[ 鄧?yán)麖?qiáng) ]——(2003-9-12) / 已閱18905次
談醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任
北京市華衛(wèi)律師事務(wù)所 鄧?yán)麖?qiáng)
最高人民法院2001年12月21日出臺(tái)了一則司法解釋即《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡稱本司法解釋)，本司法解釋的出臺(tái)與實(shí)施在一定程度上彌補(bǔ)了我國民事訴訟法證據(jù)的缺陷，從制度上保障了民事審判的質(zhì)量，也將在一定程度上提高審判的效率，其重要意義是不言自明的。
本司法解釋對(duì)實(shí)踐中迫切需要明確的有關(guān)證據(jù)問題作了規(guī)定，其中包括對(duì)醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配做了規(guī)定，即規(guī)定醫(yī)療侵權(quán)案件由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，就這一問題我想談一下自己的看法。
一、 醫(yī)療侵權(quán)不適用舉證責(zé)任倒置，應(yīng)適用誰主張誰舉證的原則
根據(jù)《民法通則》的規(guī)定：建筑物等倒塌脫落或墜落致人損害（第126條）、國家機(jī)關(guān)或者國家機(jī)關(guān)工作人員執(zhí)行職務(wù)中的侵權(quán)（第121條）、產(chǎn)品責(zé)任（第122條）、高度危險(xiǎn)作業(yè)致人損害（第123條）、污染環(huán)境致人損害（第124條）、地面施工致人損害（第125條）、飼養(yǎng)動(dòng)物致人損害（第127條）、企業(yè)法人對(duì)其法定代表人和其他工作人員的轉(zhuǎn)承責(zé)任（第43條）以及無民事行為能力、限制行為能力人的侵權(quán)（第133條）是特殊的侵權(quán)，除此之外的侵權(quán)案件是一般的侵權(quán)案件。也就是說《民法通則》未將醫(yī)療侵權(quán)列為特殊侵權(quán)案件，因此醫(yī)療侵權(quán)是一般的侵權(quán)案件，既然是一般的侵權(quán)案件就應(yīng)當(dāng)適用誰主張誰舉證的原則，而不應(yīng)適用舉證責(zé)任倒置。
二、 醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任倒置對(duì)醫(yī)方不公
一般的侵權(quán)案件由原告舉證被告的行為充足了過錯(cuò)、行為違法、因果關(guān)系及有損害后果。本司法解釋中規(guī)定醫(yī)療侵權(quán)適用舉證責(zé)任倒置，所謂舉證責(zé)任倒置是指把一般侵權(quán)案件中某些應(yīng)由原告承擔(dān)的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移給被告一方承擔(dān)。實(shí)行舉證責(zé)任倒置轉(zhuǎn)移給被告的舉證責(zé)任只是原告應(yīng)負(fù)的一部分舉證責(zé)任，而不是案件的整個(gè)事實(shí)，它包括：
其一，實(shí)行過錯(cuò)推定
在實(shí)行過錯(cuò)推定的案件中，案件中行為人的行為與事情的結(jié)果是清楚的，即因果關(guān)系是清楚的，由于原告（受害人）所處的地位的局限性，法律規(guī)定要被告就其行為無過錯(cuò)進(jìn)行舉證。被告如果能證明自己沒有錯(cuò)，則雖然被告的行為與受害人的不良后果有因果關(guān)系，被告不負(fù)賠償責(zé)任；若被告不能證明自己沒有錯(cuò)，則被告就要承擔(dān)賠償責(zé)任。例如行為人在建筑物上懸掛物品，若該懸掛物墜落致人傷害，法律推定行為人未盡到足夠的注意義務(wù)，推定其有過錯(cuò)，這是舉證責(zé)任倒置的一種。
其二，實(shí)行因果關(guān)系推定
適用因果關(guān)系推定的案件只存在于環(huán)境污染案件，在這類案件中只要原告證明企業(yè)排放了可能危及人身健康或財(cái)產(chǎn)損害的物質(zhì)，而公眾的損害發(fā)生在排污后，就推定其中存在因果關(guān)系，勿須原告舉證。排污企業(yè)若主張?jiān)撆盼坌袨椴皇窃斐稍摀p害的原因，要拿出科學(xué)鑒定予以否定，否則侵權(quán)成立。
