國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳

國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定的通知


國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2022〕8號

 

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：

    為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理，提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診工作實際情況，我委組織制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。



附件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定

 

國家衛(wèi)生健康委辦公廳

2022年6月1日




醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定
 
第一條  為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制定本規(guī)定。
第二條  本規(guī)定適用于二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診（不含急診、發(fā)熱門診、腸道門診、互聯(lián)網(wǎng)門診）質(zhì)量管理。
第三條  門診指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者有效掛號憑證提供疾病咨詢、預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)的行為。
第四條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，在本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)提供相關(guān)門診服務(wù)。
第五條  門診質(zhì)量管理是指按照門診質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對門診服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實現(xiàn)門診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程。
第六條  門診質(zhì)量管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的重要組成部分，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門診質(zhì)量管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作體系，明確負(fù)責(zé)門診日常管理工作的部門，建立門診質(zhì)量管理制度，按照院、科兩級責(zé)任制不斷完善門診質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查，定期收集、分析、反饋門診質(zhì)量數(shù)據(jù)，推動門診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
第七條  門診質(zhì)量管理制度是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和管理要求制定的、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在門診診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的制度。主要包括醫(yī)務(wù)人員出診管理制度、號源管理制度、預(yù)檢分診制度、門診醫(yī)療文書管理制度、多學(xué)科（MDT）門診制度、特需門診制度、門診轉(zhuǎn)診制度、門診手術(shù)管理制度、以及門診突發(fā)事件應(yīng)急處理制度等。
第八條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員出診管理，依照門診患者病種分類和特點，合理安排各專業(yè)不同年資醫(yī)師出診；并針對地域、季節(jié)特點，結(jié)合號源使用情況，動態(tài)調(diào)整出診單元數(shù)以及單元接診人次，合理配置門診人力資源。
第九條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實施患者實名就醫(yī)。在注冊、掛號、診療等各環(huán)節(jié)實行患者唯一身份標(biāo)識管理。
第十條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)就診量變化動態(tài)調(diào)整各掛號途徑號源投放量，加強(qiáng)退號與爽約管理，建立退號候補(bǔ)機(jī)制，提升號源使用效率。加強(qiáng)預(yù)約掛號管理，提供網(wǎng)絡(luò)、自助機(jī)、診間、人工窗口等多種預(yù)約掛號方式。
第十一條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行分時段預(yù)約診療，提高患者到院30分鐘內(nèi)就診率，引導(dǎo)患者有序就診，減少院內(nèi)等候時間，減少人員聚集。
第十二條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實門診首診負(fù)責(zé)制度，在本次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對患者的檢查、診斷、治療、搶救和轉(zhuǎn)科等負(fù)責(zé)。
第十三條  門診診療過程和處置措施應(yīng)當(dāng)遵循診療規(guī)范、臨床指南等，診斷、預(yù)防和治療措施應(yīng)當(dāng)遵循安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。
第十四條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行多學(xué)科（MDT）門診，MDT門診由相對固定的專家團(tuán)隊在固定的時間、地點出診。MDT門診診療記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、就診科別、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢驗檢查結(jié)果、MDT門診團(tuán)隊綜合診治意見和參加討論的全體醫(yī)師簽名等。
第十五條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診疑難病例管理，建立門診疑難病例會診制度，提供門診疑難病例會診服務(wù)，保障患者得到及時診治。
第十六條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確掛號有效時間，建立患者因檢驗、檢查結(jié)果回報繼續(xù)就診的保障機(jī)制，合理安排患者復(fù)診的次序。
第十七條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)技科室工作效率，縮短檢驗、內(nèi)鏡、超聲、CT、核磁等檢查的預(yù)約等候時間，鼓勵提供門診檢查集中預(yù)約、自助預(yù)約、診間預(yù)約等多種形式的預(yù)約服務(wù)，有條件的可以提供一站式檢查預(yù)約服務(wù)。
