[ 萬欣 ]——(2010-1-5) / 已閱31399次
淺析侵權(quán)責(zé)任法可能對(duì)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的影響
萬欣
2009年12月26日第十一屆全國(guó)人大常委會(huì)第十二次會(huì)議通過并公布了《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》，該法將自2010年7月1日起施行。侵權(quán)責(zé)任法作為民法典的一個(gè)重要組成部分，自起草之初就引人矚目，特別是其中醫(yī)療損害責(zé)任的內(nèi)容，更為社會(huì)各界所關(guān)注。從侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定來看，與現(xiàn)有醫(yī)療糾紛處理的規(guī)定存在較大差異，其施行勢(shì)必對(duì)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生重大影響。筆者就有可能產(chǎn)生的重要影響進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。
一、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有可能被進(jìn)一步邊緣化。
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）的出臺(tái)主要為解決1986年國(guó)務(wù)院頒布實(shí)施的《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）不適合社會(huì)實(shí)踐的問題。《辦法》在實(shí)施十余年后，產(chǎn)生了眾多矛盾：關(guān)于醫(yī)療事故的定義過于狹窄，將醫(yī)療差錯(cuò)排除在外；鑒定體制不合理，被人稱之為“老子給兒子鑒定”；賠償金額過低，賠償范圍限制在3000－8000元。這樣在司法實(shí)踐中《辦法》基本上就形同虛設(shè)了。甚至在不少衛(wèi)生局居中調(diào)解的醫(yī)療糾紛中，《辦法》所確定的賠償金額都不被作為調(diào)解的依據(jù)。因此出臺(tái)一部新的規(guī)范醫(yī)療事故處理的法律文件勢(shì)在必行�！稐l例》的出臺(tái)一度被作為解決上述問題的一個(gè)良方，被認(rèn)為是有效解決醫(yī)療糾紛的一個(gè)新法規(guī)。
可是《條例》施行中，很快就出現(xiàn)了一系列新的問題。主要爭(zhēng)議在：四級(jí)醫(yī)療事故 “造成患者明顯傷害”的的定義沒有將所有損害涵蓋在內(nèi)；醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定人不出庭接受質(zhì)證；賠償項(xiàng)目缺少死亡賠償金，賠償標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)情況下低于人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)。由于這些爭(zhēng)議，致使不少患方在醫(yī)療糾紛處理中想法設(shè)法規(guī)避《條例》。人民法院在處理醫(yī)療糾紛的司法實(shí)踐中也往往不嚴(yán)格按照《條例》的規(guī)定進(jìn)行審理。不少學(xué)者驚呼《條例》被邊緣化了！其實(shí)我們回過頭看一看，《條例》所出現(xiàn)的問題與《辦法》存在的問題如出一轍，也就是說《條例》實(shí)際上沒有很好地解決《辦法》的缺陷，因此其在《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱《解釋》）頒布實(shí)施后很快被“邊緣化”也就不足為奇了。此次侵權(quán)責(zé)任法的施行，必將對(duì)《條例》的實(shí)施產(chǎn)生重要影響。
1、條例關(guān)于賠償責(zé)任的規(guī)定將不再作為審判依據(jù)。
近年來，由于《條例》在確定醫(yī)療事故賠償責(zé)任時(shí)缺少死亡賠償金的規(guī)定，因此而廣受詬病。一些地方法院在處理因醫(yī)療事故導(dǎo)致患者死亡的醫(yī)療糾紛時(shí)，往往參照《解釋》的規(guī)定，同時(shí)判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)死亡賠償金的賠償責(zé)任。而在更多的不構(gòu)成醫(yī)療事故但經(jīng)司法鑒定存在醫(yī)療過錯(cuò)以及因果關(guān)系的醫(yī)療糾紛中，法院就直接按照《解釋》的規(guī)定判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任�！稐l例》關(guān)于賠償責(zé)任的規(guī)定已處于風(fēng)雨飄搖的地位。因此在衛(wèi)生部開展的關(guān)于修改《條例》的課題研討過程中，多數(shù)專家也認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將死亡賠償金納入醫(yī)療事故損害賠償范圍。但是基于眾多專家的醫(yī)學(xué)背景，不少專家仍然認(rèn)為醫(yī)療事故損害屬于特殊侵權(quán)，存在眾多特殊性（例如主觀過錯(cuò)不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在強(qiáng)制醫(yī)療義務(wù)，甚至存在醫(yī)療保險(xiǎn)），因此其賠償責(zé)任應(yīng)當(dāng)也有特殊規(guī)定，起碼應(yīng)參照航空賠償那樣存在封頂?shù)囊?guī)定。筆者一直對(duì)這些觀點(diǎn)不敢茍同，認(rèn)為《條例》的修改就應(yīng)當(dāng)將賠償責(zé)任這一部分刪除，不要試圖對(duì)醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任進(jìn)行任何限制性規(guī)定。任何限制性規(guī)定都將導(dǎo)致《條例》的被規(guī)避，從而徹底喪失《條例》的公正、威嚴(yán)，喪失《條例》對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系所本應(yīng)起到的積極作用，進(jìn)而再次被邊緣化。
