[ 黃衛(wèi) ]——(2010-11-5) / 已閱26113次
我國(guó)醫(yī)療保障制度的完善
黃衛(wèi)
引 言
醫(yī)療保障制度作為一國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分，不僅關(guān)乎社會(huì)的穩(wěn)定、人口的素質(zhì)，還對(duì)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展有著重大影響。尤其在人口老齡化問(wèn)題日益突出、家庭規(guī)模小型化、各種疾病風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)層出不窮的今天，醫(yī)療保障制度的建立和完善越來(lái)越受到學(xué)界和各國(guó)政府的關(guān)注 。一種良好的醫(yī)療保障制度的目標(biāo)是通過(guò)作用于人力資源的健康素質(zhì)來(lái)發(fā)揮其對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的促進(jìn)作用。醫(yī)療保障制度不應(yīng)僅僅被視為應(yīng)對(duì)社會(huì)危機(jī)的暫時(shí)性社會(huì)政策或經(jīng)濟(jì)體制改革的配套措施，更應(yīng)作為一項(xiàng)常態(tài)的社會(huì)制度，得到足夠的重視以使其不斷的發(fā)展與完善，使之在適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求、順應(yīng)社會(huì)倫理道德價(jià)值觀的條件下保持自身的可持續(xù)性，以更好地滿足社會(huì)的醫(yī)療健康需求，推動(dòng)社會(huì)進(jìn)步。
一、我國(guó)醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀
從1998年開(kāi)始施行的城市醫(yī)療保障制度改革是以在全國(guó)范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心內(nèi)容的，最初的目的是為了借此控制日益上漲的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用以及替國(guó)有企業(yè)改革掃清障礙。然而，隨著醫(yī)藥市場(chǎng)價(jià)格的放開(kāi)和“市場(chǎng)化”導(dǎo)向，政府財(cái)政越來(lái)越承受不了完全“第三方付費(fèi)”條件下，公費(fèi)醫(yī)療受益人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的濫用，疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)隨疾病治療成本的加大而提升也使得實(shí)質(zhì)上為企業(yè)自留保險(xiǎn)的勞保醫(yī)療陷于困境，多數(shù)企業(yè)的勞保醫(yī)療名存實(shí)亡。不僅沒(méi)有徹底解決醫(yī)療費(fèi)用上漲問(wèn)題，還使得醫(yī)療救助、醫(yī)療資源問(wèn)題日益突顯，因此我國(guó)整體醫(yī)療保障制度有待完善，以便能夠建立一種能夠及時(shí)滿足患者需求并且靈活的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
醫(yī)療保障制度所涵蓋的內(nèi)容較為廣泛，如醫(yī)療服務(wù)體系的建立，城鄉(xiāng)醫(yī)療改革，藥品監(jiān)管，醫(yī)療救助，醫(yī)療費(fèi)用的支付等等，但筆者僅從醫(yī)療保障制度的四個(gè)方面入手，即醫(yī)療救助、醫(yī)療資源，醫(yī)療費(fèi)用支付方式和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。通過(guò)對(duì)這四大部分的分析，從而引申出對(duì)其他問(wèn)題的思考。醫(yī)療保障制度存在制度上和執(zhí)行上兩大部分問(wèn)題，本文僅從制度入手，寫(xiě)制度之問(wèn)題，提制度之建議。
�。ㄒ唬┪覈�(guó)醫(yī)療救助制度現(xiàn)狀
所謂醫(yī)療救助，是以政府為主體,從財(cái)政、政策和技術(shù)上為貧困人群中的疾病患者提供某些或全部基本的醫(yī)療健康服務(wù),以改善貧困人群健康狀況的一種措施。20世紀(jì)80年代,醫(yī)療救助的概念和做法主要用于我國(guó)農(nóng)村扶貧或加強(qiáng)農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健的工作中,同今天的醫(yī)療救助相比,救助具有相當(dāng)?shù)碾S意性。而隨著城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療制度向醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)變和農(nóng)村的合作醫(yī)療制度的基本瓦解,以及近年來(lái)城市貧困化趨勢(shì)的逐漸突出,醫(yī)療救助開(kāi)始面向更多的對(duì)象,其本身也成為政府的一項(xiàng)職責(zé)。