武漢市基本醫(yī)療保險辦法
武漢市基本醫(yī)療保險辦法
湖北省武漢市人民政府
武漢市基本醫(yī)療保險辦法
武漢市基本醫(yī)療保險辦法
（2022年11月7日市人民政府令第313號令公布 自2023年1月1日起施行）
第一章 總則
第一條 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險關系，維護公民參加基本醫(yī)療保險的合法權益，保障參保人員依法享受基本醫(yī)療保險待遇，促進基本醫(yī)療保險事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市統(tǒng)籌范圍內基本醫(yī)療保險的參保繳費、基金管理、待遇支付、經辦服務及其監(jiān)督管理。
本辦法所稱基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）。
第三條 本市基本醫(yī)療保險制度堅持全面覆蓋、保障基本，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、分類保障，以收定支、收支平衡的原則。
第四條 本市基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體。
第五條 市、區(qū)人民政府（含武漢東湖新技術開發(fā)區(qū)、武漢經濟技術開發(fā)區(qū)、市東湖生態(tài)旅游風景區(qū)管委會）應當加強對基本醫(yī)療保險工作的組織領導，將基本醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃，保障必要的經費投入，加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，保障基金安全、有效運行。
街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）按照規(guī)定職責做好基本醫(yī)療保險相關工作。
第六條 醫(yī)療保障行政部門負責本市統(tǒng)籌范圍內的基本醫(yī)療保險管理工作。
醫(yī)療保障經辦機構負責提供醫(yī)療保險服務，做好醫(yī)療保險登記、個人權益記錄、醫(yī)療保險待遇支付等工作。
財政、人社、衛(wèi)生健康、稅務、民政、退役軍人等部門在各自職責范圍內負責有關的基本醫(yī)療保險工作。
第七條 本市在建立基本醫(yī)療保險制度的基礎上，健全配套的補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度，具體辦法由市人民政府另行制定。
第二章 參保與繳費
第八條 國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，以及國家規(guī)定應當參加職工醫(yī)保的其他人員，應當參加職工醫(yī)保。
未參加職工醫(yī)保或者按照規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民，可以參加居民醫(yī)保。
鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）參加職工醫(yī)保。
基本醫(yī)療保險不得重復參保。
第九條 用人單位應當自成立之日起30日內依法申請辦理職工醫(yī)保登記。
用人單位合并、分立、破產、撤銷、與職工建立或者解除勞動關系的，應當在30日內辦理職工醫(yī)保變更或者注銷登記。
參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，應當自行向醫(yī)療保障經辦機構申請辦理職工醫(yī)保登記。
第十條 職工醫(yī)保費由用人單位和職工按月共同繳納。用人單位應當自行申報、按時足額繳納職工醫(yī)保費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工個人繳費部分由用人單位代扣代繳。
參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，由個人按照規(guī)定向醫(yī)療保險費征收機構繳納職工醫(yī)保費。
第十一條 參加居民醫(yī)保的人員可以在戶籍所在地或者居住地辦理居民醫(yī)保參保登記。
全日制普通高等學校（含民辦高校、獨立學院、分校和高等職業(yè)技術學院）以及科研院所（以下統(tǒng)稱高�？蒲性核┲薪邮芷胀ǜ叩葘W歷教育的全日制本�？茖W生和全日制研究生（以下統(tǒng)稱大學生）參加居民醫(yī)保，由高�？蒲性核y(tǒng)一組織參保。
第十二條 居民醫(yī)保費由個人繳費和政府補助兩部分組成，個人繳費額度和政府補助標準不低于國家和省規(guī)定。
居民醫(yī)保費按年度籌集，居民醫(yī)保參保人員應當在每年集中參保繳費期內，一次性繳納下一年度的居民醫(yī)保費，集中繳費期的具體時間以醫(yī)療保障經辦機構當年公告為準；大學生參加居民醫(yī)保，由高�？蒲性核y(tǒng)一組織繳費。未及時繳納的，可以按照規(guī)定補繳。
第十三條 基本醫(yī)療保險費繳費標準和補助標準由市醫(yī)療保障行政部門會同相關部門，根據(jù)經濟社會發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險基金運行等情況擬定，報市人民政府批準后公布執(zhí)行。
國家、省、市規(guī)定應當享受基本醫(yī)療保險個人繳費補助的，從其規(guī)定。同時符合多種政府補助條件的人員，按照就高不重復的原則享受補助。
第十四條 基本醫(yī)療保險費實行全市統(tǒng)一征繳。醫(yī)療保險費征收機構應當依法按時足額征收基本醫(yī)療保險費，并及時向醫(yī)療保障經辦機構提供繳費情況。
第三章 基金管理
第十五條 基本醫(yī)療保險基金包括職工醫(yī)�；鸷途用襻t(yī)�；�。
職工醫(yī)�；鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶組成。單位繳納的職工醫(yī)保費全部計入統(tǒng)籌基金，個人賬戶計入標準按照有關規(guī)定確定。
居民醫(yī)�；鸢凑找�(guī)定建立統(tǒng)籌基金，不設立個人賬戶。
第十六條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理、�？顚Ｓ�，不得擠占挪用。職工醫(yī)�；鸷途用襻t(yī)�；鸱謩e建賬、分賬核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
第十七條 醫(yī)療保障經辦機構應當為職工醫(yī)保參保人員設立個人賬戶，具體管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門會同市財政部門另行制定。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第十八條 職工從繳納職工醫(yī)保費的次月起享受職工醫(yī)保待遇。