侵權(quán)責(zé)任法將醫(yī)療損害責(zé)任列入第七章進(jìn)行規(guī)范，這就意味著醫(yī)療損害賠償徹底納入民法調(diào)整范圍，不再存在特殊賠償?shù)那樾�。醫(yī)療損害賠償責(zé)任將也按照第二章責(zé)任方式的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行賠償。而第二章規(guī)定的責(zé)任方式與《解釋》的規(guī)定在基本精神上是一致的。因此可以預(yù)見，最高人民法院在制定侵權(quán)責(zé)任法的司法解釋時(shí)，將根據(jù)法律的規(guī)定，通過完善《解釋》來對(duì)侵權(quán)賠償責(zé)任法的法律適用問題進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化。這個(gè)司法解釋必然也是適用醫(yī)療損害賠償責(zé)任的，不可能出現(xiàn)對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行單獨(dú)規(guī)定的情形。這樣多年以來，關(guān)于醫(yī)療損害是一種特殊類型損害，不應(yīng)當(dāng)與一般民事侵權(quán)承擔(dān)一樣的賠償責(zé)任的觀點(diǎn)基本上就失去了現(xiàn)實(shí)意義。同樣《條例》關(guān)于賠償責(zé)任之規(guī)定，在侵權(quán)責(zé)任法開始實(shí)施以后必然將被束之高閣。
2、《條例》關(guān)于不屬于醫(yī)療事故不承擔(dān)賠償責(zé)任的規(guī)定將徹底失去意義。
《條例》關(guān)于醫(yī)療事故的定義中，四級(jí)醫(yī)療事故被定義為“造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的”，并且規(guī)定不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。這就有可能導(dǎo)致造成患者不明顯人身?yè)p害的醫(yī)療侵權(quán)行為不被認(rèn)定為醫(yī)療事故，而無須承擔(dān)醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任，但是又實(shí)際上構(gòu)成了侵權(quán)，患者的權(quán)益無法得到救濟(jì)的情形。因此這個(gè)規(guī)定很快就被邊緣化了。最高人民法院在《關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》中，明確規(guī)定“因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定”。這個(gè)規(guī)定本應(yīng)理解為不屬于醫(yī)療事故的造成患者不明顯人身?yè)p害的醫(yī)療侵權(quán)行為應(yīng)適用民法通則的規(guī)定。但是在司法實(shí)踐中，這個(gè)規(guī)定的執(zhí)行卻嚴(yán)重走形。不少法院簡(jiǎn)單理解為凡是經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的，均可適用民法通則的規(guī)定，繼續(xù)鑒定是否存在醫(yī)療過錯(cuò)，最終按照《解釋》的規(guī)定進(jìn)行賠償。由此我們可以看出，《條例》任何一處對(duì)患方不利的瑕疵均被無限擴(kuò)大成一道裂痕，最終導(dǎo)致《條例》的邊緣化。
侵權(quán)責(zé)任法第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”這就與《條例》關(guān)于四級(jí)醫(yī)療事故的定義，以及不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任的規(guī)定大相徑庭了。顯然《條例》的這些規(guī)定將失去現(xiàn)實(shí)意義。
3、《條例》規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定體制面臨巨大考驗(yàn)。
如前所述，《條例》為解決《辦法》規(guī)定的鑒定體制問題，設(shè)立了由醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的體制。這個(gè)鑒定體制在當(dāng)時(shí)情況下應(yīng)當(dāng)說還是更為科學(xué)的。但是好景不長(zhǎng)，2005年全國(guó)人大常委會(huì)就頒布了《全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》（以下簡(jiǎn)稱《決定》），《條例》規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定體制與《決定》之間就存在極大的沖突。在醫(yī)學(xué)會(huì)是否應(yīng)經(jīng)司法行政機(jī)構(gòu)登記并公告、鑒定人是否署名、鑒定人是否出庭接受質(zhì)證等方面均存在嚴(yán)重沖突。在司法實(shí)踐中，就委托司法鑒定還是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定這一問題往往就成為醫(yī)患雙方反復(fù)爭(zhēng)執(zhí)的焦點(diǎn)問題。有的地方法院出臺(tái)了一些內(nèi)部規(guī)定，有效解決了這一問題。但是更多地方?jīng)]有內(nèi)部規(guī)定，法官也無所適從。
因?yàn)檎J(rèn)為鑒定問題屬于程序性問題，侵權(quán)責(zé)任法沒有就醫(yī)療損害的鑒定體制進(jìn)行規(guī)范。這一問題將有可能在司法解釋中加以明確，屆時(shí)如何確定醫(yī)療損害的鑒定體制，將極大的影響醫(yī)療糾紛案件的審理。如果司法解釋確定醫(yī)療糾紛的鑒定統(tǒng)一到司法鑒定，那么《條例》關(guān)于醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定體系將只能運(yùn)用在行政處理程序中，退出醫(yī)療糾紛的民事訴訟程序。