這是兩種舉證倒置的情形，根據(jù)現(xiàn)行法律特殊的侵權(quán)案件舉證責(zé)任倒置或適用過錯(cuò)推定或適用因果關(guān)系推定，但本司法解釋要求醫(yī)院同時(shí)證明自己沒有過錯(cuò)和損害后果與己無關(guān)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過于苛刻。
本司法解釋之所以這么規(guī)定可能是根據(jù)舉證責(zé)任分配的原則之一——平衡原則來分配醫(yī)患之間舉證責(zé)任的。我們常常可以聽到這樣的觀點(diǎn)：醫(yī)務(wù)人員掌握專業(yè)知識(shí)、證據(jù)又在醫(yī)生手中，病員在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中雖然可以感覺到自己受到了傷害，但由于知識(shí)的欠缺和證據(jù)的缺乏根本無法證明這一點(diǎn)，可能是基于這種考慮本司法解釋在分配舉證責(zé)任時(shí)將舉證責(zé)任分配給了占“絕對(duì)優(yōu)勢(shì)”的醫(yī)院，對(duì)這種做法我是有異議的。因?yàn)榕e證責(zé)任的分配平衡只是舉證責(zé)任分配的原則之一，事實(shí)上舉證責(zé)任最重要的原則在于公平！
舉證責(zé)任分配不公，必然導(dǎo)致裁判上的不公！
毫無疑問公平是舉證責(zé)任的第一原則，其次才是平衡原則，也就是說公平這一民法理念在舉證責(zé)任分配時(shí)是應(yīng)當(dāng)首先考慮的因素。在公平原則的指導(dǎo)下患方做為原告應(yīng)對(duì)醫(yī)療侵權(quán)的發(fā)生負(fù)一定限度的舉證責(zé)任，其后再發(fā)生舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)移，而本司法解釋最大限度地免除了患方的舉證責(zé)任，對(duì)醫(yī)方太不公平。
從另一個(gè)角度講，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了患方可以復(fù)印病歷資料中的一些內(nèi)容，患方完全可以用這些材料通過專家證言的形式取得證據(jù)，因此以資料的保有來加重醫(yī)方的責(zé)任是欠妥當(dāng)?shù)摹?br>
三、從司法解釋權(quán)與立法權(quán)看醫(yī)療舉證責(zé)任問題
還有一個(gè)需要注意的問題是本法解釋通過舉證責(zé)任的分配對(duì)實(shí)體法的影響問題。我個(gè)人認(rèn)為本司法解釋對(duì)醫(yī)療侵權(quán)實(shí)體法產(chǎn)生了實(shí)質(zhì)的影響，這一做法值得商榷。
大家知道我國法律的正式解釋分為立法解釋、司法解釋和行政解釋三種。司法解釋又包括審判解釋和檢察解釋，審判解釋是最高人民法院在審判過程中對(duì)具體應(yīng)用法律所作的解釋，最高院沒有立法權(quán)。
本司法解釋規(guī)定了八種適用舉證倒置的情形，這八種情況中的六種都有法律基礎(chǔ)，分別是《專利法》57條第2款、《民法通則》第122條、第123條、第124條、第126條、第127條以及《環(huán)保法》第41條等，共同危險(xiǎn)行為和醫(yī)療侵權(quán)沒有法律基礎(chǔ)。在這兩種沒有法律基礎(chǔ)的情形下，共同危險(xiǎn)行為有深厚法理基礎(chǔ)和大陸法系的淵源（《德國民法典》首先確認(rèn)了共同危險(xiǎn)行為，后為各國立法所確認(rèn)），但醫(yī)療侵權(quán)舉證倒置既缺乏法律基礎(chǔ)又沒有法理基礎(chǔ)。
本司法解釋將醫(yī)療侵權(quán)規(guī)定為由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就過錯(cuò)和因果關(guān)系舉證是不是最高院在實(shí)體上改變了醫(yī)療侵權(quán)的法律性質(zhì)呢（即將醫(yī)療侵權(quán)由一般的侵權(quán)案件變成特殊侵權(quán)案件）？如果是這樣做的話司法機(jī)關(guān)的司法解釋行為是不是就有些立法的含義了呢？可我們知道立法權(quán)在全國人大，最高人民法院的職責(zé)是在審理案件對(duì)法律、法令的具體應(yīng)用作出解釋。因此本司法解釋在這個(gè)問題上的做法值得商榷。