城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療救助,有兩種不同形式:其一,實(shí)際上是對(duì)那些在領(lǐng)取基本醫(yī)療保險(xiǎn)后,仍然無(wú)法負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的城鎮(zhèn)職工進(jìn)行的醫(yī)療補(bǔ)助;其二,醫(yī)療救助更多是用于幫助那些處于貧困與疾病中,靠自身力量無(wú)法擺脫這種困境的弱勢(shì)群體。對(duì)貧困人口實(shí)施醫(yī)療救助,是政府的職責(zé),是政府保障人權(quán)的一個(gè)重要體現(xiàn)。對(duì)弱勢(shì)群體實(shí)施醫(yī)療救助，更是公民享有基本生存權(quán)的保障。公民在患病時(shí)得到政府及社會(huì)的救助,是公民的基本權(quán)利,它屬于基本的生存權(quán)范疇。對(duì)病人進(jìn)行救治,對(duì)貧窮病人進(jìn)行醫(yī)療救助,是人道和人權(quán)的充分體現(xiàn)。
目前，我國(guó)醫(yī)療救助制度還處于一個(gè)相對(duì)較弱的地位，沒(méi)有一個(gè)能夠切實(shí)保障社會(huì)群體，尤其是弱勢(shì)群體的救助機(jī)制。很多救助措施形同虛設(shè)，效用甚微。
（二）我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付方式現(xiàn)狀
近年來(lái),伴隨著人口老齡化、疾病譜的改變和先進(jìn)技術(shù)在衛(wèi)生領(lǐng)域中的應(yīng)用以及人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求的水平和對(duì)健康要求的不斷增加, 世界各國(guó)都面臨著衛(wèi)生費(fèi)用不斷上漲的問(wèn)題。我國(guó)也不例外,在我國(guó)看病貴是民眾最為感同身受的，一個(gè)病人經(jīng)過(guò)掛號(hào)到就診再到吃藥住院等一系列之后，面臨的卻是高額的醫(yī)療費(fèi)。就一般城市而言，較為正規(guī)的醫(yī)院收費(fèi)較高，平常百姓在此類(lèi)醫(yī)院看病就醫(yī)就很困難。往往一些病人都只掛號(hào)、就診，不買(mǎi)藥、住院，對(duì)于就醫(yī)者而言這樣的做法在減少醫(yī)療費(fèi)用是有些作用，但同時(shí)也帶來(lái)弊端。多數(shù)較大醫(yī)院的藥品都采取壟斷式采購(gòu)和銷(xiāo)售，患者只能在醫(yī)院買(mǎi)得到，又或者是其他藥品銷(xiāo)售商所擁有的同類(lèi)藥品，藥品成分差不多療效卻相差很遠(yuǎn)，這樣一來(lái)，疾病得不到有效控制，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)有害無(wú)利。除了藥品價(jià)格昂以外，高額的住院費(fèi)也是讓民眾望而生畏的。
“看病貴”問(wèn)題一直都是國(guó)家和社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，也是醫(yī)改的重點(diǎn)。近幾年來(lái)國(guó)家為了控制醫(yī)療費(fèi)用，推出一些惠民政策和措施，如“醫(yī)藥分開(kāi)制 ”，卻收效頗微，筆者認(rèn)為，單純從形式上的“醫(yī)藥分家”并不能從根本上控制藥費(fèi)的不合理增長(zhǎng),應(yīng)從規(guī)范藥品定價(jià)、改變付費(fèi)方式和加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管等方面著手,在保障醫(yī)療質(zhì)量和人民健康水平的前提下減少不必要的費(fèi)用增長(zhǎng)
（三）我國(guó)醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀
所謂醫(yī)療資源，就是提供各種醫(yī)療服務(wù)所使用的投入要素的總和,包括硬件資源和軟件資源。硬件資源包括提供各種醫(yī)療服務(wù)所投入的全部資本和人力;軟件資源則包括信息、技術(shù)、管理、服務(wù)能力等。醫(yī)療資源優(yōu)化配置是在效率優(yōu)先、兼顧公平及最優(yōu)規(guī)劃原則基礎(chǔ)上進(jìn)行的,能夠滿足有效性和經(jīng)濟(jì)性的醫(yī)療資源配置 。而醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置、優(yōu)化配置,永遠(yuǎn)是醫(yī)療體制改革的不可回避的主題。一種合理的醫(yī)療資源的優(yōu)化和配置是滿足人民群眾對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)需求的前提。2009年國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的新醫(yī)改方案中提出我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不均衡仍然是一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn) 。優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的主要目的就在于利用有限的資源獲得最大的衛(wèi)生服務(wù)效益。而我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置存在著很大的不合理性：醫(yī)療資源的配置與人民群眾的健康需要和需求相脫節(jié),和疾病模式、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變不相適應(yīng)。出現(xiàn)了有的醫(yī)院里人滿為患，有的醫(yī)院里門(mén)可羅雀；有的醫(yī)生超負(fù)荷工作，有的醫(yī)生閑得面臨下崗的奇怪現(xiàn)象。無(wú)疑這些問(wèn)題和現(xiàn)象牽涉到醫(yī)療資源如何合理利用的問(wèn)題。
