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  • 寧夏回族自治區(qū)實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》辦法

    1. 【頒布時(shí)間】2022-1-8
    2. 【標(biāo)題】寧夏回族自治區(qū)實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》辦法
    3. 【發(fā)文號(hào)】令2022年第118號(hào)
    4. 【失效時(shí)間】
    5. 【頒布單位】寧夏回族自治區(qū)人民政府
    6. 【法規(guī)來(lái)源】https://www.nx.gov.cn/zwgk/qzfwj/202201/t20220126_3305477.html

    7. 【法規(guī)全文】

     

    寧夏回族自治區(qū)實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》辦法

    寧夏回族自治區(qū)實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》辦法

    寧夏回族自治區(qū)人民政府


    寧夏回族自治區(qū)實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》辦法


    寧夏回族自治區(qū)實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》辦法

    寧夏回族自治區(qū)人民政府令第118號(hào)

    《寧夏回族自治區(qū)實(shí)施〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例〉辦法》已經(jīng)2021年12月31日自治區(qū)人民政府第109次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò),現(xiàn)予公布,自2022年3月1日起施行。





                                                             自治區(qū)主席  咸輝

                                                              2022年1月8日

    (此件公開(kāi)發(fā)布)





    寧夏回族自治區(qū)實(shí)施

    《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》辦法



    第一章  總 則

    第一條  為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理,保障基金安全,促進(jìn)基金有效使用,維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,結(jié)合自治區(qū)實(shí)際,制定本辦法。

    第二條  本辦法適用于自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,以及醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。

    第三條  縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo),組織、協(xié)調(diào)、督促有關(guān)部門(mén)依法履行醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理職責(zé),將醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算予以保障。

    第四條  醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

    衛(wèi)生健康主管部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)督管理,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。

    市場(chǎng)監(jiān)督主管部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格行為監(jiān)督檢查;藥品監(jiān)督主管部門(mén)負(fù)責(zé)藥品流通使用監(jiān)督管理,規(guī)范藥品經(jīng)營(yíng)使用行為。

    審計(jì)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì),督促相關(guān)部門(mén)履行監(jiān)督管理職責(zé),及時(shí)將騙取醫(yī)療保障基金有關(guān)線索移送相關(guān)部門(mén)查處。

    公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法查處各類騙取醫(yī)療保障基金等犯罪行為,對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查。

    財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需工作經(jīng)費(fèi),做好基金預(yù)算管理,并對(duì)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督。

    其他有關(guān)部門(mén)按照職責(zé)配合做好相關(guān)工作。

    第五條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作。

    第六條  縣級(jí)以上人民政府及其有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)暢通社會(huì)監(jiān)督渠道,鼓勵(lì)社會(huì)各方面參與醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督,支持新聞媒體及時(shí)曝光騙取醫(yī)療保障基金的典型案例。

    醫(yī)療保障行政部門(mén)建立醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度,聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表和新聞媒體從業(yè)人員等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員。



    第二章  基金使用

    第七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,嚴(yán)格按照規(guī)定編制年度收支預(yù)算,并納入醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶,實(shí)行收支兩條線管理。

    醫(yī)療救助基金按照分賬核算、專項(xiàng)管理、?顚S玫脑瓌t進(jìn)行管理和使用。

    第八條  醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定的支付范圍。

    自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)按照國(guó)家規(guī)定的權(quán)限和程序,補(bǔ)充擬定自治區(qū)醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)自治區(qū)人民政府批準(zhǔn)后,報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)備案。

    第九條  各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)建立健全本行政區(qū)域醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系,明確承擔(dān)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的機(jī)構(gòu)或者人員,實(shí)現(xiàn)自治區(qū)、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。

    醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系要求,提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù),推行當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)、限時(shí)辦結(jié)、網(wǎng)上辦結(jié)等制度,不斷提高經(jīng)辦服務(wù)便利化程度。

    醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度,將經(jīng)辦服務(wù)項(xiàng)目、流程、時(shí)限等內(nèi)容向社會(huì)公開(kāi)。

    第十條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度,完善參保登記、資金籌集、就醫(yī)購(gòu)藥管理、費(fèi)用審核與結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、基金財(cái)務(wù)管理與會(huì)計(jì)核算、稽核與監(jiān)督等環(huán)節(jié)的經(jīng)辦規(guī)程,明確相關(guān)崗位責(zé)任,建立風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。

    第十一條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立定期對(duì)賬制度,實(shí)現(xiàn)與財(cái)政、稅務(wù)、銀行、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的定期對(duì)賬,確保醫(yī)療保障基金運(yùn)行安全,并定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況,接受社會(huì)監(jiān)督。

    第十二條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理制度,完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,在服務(wù)協(xié)議中明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任,規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

    醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于服務(wù)協(xié)議簽訂后3個(gè)月內(nèi)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

    醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督;醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和培訓(xùn)。

    第十三條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在參保人員就醫(yī)購(gòu)藥使用醫(yī)療保障基金結(jié)算時(shí),對(duì)其身份與醫(yī)療保障憑證進(jìn)行核驗(yàn),發(fā)現(xiàn)不符合使用規(guī)定的,不得進(jìn)行醫(yī)療保障基金費(fèi)用結(jié)算;對(duì)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金行為予以制止,并向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告。

    第十四條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù),向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料,不得分解住院、掛床住院,不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥,不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi),不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥,不得將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。