四、從醫(yī)患關(guān)系看醫(yī)療舉證責(zé)任
最后我想從醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)上來談一點(diǎn)我的看法。
自古以來醫(yī)者被稱為“仁術(shù)”，西方醫(yī)學(xué)著名的希格拉底誓詞更明確宣稱“……余必依余之判斷，以救助病人，永不存損害妄為之念。”因此醫(yī)術(shù)和醫(yī)生的根本目的在于救治病人而不在其他，所以我們說醫(yī)療服務(wù)合同中雙方當(dāng)事人的合同目的與其他合同不同，在其他合同中雙方當(dāng)事人均有自己的目的和利益，而醫(yī)療合同中醫(yī)方的目的也是為病人，因此醫(yī)療合同雙方當(dāng)事人的目的高度一致，這是醫(yī)患關(guān)系中的一個(gè)重要特點(diǎn)。
從賠償法律關(guān)系講，各種侵權(quán)案件中致害人的舉證責(zé)任是不同的，其中舉證責(zé)任較重的是環(huán)境污染案件中的排污者，無論是《民法通則》還是《環(huán)保法》在立法上對(duì)環(huán)境污染者都規(guī)定了較重的舉證責(zé)任。這是因?yàn)榄h(huán)境污染的制造者一般是企業(yè)，這些企業(yè)為了降低成本追求最大利潤有可能怠于對(duì)其排放的污染進(jìn)行處理，從而影響人類健康和生產(chǎn)，影響生物的生存和發(fā)展，為此強(qiáng)化污染環(huán)境者的法律責(zé)任是完全必要的，其目的是杜絕企業(yè)以犧牲環(huán)境為代價(jià)企求利潤。從這個(gè)意義上講在環(huán)境污染條件中其法律關(guān)系的雙方當(dāng)事人的利益是對(duì)立的，因此，要求排污者承擔(dān)較重的舉證責(zé)任是應(yīng)當(dāng)?shù)�。但醫(yī)患關(guān)系則不同，本司法解釋在規(guī)定舉證責(zé)任倒置的八種情況中唯有對(duì)醫(yī)療侵權(quán)規(guī)定了過錯(cuò)和因果關(guān)系兩個(gè)侵權(quán)要件均由醫(yī)方舉證，這種規(guī)定比環(huán)境污染都來得嚴(yán)格，這種做法表明司法解釋者對(duì)醫(yī)療侵權(quán)的責(zé)難是最重的，這種評(píng)價(jià)和心態(tài)實(shí)在難以令醫(yī)生接受。而且我認(rèn)為這是對(duì)醫(yī)患關(guān)系定位的錯(cuò)位，醫(yī)患關(guān)系不是對(duì)立而是協(xié)作關(guān)系，這一點(diǎn)從本司法解釋沒有得到體現(xiàn)。
從經(jīng)濟(jì)賠償角度看醫(yī)患關(guān)系可以給我們更進(jìn)一步的啟示。侵權(quán)行為的每個(gè)個(gè)案都具有分散損失的功能，在客觀上能夠起平衡社會(huì)利益之功效，從這一意義上講，侵權(quán)行為的賠償具有社會(huì)財(cái)富再分配的效用。如果法律向患方傾斜可以使患方從醫(yī)方得到較多的賠償，而醫(yī)方承擔(dān)更重的責(zé)任，其結(jié)果使醫(yī)療資源流向患方，這種做法的不良后果是顯而易見的。
我國是一個(gè)發(fā)展中國家，人口占全世界人口的22%，而我們的醫(yī)療費(fèi)僅占世界醫(yī)療費(fèi)的1%，從這一數(shù)字可以想像到我們醫(yī)療資源的缺乏。目前醫(yī)療糾紛纏身的大都是政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障人民的生命、健康、保健等方面為社會(huì)做出了巨大的貢獻(xiàn)，而他們?cè)卺t(yī)患關(guān)系中又沒有任何自身利益可言，其付出的每一分錢都是我們醫(yī)療資源中的一分子。但目前在方方面面的影響下一些法院根本不考慮社會(huì)整體利益的平衡，高額賠償判決日益攀升，患者的要求也“蒸蒸日上”（本人就打過兩場(chǎng)千萬元以上的醫(yī)療索賠案）。在這種潮流下法院、法律如何保持高度的清醒，準(zhǔn)確把握侵權(quán)行為法對(duì)社會(huì)利益的平衡，在給患者充分保護(hù)的情況下兼顧巨額賠償有可能對(duì)醫(yī)療事業(yè)的負(fù)面影響確實(shí)值得我們深思。