�。ㄋ模┥虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的形成早于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)將近200多年，較之社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，可以說(shuō)已經(jīng)具有較為完備的管理機(jī)制、經(jīng)營(yíng)手段，和其他補(bǔ)充醫(yī)療方式相比，更加成熟，高級(jí)。且在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有更廣闊的發(fā)展空間。從下表（2004年-2007年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表）的數(shù)據(jù)中顯示出，在整個(gè)衛(wèi)生費(fèi)用中，個(gè)人衛(wèi)生總費(fèi)用占有比例很大，居高不下，且有明顯遞增的趨勢(shì)，國(guó)民的衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)之重顯而易見(jiàn)。這就說(shuō)明需要一種補(bǔ)充醫(yī)療方式，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)就是最佳選擇。但由于宏觀環(huán)境的不成熟和國(guó)家保險(xiǎn)法律、保險(xiǎn)制度、政策的不完善，公民保險(xiǎn)意識(shí)的缺乏，以及目前的險(xiǎn)種尚不能滿足多層次醫(yī)療保障需求，且大多數(shù)以附加險(xiǎn)存在等原因，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展仍存在諸多問(wèn)題。
二、我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的主要問(wèn)題
盡管我國(guó)的醫(yī)療保障制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看， 醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)展還不盡人意。新制度運(yùn)行過(guò)程中的問(wèn)題還很多，有些問(wèn)題還十分嚴(yán)重。有必要對(duì)醫(yī)療保障制度，特別是制度實(shí)施中存在的問(wèn)題進(jìn)行深入的思考和分析，理清今后醫(yī)療保障制度發(fā)展的思路，并加以完善�，F(xiàn)在我國(guó)醫(yī)療保障制度的主要表現(xiàn)為以下幾方面的問(wèn)題。
�。ㄒ唬┽t(yī)療救助制度存在的問(wèn)題
1．救助資金需求難以滿足
我國(guó)醫(yī)療救助資金需求與財(cái)政投入不成比例，救助資金難以滿足貧困、弱勢(shì)群體的需求。醫(yī)療救助籌資有財(cái)政撥款,有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)籌資,有企業(yè)捐贈(zèng),有老年慈善福利會(huì)出資,還有醫(yī)療保險(xiǎn)管理局實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)。由于投資分散,投資力度小,缺乏統(tǒng)一的管理,滿足不了貧困人口對(duì)醫(yī)療救助的需求。在供給方面,由于這些地區(qū)的人均收入水平低,投資不足,經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)緩慢;而經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)緩慢反過(guò)來(lái)又造成新一輪的低投入。從需求方面看,由于貧困地區(qū)貧困人口人均收人水平低,社會(huì)購(gòu)買(mǎi)力低和社會(huì)消費(fèi)水平低,投資不足,從而使生產(chǎn)力能力難以擴(kuò)大,收入水平難以提高。
2 ．醫(yī)療救助的法律制度尚待完善
一項(xiàng)工作的法制化程度標(biāo)志著該項(xiàng)工作的成熟程度。醫(yī)療救助是由政府主導(dǎo)實(shí)施的對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療支持。參與到其中的各個(gè)部門(mén)的責(zé)任都需要明確。法律的強(qiáng)制力是對(duì)該系統(tǒng)工程的有力保障，但目前我國(guó)醫(yī)療救助工作的政策依據(jù)仍然是由某部門(mén)制定的行政法規(guī)，國(guó)家還沒(méi)有一套明確的、統(tǒng)一的關(guān)于醫(yī)療救助的法律，醫(yī)療救助工作的對(duì)象選擇、籌資、實(shí)施等環(huán)節(jié)不規(guī)范，缺乏相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制。