參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，按照規(guī)定繳費滿6個月后，次月起享受職工醫(yī)保待遇。中斷繳納職工醫(yī)保費的，可以按照規(guī)定補繳，中斷和補繳期間發(fā)生醫(yī)療費用報銷的具體管理辦法，由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。
第十九條 居民醫(yī)保參保人員在集中繳費期繳費的，待遇享受期為繳費次年的一月至十二月。新生兒和未在集中繳費期繳費的參保人員的待遇享受期，由市醫(yī)療保障行政部門會同市有關部門另行規(guī)定。
第二十條 基本醫(yī)療保險參保人員按照本市規(guī)定享受普通門診、門診慢性病和特殊疾病、住院等醫(yī)療費用報銷待遇。
參保人員在本市統(tǒng)籌范圍內定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標準以下和超過最高支付限額的部分由個人自付；在統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，根據(jù)醫(yī)療機構等級，由統(tǒng)籌基金和個人按照規(guī)定的比例支付。
普通門診統(tǒng)籌制度、門診慢性病和特殊疾病統(tǒng)籌制度的具體管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門會同有關部門擬定，報市人民政府批準后公布執(zhí)行。
統(tǒng)籌基金的起付標準、最高支付限額以及統(tǒng)籌基金與個人的負擔比例，由市醫(yī)療保障行政部門會同市財政部門擬定，報市人民政府批準后公布執(zhí)行。
第二十一條 參保人員因病需要使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務項目目錄中的乙類項目的，應當先由個人承擔一定比例費用，余額按照普通門診、門診慢性病和特殊疾病、住院的有關規(guī)定辦理，具體個人承擔比例由市醫(yī)療保障行政部門另行規(guī)定。
第二十二條 經醫(yī)療保障經辦機構辦理異地安置、常駐異地、異地長期居住備案的參保人員，在安置地、常駐地、長期居住地定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本辦法第二十條、第二十一條的規(guī)定辦理。
參保人員因其他情形在本市統(tǒng)籌范圍以外醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，個人先支付10%，余額按照本辦法第二十條、第二十一條的規(guī)定辦理。
第二十三條 下列醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；
（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。
因重大疫情、災情和重大事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，除國家另有規(guī)定外，由同級人民政府安排資金解決。
第五章 經辦服務
第二十四條 參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，應當由個人負擔的部分，由本人與定點醫(yī)療機構結算；應當由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)療機構結算。
參保人員由本市定點醫(yī)療機構辦理轉院手續(xù)轉往非定點醫(yī)療機構的和在非定點醫(yī)療機構緊急搶救后住院發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，治療結束后，及時持相關單據(jù)到醫(yī)療保障經辦機構審核結算；大學生發(fā)生的醫(yī)療費用由高�？蒲性核械结t(yī)療保障經辦機構審核結算。
第二十五條 參保人員因病需要在本市統(tǒng)籌范圍以外的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可以在備案的就醫(yī)地已開通異地結算的定點醫(yī)療機構直接結算醫(yī)療費用。未經備案自行就診發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，治療結束后，及時持相關單據(jù)到醫(yī)療保障經辦機構審核結算。
第二十六條 本市實行醫(yī)療機構和零售藥店定點管理。定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責制定。
醫(yī)療機構和零售藥店，可以向醫(yī)療保障經辦機構提出定點申請。經評估合格的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當與醫(yī)療保障經辦機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議。
第二十七條 定點醫(yī)療機構應當嚴格履行醫(yī)療保障服務協(xié)議，合理診療、合理收費，按照醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等目錄優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例，提高基金使用效率。定點醫(yī)療機構不得為非定點醫(yī)療機構提供醫(yī)保結算。
定點零售藥店應當為參保人員提供咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費用結算等服務。
基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準按照國家和省有關規(guī)定執(zhí)行。
第六章 監(jiān)督管理
第二十八條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調、案件移送等機制，共同做好基金使用監(jiān)督管理工作。
醫(yī)療保障行政部門應當加強對納入基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經辦業(yè)務，依法查處違法使用基金的行為。
第二十九條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構和其他負有監(jiān)督管理職責的部門在基本醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章 附則
第三十條 本辦法自2023年1月1日起施行。2001年10月31日市人民政府令第126號公布、2005年9月1日市人民政府令第164號修改的《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》同時廢止。
