山東省青島市人民政府

青島市社會醫(yī)療保險辦法


（2014年9月17日青島市人民政府令第235號公布  根據(jù)2020年8月23日《青島市人民政府關于修改和廢止部分市政府規(guī)章的決定》第一次修訂  根據(jù)2021年4月9日《青島市人民政府關于修改和廢止部分市政府規(guī)章的決定》第二次修訂  2023年1月5日青島市第十七屆人民政府第19次常務會議修訂通過）

 

第一章  總  則

 

第一條  為了規(guī)范社會醫(yī)療保險關系，保障參保人員享受社會醫(yī)療保險待遇的合法權益，促進社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等有關法律法規(guī)，結合本市實際，制定本辦法。

第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險的參保、繳費、待遇、服務及其監(jiān)督管理等活動，適用本辦法。

本辦法規(guī)定的社會醫(yī)療保險，包括職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險。

第三條  本市社會醫(yī)療保險制度堅持覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的原則，遵循保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。

第四條  本市根據(jù)國家、省規(guī)定建立和完善基本醫(yī)療保險制度、大病保險制度，并與醫(yī)療救助等各類醫(yī)療保障制度相銜接，滿足參保人員多層次的醫(yī)療保障需求。

第五條  市、區(qū)（市）人民政府將社會醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，加大對社會醫(yī)療保險事業(yè)的投入，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度改革，逐步提高參保人員的社會醫(yī)療保障水平。

區(qū)（市）人民政府、鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）按照規(guī)定做好本轄區(qū)內(nèi)社會醫(yī)療保險相關工作。

第六條  醫(yī)療保障部門負責社會醫(yī)療保險的管理工作。

發(fā)展改革、教育、公安、民政、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、退役軍人、審計、市場監(jiān)管、大數(shù)據(jù)、稅務、工會、殘聯(lián)、慈善總會等有關部門和單位，應當按照各自職責做好社會醫(yī)療保險相關工作。

 

第二章  參保與繳費

 

第七條  本市行政區(qū)域內(nèi)的機關、企業(yè)事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個體工商戶（以下稱用人單位）及其在職職工和退休（職）人員，應當按照規(guī)定參加職工社會醫(yī)療保險。

無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下稱靈活就業(yè)人員），可以按照本市規(guī)定參加職工社會醫(yī)療保險。

第八條  職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按月共同繳納，其中，用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數(shù)繳納，在職職工以本人工資為繳費基數(shù)由所在單位代扣代繳，靈活就業(yè)人員按照個人繳費基數(shù)繳納。

失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間應當繳納的基本醫(yī)療保險費，從失業(yè)保險基金中支付。

第九條  下列人員參加居民社會醫(yī)療保險：

（一）具有本市中等以下學校學籍的全日制學生、學前教育機構在冊兒童，以及其他具有本市戶籍未滿十八周歲的少年兒童（以下稱少年兒童）；

（二）駐青高校以及高等職業(yè)技術學校的全日制在校學生（以下稱大學生）；

（三）其他具有本市戶籍且不屬于職工社會醫(yī)療保險參保范圍的成年居民（以下稱成年居民）。

持有有效居住證的非本市戶籍人員，可以按照規(guī)定參照前款人員參加居民社會醫(yī)療保險。

第十條  居民社會醫(yī)療保險費（含基本醫(yī)療保險費和大病保險費）按照成年居民、少年兒童、大學生分別確定繳費標準，由個人按年度繳納，財政予以補貼。其中，成年居民社會醫(yī)療保險費實行一檔、二檔分檔繳費。

享受最低生活保障待遇家庭參保人員、撫恤定補優(yōu)撫對象、特困人員的個人繳費部分，由財政給予全額補貼，其中成年居民按照一檔標準補貼。低保邊緣家庭參保人員、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測幫扶對象、重度殘疾人的個人繳費部分，由財政補貼50%。

第十一條  居民社會醫(yī)療保險籌資標準由市人民政府根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入和社會醫(yī)療保險基金收支等情況確定，并適時調(diào)整。

具備條件的區(qū)（市）人民政府、鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟組織可以對居民個人繳費給予資金扶持。

第十二條  居民社會醫(yī)療保險費可以按照以下方式繳納：

（一）成年居民和未入學（含學前教育機構）的少年兒童，由區(qū)（市）人民政府統(tǒng)一組織，由其戶籍所在地或者居住地的鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、村（居）民委員會負責代收；