無可否認(rèn)，患者在一些醫(yī)療糾紛中的確值得同情，有些患者的傷害也的確也很深刻，醫(yī)療官司難打也是公認(rèn)的事實(shí)，解決這一問題完全可以靠資料一定程度的共享及患方請(qǐng)求權(quán)的選擇來解決。應(yīng)當(dāng)看到在大量的醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)療損害只占極少數(shù)，渲染和炒作不能改變我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為我國人民健康做出了巨大貢獻(xiàn)這一事實(shí)，不能因有醫(yī)療糾紛就將醫(yī)患關(guān)系對(duì)立起來。把巨額醫(yī)療資源判給少數(shù)醫(yī)療侵權(quán)受害者的做法實(shí)際上是損害了大多數(shù)人的利益。在司法解釋中要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)就過錯(cuò)和因果關(guān)系舉證的做法有可能鼓勵(lì)患者訴訟，甚至有可能導(dǎo)致一些人濫用訴權(quán)，這種負(fù)面的影響不容忽視，這一點(diǎn)提請(qǐng)大家注意。
五、醫(yī)療糾紛處理的制度性思考
�。ㄒ唬┽t(yī)患關(guān)系的正常的社會(huì)學(xué)基礎(chǔ)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生權(quán)益的保障提升和維護(hù)是患方權(quán)益保障的基礎(chǔ)，保障醫(yī)方權(quán)益的最終目的是保護(hù)患方及至全國大眾的權(quán)益，醫(yī)患之間的基本利益是相輔相成的而不是對(duì)立的。我們認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系的良性循環(huán)與下列因素有關(guān)：
1、醫(yī)方高門檻、高風(fēng)險(xiǎn)、高收入
2、患方等值付出（福利國家例外）、享受高品質(zhì)服務(wù)、受到傷害時(shí)賠付充分
3、弱化政府職能（政府承擔(dān)規(guī)劃、準(zhǔn)入、監(jiān)管、調(diào)控、促進(jìn)有序競(jìng)爭的職能）
4、強(qiáng)化行業(yè)管理（自我管理、自律、維權(quán)）
5、理性的法律環(huán)境
6、優(yōu)良的責(zé)任保險(xiǎn)制度
7、正確的的輿論導(dǎo)向
上述因素是建立良好醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛的根本因素
（二）目前的狀況
目前的醫(yī)療成果：中國以世界衛(wèi)生總支出1％左右的比例，為占世界22％的人口提供了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，健康水平績效列在192個(gè)國家的第61位。中國人的健康水平已處于發(fā)展中國家前列，超過中等收入國家的水平。2000年人人享有健康生活的目標(biāo)初步實(shí)現(xiàn)。
但與這些成果相比，我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在入不敷出、人事制度與國際不接軌、醫(yī)生收入低、權(quán)益難以保障等尷尬。
（三）如何從根本上解決目前面臨的問題
我們認(rèn)為如何從根本上、制度上防范和減少糾紛是一個(gè)我們應(yīng)該努力的方面，那種頭痛醫(yī)治腳痛醫(yī)腳的方法應(yīng)該予以摒棄�？梢钥隙ǖ刂v，完全不發(fā)生醫(yī)療糾紛是不可能的，任何國家都做不到，既然醫(yī)療糾紛的發(fā)生不可避免那么從制度設(shè)置上就應(yīng)當(dāng)著眼于化解風(fēng)險(xiǎn)、化解矛盾、理性處理糾紛。
化解風(fēng)險(xiǎn)的方式無疑應(yīng)由醫(yī)師、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)來承擔(dān)，目前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度尚不令人滿意，在這方面我們還有大量可做的工作�；饷艿年P(guān)鍵在于理性處理糾紛，希望廣大醫(yī)師和公眾輿論、司法部門共同努力。
六、醫(yī)療糾紛應(yīng)如何適用舉證責(zé)任
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