體代表等擔(dān)任社會監(jiān)督員，對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行監(jiān)督。

第四十二條 任何組織和個人有權(quán)對侵害社會醫(yī)療保險基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報、投訴。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報、投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報、投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實(shí)的舉報，按照規(guī)定給予舉報人獎勵。



第七章 法律責(zé)任



第四十三條 醫(yī)療保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員的日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況，應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)并實(shí)施懲戒。

第四十四條 國家機(jī)關(guān)及其工作人員在社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

第四十五條 違反本條例規(guī)定的行為，法律、行政法規(guī)已有規(guī)定的，從其規(guī)定。



第八章 附 則



第四十六條 生育保險按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定與職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施。

第四十七條 本條例自2022年7月1日起施行。