（二）大學生和已入學（含學前教育機構）的少年兒童，由其所在學校、學前教育機構負責代收。

區(qū)（市）人民政府可以結合本地實際，確定代收方式。

第十三條  居民個人繳納的社會醫(yī)療保險費按照年度收繳，每年9月至12月為下一年度居民社會醫(yī)療保險集中繳費期。

 

第三章  社會醫(yī)療保險基金

 

第十四條  社會醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險基金、大病保險資金組成，實行市級統(tǒng)籌、分級管理。來源包括：

（一）用人單位和個人繳納的社會醫(yī)療保險費；

（二）各級財政補貼資金；

（三）社會捐贈的資金；

（四）利息收入；

（五）其他合法收入。

第十五條  社會醫(yī)療保險基金按照職工和居民分別建賬、分賬核算。

職工基本醫(yī)療保險基金建立統(tǒng)籌基金與個人賬戶；居民社會醫(yī)療保險基金建立統(tǒng)籌基金，不設立個人賬戶。

第十六條  用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費按照規(guī)定計入個人賬戶。靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間個人賬戶的計入標準參照職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

第十七條  個人賬戶用于支付在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下稱定點醫(yī)藥機構）發(fā)生的符合規(guī)定的費用。

個人賬戶歸個人所有，滾存積累、超支不補，可以按照規(guī)定繼承。參保人員離開本市的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構可以按照規(guī)定將參保人員個人賬戶資金余額轉(zhuǎn)移到其本人的銀行金融賬戶。

第十八條  大病保險資金來源：

（一）職工大病保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過職工個人月繳費基數(shù)總額0.2%的標準，按月從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)；另一部分按照每人每月5元標準，按月從參保人員個人賬戶中代扣;

（二）居民大病保險資金，按照不超過當年居民社會醫(yī)療保險費籌資總額10%的比例，從居民社會醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)。

第十九條  社會醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第二十條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責社會醫(yī)療保險預決算草案編制、社會醫(yī)療保險基金籌集和醫(yī)療費用結算給付、社會醫(yī)療保險基金會計核算和個人賬戶記錄、管理等工作。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當會同稅務部門編制社會醫(yī)療保險基金收入預算草案。

第二十一條  醫(yī)療保障部門負責對社會醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營情況進行監(jiān)督檢查，審核醫(yī)療保障經(jīng)辦機構編制的社會醫(yī)療保險基金預決算草案。

財政部門負責對社會醫(yī)療保險有關財務會計管理進行監(jiān)督檢查，負責社會醫(yī)療保險基金的財政監(jiān)督和基金預決算草案的審核。

審計機關依法對社會醫(yī)療保險基金收入、支出和結余的情況進行審計監(jiān)督。

第二十二條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當建立健全內(nèi)部管理制度，加強社會醫(yī)療保險基金收支管理，定期向社會公開社會醫(yī)療保險基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監(jiān)督。

第二十三條  社會醫(yī)療保險基金收不抵支時，由市、區(qū)（市）財政給予補貼。

 

第四章  社會醫(yī)療保險待遇

 

第二十四條  社會醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病保險待遇。

一個年度內(nèi)，職工和居民社會醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院、門診慢特病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為20萬元和18萬元；大病保險資金最高支付限額為60萬元。

第二十五條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍（以下稱統(tǒng)籌支付范圍），應當符合國家和省關于基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的規(guī)定以及社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)的有關規(guī)定。

第二十六條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院和門診慢特病醫(yī)療費用設立起付標準。一、二、三級定點醫(yī)療機構起付標準分別為200元、500元、800元，社區(qū)定點醫(yī)療機構起付標準按照一級定點醫(yī)療機構執(zhí)行。

參保人員住院治療，在一個年度內(nèi)第一次住院的，起付標準按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標準按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，起付標準按照100元執(zhí)行。

參保人員門診慢特病治療，在一個年度內(nèi)負擔一個起付標準。

尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、精神病等門診慢特病參保人員個人負擔的起付標準可以適當減免。

第二十七條  參保人員在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用，起付標準以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：