    定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍;除急診、搶救等特殊情形外,提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的,應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

    第十五條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定購(gòu)進(jìn)、使用、管理藥品和醫(yī)用耗材,保留購(gòu)進(jìn)和使用記錄,建立進(jìn)銷存臺(tái)賬,并確保其真實(shí)、準(zhǔn)確、完整和可追溯。

    第十六條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備,遵守信息安全相關(guān)規(guī)定,及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地向國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)傳送參保人員處方信息、費(fèi)用明細(xì)信息、出入院信息、醫(yī)療保障基金結(jié)算信息等有關(guān)數(shù)據(jù)。



    第三章 監(jiān)督管理

    第十七條  縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理執(zhí)法體制,加強(qiáng)執(zhí)法力量,規(guī)范執(zhí)法權(quán)限,提高執(zhí)法效能,推行醫(yī)療保障基金監(jiān)督網(wǎng)格化管理。

    第十八條  醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督、財(cái)政、審計(jì)、公安、藥品監(jiān)督、公共資源交易管理等部門(mén)建立和完善醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理聯(lián)席會(huì)議制度,明確責(zé)任分工,加強(qiáng)溝通協(xié)作。

    第十九條  醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依托國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái),建立醫(yī)療保障基金使用智能監(jiān)督管理系統(tǒng),加強(qiáng)在線監(jiān)督管理能力建設(shè),運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù),對(duì)醫(yī)療保障基金運(yùn)行全過(guò)程實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。

    醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同其他有關(guān)部門(mén)共同開(kāi)展醫(yī)療保障基金數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)對(duì)比分析,實(shí)行基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)預(yù)警,定期進(jìn)行效果評(píng)估,及時(shí)調(diào)整監(jiān)督管理重點(diǎn)。

    縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)為信息化建設(shè)和運(yùn)行維護(hù)提供經(jīng)費(fèi)保障。

    第二十條  醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督、財(cái)政、公安、藥品監(jiān)督、公共資源交易管理等部門(mén),建立協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制,強(qiáng)化綜合監(jiān)督管理,制定聯(lián)合檢查工作制度,確定立案、辦理、移送等工作規(guī)程,適時(shí)開(kāi)展聯(lián)合檢查。

    第二十一條  醫(yī)療保障行政部門(mén)按照“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”制度對(duì)醫(yī)療保障基金使用開(kāi)展日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等,明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容,規(guī)范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程,確保執(zhí)法公開(kāi)、公平、公正。

    醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控、上級(jí)部門(mén)或者其他部門(mén)移交的問(wèn)題線索等因素,確定檢查重點(diǎn),組織開(kāi)展專項(xiàng)檢查。

    醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布。

    第二十二條  醫(yī)療保障行政部門(mén)可以依法委托符合法定條件的組織開(kāi)展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。行政強(qiáng)制措施權(quán)不得委托。

    醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)與受委托執(zhí)法的組織簽訂書(shū)面的委托書(shū),載明委托的具體事項(xiàng)、權(quán)限、期限等內(nèi)容,并向社會(huì)公布。

    醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)受委托執(zhí)法的組織實(shí)施的行政執(zhí)法行為進(jìn)行監(jiān)督,并對(duì)該行為的后果承擔(dān)法律責(zé)任。

    第二十三條  醫(yī)療保障行政部門(mén)可以聘請(qǐng)信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方參與醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理,提升醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。

    第二十四條  醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障信用體系,完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師考核,將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、服務(wù)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。

    醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法建立醫(yī)療保障基金失信聯(lián)合懲戒機(jī)制,對(duì)納入醫(yī)療保障失信名單的單位和個(gè)人,依法實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。

    第二十五條  自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障公共服務(wù)社會(huì)評(píng)價(jià)制度,對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的公共服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布。

    第二十六條  任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

    醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道,規(guī)范受理、檢查、處理、反饋、獎(jiǎng)勵(lì)等工作機(jī)制和流程,并對(duì)舉報(bào)人的信息保密。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào),按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。



    第四章  法律責(zé)任

    第二十七條  違反本辦法規(guī)定,《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)已有處罰規(guī)定的,從其規(guī)定。

    第二十八條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定,由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

    醫(yī)療保障行政部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)及其工作人員在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任;尚不構(gòu)成犯罪的,依法給予處分。

    第二十九條  違反本辦法規(guī)定,構(gòu)成違反治安管理行為的,依法給予治安管理處罰;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

    醫(yī)療保障行政部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)在案件查處過(guò)程中發(fā)現(xiàn)違法行為涉嫌構(gòu)成犯罪的,應(yīng)當(dāng)依法向公安機(jī)關(guān)移送;發(fā)現(xiàn)公職人員涉嫌構(gòu)成職務(wù)犯罪的,應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)將案件線索移送監(jiān)察機(jī)關(guān)或者有關(guān)機(jī)關(guān)處理。



    第五章 附 則

    第三十條  本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),是指符合國(guó)家醫(yī)療保障行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定,與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,為醫(yī)療保障參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、提供藥品服務(wù)的藥品經(jīng)營(yíng)單位。

    第三十一條  職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理,參照本辦法執(zhí)行。

    居民大病保險(xiǎn)資金的使用按照國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督。

    第三十二條  本辦法自2022年3月1日起施行。2013年7月6日自治區(qū)人民政府公布的《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督辦法》(寧夏回族自治區(qū)人民政府令第55號(hào))同時(shí)廢止。


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