3．醫(yī)療救助資金籌集無(wú)法定來(lái)源
目前,一些地方的醫(yī)療救助資金不少采用臨時(shí)救濟(jì)費(fèi)的形式,由當(dāng)?shù)刎?cái)政定額包干下?lián)艿较乱患?jí)政府,由其對(duì)患病貧困者的治療根據(jù)支出情況進(jìn)行補(bǔ)助性救助,如果上一級(jí)財(cái)政資金不能及時(shí)下?lián)?下一級(jí)政府轄屬的救助對(duì)象就不能及時(shí)得到救助。
�。ǘ┽t(yī)療費(fèi)用支付方式存在的問(wèn)題
1．醫(yī)藥分開(kāi)制無(wú)實(shí)質(zhì)效用
當(dāng)前提出的“醫(yī)藥分開(kāi)”,從形式上是指“醫(yī)藥分家”,即切斷醫(yī)與藥之間的利益鏈,在形式上常被理解為門(mén)診藥房從醫(yī)院中剝離。將門(mén)診藥房從醫(yī)院中剝離,旨在避免醫(yī)院對(duì)藥品銷(xiāo)售的壟斷,切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員與藥品營(yíng)銷(xiāo)之間的直接經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系,控制藥品費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。從我國(guó)當(dāng)前的試點(diǎn)情況看,“醫(yī)藥分家”主要是“托管”或“剝離”兩種模式�！巴泄堋蹦Ｊ绞侵副３轴t(yī)療機(jī)構(gòu)藥房法人地位、產(chǎn)權(quán)和人事關(guān)系不變,將藥房委托給藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè),由托管企業(yè)負(fù)責(zé)全部藥品的采購(gòu)、配送和日常管理;“剝離”即醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取出售或招標(biāo)等方式將藥房分離出去,使之成為自負(fù)盈虧的獨(dú)立法人 。不論哪種模式,醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將按照合同規(guī)定得到相應(yīng)的收入分成,藥費(fèi)收入越高, 醫(yī)院能獲得的分成越多，基于利益驅(qū)使，醫(yī)院和藥房都有增加藥費(fèi)收入的動(dòng)力。“托管”或“剝離”后，專(zhuān)業(yè)藥品采購(gòu)人員，為追求自身利益最大化，醫(yī)藥企業(yè)會(huì)充分利用國(guó)家藥品價(jià)格的政策導(dǎo)向，大肆的進(jìn)行藥品促銷(xiāo)，實(shí)現(xiàn)差價(jià)最大化，這時(shí)醫(yī)院仍可獲得相當(dāng)利潤(rùn)。這樣一來(lái)，新的經(jīng)濟(jì)共同體又形成，“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的局面不但沒(méi)有破除，反而愈演愈烈。而利益受損者最終是藥品消費(fèi)者。
2．費(fèi)用支付方式不適宜
“看病貴”與醫(yī)療費(fèi)用控制密切相關(guān)，因此，醫(yī)療費(fèi)用支付方式妥當(dāng)與否是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的關(guān)鍵。一種好的支付方式既能把醫(yī)療費(fèi)用控制在一個(gè)較為合理的范圍內(nèi)，又能刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高衛(wèi)生服務(wù)水平。目前，一些國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的償付方式大致可以分為兩大類(lèi)型即后付制和預(yù)付制。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的制度是后付制 。各國(guó)支付方式的變革經(jīng)驗(yàn)告訴我們，采用單一的支付方式對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)效果并不明顯，只有將多種支付方式聯(lián)合運(yùn)用，才能起到控制醫(yī)療費(fèi)用的作用。我國(guó)目前廣泛使用的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，即后付費(fèi)制度。在此種方式下，付費(fèi)方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際行為進(jìn)行支付。這樣的付費(fèi)方式難以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，尤其是付費(fèi)依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)的確定只對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者有用，也就是說(shuō)病患者處于一個(gè)被動(dòng)的地位。