（一）職工社會醫(yī)療保險參保人員在一、二、三級定點醫(yī)療機構住院，年度累計在4萬元以下的部分，退休（職）前支付比例分別為90%、88%、86%，退休（職）后支付比例分別為95%、94%、93%；年度累計4萬元以上的部分，退休（職）前統(tǒng)一支付比例為95%，退休（職）后統(tǒng)一支付比例為97%。

（二）居民社會醫(yī)療保險參保人員在一、二、三級定點醫(yī)療機構住院，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%，二檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、75%、55%，少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院，支付比例提高5個百分點。

參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院分娩醫(yī)療費用，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。

第二十八條  建立門診慢特病保障制度，設立限額和非限額管理病種，實行病種準入、定點醫(yī)療。一個年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診慢特病醫(yī)療費用，起付標準以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：

（一）職工社會醫(yī)療保險參保人員門診慢特病治療，在二、三級定點醫(yī)療機構支付比例分別為88％、86％；在一級、社區(qū)定點醫(yī)療機構支付比例為92%。

（二）居民社會醫(yī)療保險參保人員門診慢特病治療，在一、二、三級定點醫(yī)療機構，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80％、70％、65％，二檔繳費的成年居民支付比例分別為80％、65％、60％，少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%；在社區(qū)定點醫(yī)療機構支付比例按照一級定點醫(yī)療機構執(zhí)行。成年居民在實行基本藥物制度的一級或者社區(qū)定點醫(yī)療機構使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例提高10個百分點。

第二十九條  建立門診統(tǒng)籌保障制度，實行定點簽約、限額管理。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：

（一）職工社會醫(yī)療保險參保人員，起付標準、支付比例和最高支付限額按照職工基本醫(yī)療保險門診共濟有關規(guī)定執(zhí)行。

（二）居民社會醫(yī)療保險參保人員中的大學生支付比例為80%，暫不設年度最高支付限額；其他居民支付比例為60%，一檔繳費的成年居民年度最高支付800元，二檔繳費的成年居民以及少年兒童年度最高支付600元。

第三十條  鼓勵社區(qū)定點醫(yī)療機構為參保人員提供健康與慢性病管理服務。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同衛(wèi)生健康、財政等部門制定，報市人民政府批準后實施。

第三十一條  參保人員因意外傷害在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，以及少年兒童和大學生因意外傷害在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同財政、衛(wèi)生健康、公安、民政等部門制定，報市人民政府批準后實施。

第三十二條  享受獨生子女待遇的少年兒童，其住院醫(yī)療、門診慢特病醫(yī)療、意外傷害門診醫(yī)療的費用，基本醫(yī)療保險基金在本辦法支付比例的基礎上增加5個百分點。

第三十三條  參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院、門診慢特病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個人負擔的下列費用納入大病保險資金支付范圍：

（一）符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用；

（二）符合統(tǒng)籌支付范圍、個人按照起付標準和自負比例負擔的醫(yī)療費用；

（三）乙類藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施納入統(tǒng)籌支付范圍前個人按照自負比例負擔的醫(yī)療費用。

第三十四條  參保人員個人負擔的、符合本辦法第三十三條規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，由大病保險資金按照以下標準支付：

（一）本辦法第三十三條第（一）項醫(yī)療費用，職工社會醫(yī)療保險參保人員支付比例為90%；居民社會醫(yī)療保險參保人員，一檔、二檔繳費的成年居民支付比例為80%，少年兒童、大學生支付比例為85%。一個年度內(nèi)最高支付40萬元。

（二）本辦法第三十三條第（二）、第（三）項醫(yī)療費用，在一個年度內(nèi)累計超過大病保險起付標準以上的部分，職工社會醫(yī)療保險參保人員支付比例為75%；一檔繳費的成年居民支付比例為65%，二檔繳費的成年居民支付比例為62%，少年兒童和大學生支付比例為70%。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人員的大病保險起付標準為3000元，超出起付標準以上的部分，職工社會醫(yī)療保險參保人員支付比例為75%；一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生支付比例為70%，二檔繳費的成年居民支付比例為65%。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。

職工和居民大病保險起付標準分別為1.5萬元和1.8萬元。根據(jù)大病保險資金收支情況，并參考城鎮(zhèn)職工社會平均工資、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，適時調(diào)整大病保險起付標準。

第三十五條  參保人員因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護理的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按照規(guī)定評估后，根據(jù)參保人員的失能狀況和護理方式確定長期護理保險待遇標準。