第十八條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)規(guī)范在規(guī)定時限內(nèi)出具檢驗和檢查報告，并對門診各項檢查檢驗報告出具時間進(jìn)行統(tǒng)計、分析，根據(jù)實際情況逐步縮減報告出具時間。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)推進(jìn)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)共享，提高醫(yī)療資源利用效率，改善人民群眾就醫(yī)體驗。
第十九條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診臨床危急值管理，制定門診危急值報告及處理流程，及時、準(zhǔn)確報告并通知患者及時就診，保障患者醫(yī)療安全。
第二十條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定門診手術(shù)和有創(chuàng)診療的目錄，認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，根據(jù)患者病情、手術(shù)級別、麻醉方式等，制定具體的術(shù)前討論、手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識等制度及流程，確保門診有創(chuàng)診療和手術(shù)的安全。門診手術(shù)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括手術(shù)時間、手術(shù)名稱、手術(shù)級別、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過、標(biāo)本去向等。
第二十一條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥事服務(wù)能力，落實門診處方審核及點評制度，為患者提供門診藥物咨詢及用藥指導(dǎo)服務(wù)。
第二十二條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診靜脈輸液治療管理，嚴(yán)格把握門診靜脈輸液治療指征，控制門診靜脈輸液治療使用率，嚴(yán)密監(jiān)測并及時處理門診靜脈輸液治療的不良反應(yīng)。
第二十三條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診病歷等醫(yī)療文書管理，將門診病歷與患者唯一身份標(biāo)識關(guān)聯(lián)，開展門診病歷點評及質(zhì)量控制工作，保障門診病歷內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。門診診斷應(yīng)當(dāng)區(qū)分主要診斷及其他診斷。
第二十四條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)推動門診電子病歷使用。使用門診電子病歷的，應(yīng)當(dāng)采用衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一的疾病診斷、手術(shù)操作編碼庫，按照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》有關(guān)規(guī)定建立、記錄、修改、使用、保存和管理門診電子病歷信息，確保患者診療信息完整、連續(xù)并可追溯。
第二十五條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診傳染病預(yù)檢、分診、消毒、隔離以及職業(yè)防護(hù)工作，落實手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒等標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。內(nèi)鏡中心（室）、血液透析中心（室）、門診手術(shù)室、口腔科等醫(yī)院感染高風(fēng)險部門應(yīng)當(dāng)制定并落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制相關(guān)制度。
第二十六條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診就醫(yī)秩序管理，按照國家有關(guān)規(guī)定配備適當(dāng)?shù)陌踩�保衛(wèi)力量，保障患者和出診醫(yī)務(wù)人員的安全。同時，提高醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告率，減少和避免診療過程中患者和醫(yī)務(wù)人員的意外傷害。
第二十七條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診突發(fā)事件管理，建立應(yīng)急預(yù)案，按標(biāo)準(zhǔn)配備搶救設(shè)備和藥品，定期組織培訓(xùn)、演練，加強(qiáng)巡視，及時、妥善處理門診突發(fā)事件。
第二十八條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息公開管理辦法》的規(guī)定，堅持合法合規(guī)、真實準(zhǔn)確、便民實用、及時主動的原則，公開門診醫(yī)療服務(wù)項目、流程、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格等相關(guān)信息；加強(qiáng)網(wǎng)站、小程序、公眾號等維護(hù)，確保發(fā)布信息及時準(zhǔn)確。
第二十九條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在門診開展文字、音頻、視頻等多種形式的健康宣教，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展專門健康宣教課程，傳遞科學(xué)、準(zhǔn)確、實用的醫(yī)療健康信息。
第三十條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)營造安全、舒適、溫馨、清潔的就診環(huán)境。門診布局科學(xué)、合理，設(shè)施、設(shè)備安全，建設(shè)無障礙設(shè)施，就診標(biāo)識清晰、警示醒目。
第三十一條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照不少于日均門診量0.2%的比例配備門診導(dǎo)醫(yī)人數(shù)或智能引導(dǎo)設(shè)備數(shù)量，并為行動不便的患者提供就醫(yī)輔助服務(wù)。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診提供社工以及志愿者服務(wù)。
第三十二條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立滿意度調(diào)查、分析、反饋、改進(jìn)機(jī)制，定期開展門診患者滿意度調(diào)查，改善患者就醫(yī)體驗。
第三十三條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診投訴管理，公開投訴和醫(yī)療糾紛處理途徑，做好投訴的接待、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)。
第三十四條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診、腸道門診、互聯(lián)網(wǎng)門診的管理按照衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十五條  本規(guī)定中的出診單元是指醫(yī)務(wù)人員一次出診時所在的半個工作日。
第三十六條  本規(guī)定自2022年6月6日起施行。