我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)與我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是有一定聯(lián)系的。首先，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)同其他市場(chǎng)一樣也存在著“市場(chǎng)失靈”的現(xiàn)象。在診療過(guò)程中。醫(yī)患雙方所掌握的醫(yī)藥信息量是不均衡的，加之醫(yī)療過(guò)程的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱(chēng)，按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的方式導(dǎo)致費(fèi)用過(guò)高。其次，在醫(yī)療服務(wù)這一過(guò)程中，醫(yī)患之間實(shí)際上是一種委托代理關(guān)系，即病人委托醫(yī)生進(jìn)行疾病的治療，而病人的付費(fèi)依據(jù)則是醫(yī)方的治療態(tài)度和效果，醫(yī)生憑借醫(yī)術(shù)接受患者委托并為之服務(wù) 。但是，由于現(xiàn)行的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的方式，加上醫(yī)生收入與收費(fèi)掛鉤的這種關(guān)系的存在，不免會(huì)存在醫(yī)生為追求醫(yī)院效益以及自身收益而提供不必要的醫(yī)療服務(wù)行為，比如開(kāi)大處方、提供不必要的醫(yī)療檢查等，從而加重患者費(fèi)用。而作為患者而言，“少花錢(qián)，治好病”的愿望難以實(shí)現(xiàn)，就導(dǎo)致醫(yī)患之間矛盾沖突的產(chǎn)生，即所謂醫(yī)患雙方的“激勵(lì)不相容”。醫(yī)生始終是處于一個(gè)地位優(yōu)勢(shì)和信息優(yōu)勢(shì)的地位，往往這種優(yōu)勢(shì)被一些醫(yī)生加以利用，以患者利益的侵害來(lái)?yè)Q取患者的信任，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)和衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。
由此看來(lái)，按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)是不利于控制醫(yī)療費(fèi)用的。我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)尚是一個(gè)不完全的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和成本迅速上升，大大超出了提供非營(yíng)利性公共醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的成本，從而帶動(dòng)醫(yī)療價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。此外，國(guó)家資金等相關(guān)政策都長(zhǎng)期支持公立醫(yī)院的發(fā)展，公立醫(yī)院無(wú)形中形成了競(jìng)爭(zhēng)性壟斷地位。由此而導(dǎo)致的誘惑需求和過(guò)度醫(yī)療服務(wù)不減反增，更加不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制。
3．醫(yī)療費(fèi)用支付主體單一化
當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的支付主體大致可分為三類(lèi)：（1）政府，政府舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)并為維持其運(yùn)轉(zhuǎn)而進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政撥款；（2）第三方支付，即政府、企業(yè)或社會(huì)團(tuán)體組成的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)而向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付；（3）個(gè)人或家庭，即負(fù)擔(dān)自身享用的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。而這三種方式都存在不同或相同的缺點(diǎn)，如支付方式較為單一，而正因這樣的缺點(diǎn)，使得我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制情況出現(xiàn)政府缺失、市場(chǎng)失靈以及第三方支付缺位的現(xiàn)狀。
�。�1）政府缺失