第三十六條  參保人員在境內(nèi)異地定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用或者在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的急診和搶救費用，按照異地就醫(yī)有關規(guī)定從社會醫(yī)療保險基金中支付。

第三十七條  職工社會醫(yī)療保險參保人員累計繳費年限男滿25年、女滿20年的，退休（職）后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。累計繳費年限含基本醫(yī)療保險實際繳費年限和視同繳費年限，視同繳費年限具體認定參照養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險有關規(guī)定確定。

參保人員達到法定退休年齡、未達到職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，可以按照規(guī)定一次性繳費后，從辦理補繳次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；也可以繼續(xù)按月繳費至最低繳費年限，期間按照在職人員享受基本醫(yī)療保險待遇。

參保人員繳費年限不滿，未按照前款規(guī)定辦理一次性補繳或者延長繳費的，退休（職）后不享受職工社會醫(yī)療保險待遇，可以按照規(guī)定參加本市居民社會醫(yī)療保險。

第三十八條  參加居民社會醫(yī)療保險并按照規(guī)定在集中繳費期繳費的，社會醫(yī)療保險待遇享受期為下一年度的1月1日至12月31日。

新入學的大學生按照規(guī)定及時參保、繳費的，自入學起享受居民社會醫(yī)療保險待遇。成年居民和少年兒童的參保、繳費和待遇支付，按照國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。

第三十九條  參保人員不得同時享受本市職工社會醫(yī)療保險待遇和居民社會醫(yī)療保險待遇，也不得同時享受本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會醫(yī)療保險待遇。

 

第五章  社會醫(yī)療保險服務管理與監(jiān)督檢查

 

第四十條  社會醫(yī)療保險醫(yī)藥機構實行定點管理。醫(yī)療保障部門會同有關部門制定定點醫(yī)藥機構管理有關規(guī)定，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)督。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責確定定點醫(yī)藥機構，并與定點醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議，提供經(jīng)辦服務，開展醫(yī)療保障協(xié)議管理、考核等工作。

第四十一條  定點醫(yī)藥機構應當建立和完善內(nèi)部管理制度，明確社會醫(yī)療保險工作機構，確定社會醫(yī)療保險專（兼）職工作人員，做好本單位社會醫(yī)療保險管理和服務工作。

定點醫(yī)藥機構應當根據(jù)社會醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結算和實時監(jiān)控要求，配備必要的信息管理系統(tǒng)，遵守社會醫(yī)療保險信息技術規(guī)范和信息安全相關規(guī)定，及時上傳社會醫(yī)療保險結算費用等相關信息。

第四十二條  市衛(wèi)生健康部門應當會同醫(yī)療保障、財政等部門制定分級診療辦法，實行基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診。

第四十三條  參保人員按照規(guī)定享有各項社會醫(yī)療保險待遇，有權查詢個人參保信息、待遇記錄，對定點醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務享有知情權，對超出基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的費用享有知情權和選擇權。

參保人員應當遵守社會醫(yī)療保險有關規(guī)定，及時足額繳納個人社會醫(yī)療保險費。就醫(yī)、購藥時按照規(guī)定如實提供個人相關信息，并支付個人應當負擔的醫(yī)療費用。

第四十四條  參保人員在本市定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥實行即時結算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構按照協(xié)議約定結算。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用的結算，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，以社會醫(yī)療保險年度基金預算為基礎，實行以按疾病診斷相關分組付費為主，醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診疾病按人頭和病種付費相結合的多元復合式醫(yī)療保險支付方式。

第四十五條  單位和個人不得有下列行為：

（一）偽造戶籍、學籍、勞動關系或者冒用他人資料參加社會醫(yī)療保險；

（二）冒用、偽造他人的醫(yī)療保障憑證在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥；

（三）偽造、變造票據(jù)或者有關證明材料騙取社會醫(yī)療保險待遇；

（四）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（五）變賣由社會醫(yī)療保險基金結算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項目，騙取社會醫(yī)療保險基金支出；

（六）使用個人賬戶資金支付日用品、食品等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的費用或者套取個人賬戶現(xiàn)金；

（七）其他違反社會醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第四十六條  定點醫(yī)藥機構應當嚴格執(zhí)行社會醫(yī)療保險管理規(guī)定和醫(yī)療服務協(xié)議約定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制統(tǒng)籌支付范圍外費用占醫(yī)療總費用的比例。