從以上分析我們不難發(fā)現(xiàn)，正是由于《條例》、《辦法》過于強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療損害的特殊性，致使其在訴訟中被越來越快的“邊緣化”，侵權(quán)責(zé)任法的施行，將《條例》更進(jìn)一步的推向?qū)擂尉车亍?br>
二、侵權(quán)責(zé)任法埋下了加劇醫(yī)療糾紛的伏筆。
1、如果由患方承擔(dān)舉證責(zé)任將把醫(yī)療糾紛推離法院。
在侵權(quán)責(zé)任法草案公布伊始，因其規(guī)定醫(yī)療糾紛中患方承擔(dān)舉證責(zé)任（以下簡(jiǎn)稱舉證責(zé)任正置），筆者就曾撰文《舉證責(zé)任別把患方推離法院》。提出醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任應(yīng)在現(xiàn)行規(guī)定（由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不存在醫(yī)療過錯(cuò)以及診療行為與患者損害后果之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任，以下簡(jiǎn)稱舉證責(zé)任部分倒置）基礎(chǔ)上加以完善即可，不能由患方就過錯(cuò)及因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。因?yàn)楸砻嫔峡此坪跖e證責(zé)任正置減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員放手為患者治療，減少過度醫(yī)療。但是這樣規(guī)定完全忽視了患方在這種情形下的反應(yīng)。在當(dāng)前舉證責(zé)任部分倒置的情況下，尚有不少患方不敢、不愿去通過訴訟解決醫(yī)療糾紛。一旦舉證責(zé)任正置，必將有更多的患方不敢、不愿通過訴訟解決醫(yī)療糾紛。而作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，通過訴訟解決大多數(shù)醫(yī)療糾紛是最佳選擇，這樣可以最大限度減少醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常工作的影響。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛以后，患方都不敢、不愿打官司解決，實(shí)際上對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講并不是好事。
侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任�！薄盎颊哂袚p害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料�！边@些規(guī)定確定了醫(yī)療糾紛的歸責(zé)原則是過錯(cuò)責(zé)任原則，以及附條件的推定過錯(cuò)責(zé)任原則。那么也就意味著患方在醫(yī)療糾紛中應(yīng)當(dāng)舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，或者至少證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在法定的三種情形，且存在因果關(guān)系。這樣的規(guī)定如果沒有司法解釋進(jìn)行進(jìn)一步明確的話，很難認(rèn)為患方會(huì)更有打官司的勇氣。
醫(yī)療糾紛中的患方不愿意通過訴訟解決糾紛，決不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的福氣，而更像是一個(gè)災(zāi)難。
況且侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于推定過錯(cuò)的三種情形實(shí)際上對(duì)于減輕患方舉證責(zé)任根本于事無補(bǔ)。能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為存在違法性這就是一個(gè)非常困難的舉證責(zé)任，在司法實(shí)踐中，能夠證明到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為存在違法性，且和患者損害后果存在因果關(guān)系，此時(shí)基本上就可以確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為構(gòu)成侵權(quán)了，此種情況下再推定存在過錯(cuò)是題中應(yīng)有之意，對(duì)患方幫助不大。而另外關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿、拒絕提供、偽造、篡改、銷毀病歷資料的情形，實(shí)際上很少能夠直接與患方損害后果相關(guān)。即便患方能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在上述情形，也無法證明這些對(duì)病歷資料的違法行為造成了自己生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)的損害，因此侵權(quán)責(zé)任法的這個(gè)規(guī)定對(duì)于患方來講是沒有實(shí)質(zhì)意義的。
顯然舉證責(zé)任正置的規(guī)定將進(jìn)一步將患方推離法院。
2、提供病歷資料的規(guī)定將加劇醫(yī)療糾紛的亂局
是否應(yīng)當(dāng)向患方提供病歷資料一直以來就是醫(yī)患雙方爭(zhēng)議的一大焦點(diǎn)�！稐l例》規(guī)定患方有權(quán)復(fù)印復(fù)制客觀病歷，對(duì)于主觀病歷可以一并封存。即便如此，患方也仍然存在很大爭(zhēng)議，要求提供全部病歷。在進(jìn)入訴訟程序以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于需要承擔(dān)舉證責(zé)任，不得不將全部病歷作為證據(jù)提交法院。此時(shí)根據(jù)最高人民法院的證據(jù)規(guī)則，患方才可以得到全部病歷資料。
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