政府撥款時(shí)預(yù)算補(bǔ)償?shù)囊环N，而這種預(yù)算撥款往往是根據(jù)醫(yī)院機(jī)構(gòu)上年開(kāi)支水平，用物價(jià)系數(shù)加以校正而確定其額度，最為常見(jiàn)的是總量調(diào)節(jié)預(yù)算法，這種預(yù)算法基本上沒(méi)有提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的激勵(lì) 。近些年，雖然政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)撥款的絕對(duì)數(shù)額逐年遞增，但與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展整體水平和人民群眾對(duì)醫(yī)療保健的日益增長(zhǎng)的需求相比，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的作用日益顯著，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)的調(diào)控作用逐漸削弱。
�。�2）市場(chǎng)失靈
現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)院半數(shù)以上的是收入來(lái)源于非醫(yī)保病人，這說(shuō)明按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得補(bǔ)償?shù)闹饕椒�。而這種單一的方式是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用攀升的主要原因之一。使得民眾不但沒(méi)有成為醫(yī)療市場(chǎng)的上帝，相反卻淪為最沒(méi)有自主權(quán)的弱者。這就表明市場(chǎng)規(guī)律在醫(yī)療領(lǐng)域這個(gè)特殊市場(chǎng)中所發(fā)揮的作用是十分有限的。市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的納入，不僅僅可以提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效率，也可使得醫(yī)院創(chuàng)收。
�。�3）第三方支付缺位
第三方支付主體缺位主要表現(xiàn)在少數(shù)城鎮(zhèn)居民和大多數(shù)農(nóng)村居民看病需要自掏腰包，個(gè)人醫(yī)療支出比重在衛(wèi)生總數(shù)中不斷加大。更為雪上加霜的是，保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)更多的是將注意力集中在基金的運(yùn)行安全上，忽視了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。
（三）醫(yī)療資源配置出現(xiàn)的問(wèn)題
1．國(guó)家公立醫(yī)院資源壟斷
20世紀(jì)80年代后期,市場(chǎng)機(jī)制的引入，使我國(guó)醫(yī)療單位從過(guò)去由政府完全控制甚至直接管理、運(yùn)營(yíng)的狀態(tài)下解脫出來(lái)，由過(guò)去完全附屬于政府機(jī)構(gòu)的狀態(tài)，發(fā)展為某種程度上具有自主發(fā)展機(jī)制、對(duì)自己行為負(fù)責(zé)的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。 正是由于這樣的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療市場(chǎng)出現(xiàn)了兩種性質(zhì)的醫(yī)院，即公立醫(yī)院和私立醫(yī)院。應(yīng)該說(shuō)，私立醫(yī)院的出現(xiàn)使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展邁向了新的起點(diǎn)。由于長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院壟斷地位的形成，對(duì)我國(guó)公民而言,并沒(méi)有真正感受到其公益性。
無(wú)論是公私與否，其價(jià)值取向是一樣的，即追求醫(yī)院利益最大化。一些醫(yī)院為提高整個(gè)醫(yī)院的效益,將醫(yī)護(hù)人員的收益和其工作績(jī)效直接掛鉤。為使醫(yī)院利益最大化、醫(yī)生個(gè)人利益最大化,患者逐漸變?yōu)獒t(yī)生的斂財(cái)工具。
理論上講，私立和公立醫(yī)院都一樣在維護(hù)著國(guó)民的健康，所處地位應(yīng)當(dāng)也是一樣。對(duì)于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)其效益同樣也會(huì)外溢,可以由市場(chǎng)提供,但政府應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼或進(jìn)行政策性?xún)?yōu)惠。實(shí)際上，公立醫(yī)院享有更多的政府補(bǔ)貼或政策性的優(yōu)惠,如公立醫(yī)院不需要繳稅,工資、福利及藥品采購(gòu)上準(zhǔn)予部分補(bǔ)貼,且常常是醫(yī)保定點(diǎn)對(duì)象。公立醫(yī)院一方面享受著來(lái)自政府的大力支持,包括資金投入、稅收優(yōu)惠以及其他各項(xiàng)政策傾斜;另一方面公立和私立一樣可以通過(guò)“市場(chǎng)化”運(yùn)作,向患者高收費(fèi)甚至亂收費(fèi),最大限度地謀利。相對(duì)民營(yíng)或個(gè)體醫(yī)院,公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本較低,處于壟斷性經(jīng)營(yíng)地位。
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