定點醫(yī)藥機構及其工作人員不得有下列行為：

（一）無正當理由拒絕為參保人員提供醫(yī)療服務；

（二）未經(jīng)參保人員或者家屬同意，使用統(tǒng)籌支付范圍外藥品，或者提供統(tǒng)籌支付范圍外診療項目和醫(yī)療服務設施；

（三）將應當由社會醫(yī)療保險基金支付的費用轉(zhuǎn)由參保人員個人負擔；

（四）使用參保人員個人賬戶資金支付日用品、食品等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的費用或者套取個人賬戶現(xiàn)金；

（五）無正當理由拒絕實時聯(lián)網(wǎng)結算，不為參保人員提供結算單據(jù)；

（六）采取掛床住院、疊床住院、虛假住院等手段騙取社會醫(yī)療保險基金;

（七）將非參保人員的醫(yī)療費用納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍，或者通過串換藥品、診療項目等手段將非社會醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用納入社會醫(yī)療保險基金支付；

（八）擅自將社會醫(yī)療保險結算信息系統(tǒng)提供給非定點醫(yī)藥機構使用，或者將社會醫(yī)療保險業(yè)務交由非定點醫(yī)藥機構辦理；

（九）超出本機構定點服務范圍提供醫(yī)療保險服務，騙取社會醫(yī)療保險基金；

（十）偽造、變造醫(yī)療文書、財務賬目、藥品（醫(yī)用材料）購銷憑證等材料騙取社會醫(yī)療保險基金；

（十一）違反疾病診療常規(guī)、技術操作規(guī)程等，為參保人員提供過度或者無關的檢查、治療，造成醫(yī)療資源浪費和社會醫(yī)療保險基金損失；

（十二）違反藥品或者醫(yī)療服務收費價格管理規(guī)定，擅自提高收費標準，騙取社會醫(yī)療保險基金；

（十三）其他違反社會醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第四十七條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構或者其委托符合規(guī)定的第三方機構，對定點醫(yī)療機構開展績效考核，建立動態(tài)管理機制。

第四十八條  醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門應當按照各自職責加強對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)督管理。

醫(yī)療保障部門應當加強對定點醫(yī)藥機構遵守社會醫(yī)療保險法律法規(guī)規(guī)章等情況的監(jiān)督檢查，并有權調(diào)閱定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療文書以及財務管理、藥品和醫(yī)用耗材管理等有關材料。定點醫(yī)藥機構、參保人員以及其他相關單位、人員應當如實提供，不得偽造、變造或者隱匿。

定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定定期向社會公開醫(yī)藥費用等相關信息，接受社會監(jiān)督。

第四十九條  醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門應當建立健全社會醫(yī)療保險違法違規(guī)行為查處的溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機制，按照各自職責做好社會醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理工作。

第五十條  醫(yī)療保障部門應當向社會公布社會醫(yī)療保險監(jiān)督電話和投訴信箱，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息予以保密。對查證屬實的舉報，按照規(guī)定給予舉報人獎勵。

第五十一條  完善社會醫(yī)療保險公共服務，在確保基金和信息安全的前提下，引入具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構、社會服務機構等第三方力量參與醫(yī)療保障經(jīng)辦服務。

 

第六章  法律責任

 

第五十二條  違反本辦法規(guī)定的行為，法律法規(guī)規(guī)章已經(jīng)規(guī)定法律責任的，從其規(guī)定。

第五十三條  醫(yī)療保障部門和其他有關部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構及其工作人員在社會醫(yī)療保險工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

 

第七章  附  則

 

第五十四條  國家、省對社會醫(yī)療保險的參保、繳費、待遇等另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第五十五條  鼓勵有條件的區(qū)（市）、用人單位和個人在參加社會醫(yī)療保險基礎上，建立補充醫(yī)療保險或者參加由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構談判團購的補充醫(yī)療保險。職工社會醫(yī)療保險參保人員可以使用個人賬戶資金支付補充醫(yī)療保險費。

第五十六條  本辦法所稱年度為每年1月1日至12月31日。

本辦法所稱社區(qū)定點醫(yī)療機構，是指經(jīng)醫(yī)療保障部門審定,與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議，為社會醫(yī)療保險參保人員提供普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病等醫(yī)療服務的鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等基層醫(yī)療機構。

第五十七條  本辦法自2023年3月1日起施行。