[ 鄧利強 ]——(2003-9-12) / 已閱18559次
通過案例解析《條例》
————北京華衛(wèi)律師事務所 鄧利強 律師
《醫(yī)療事故處理條例》（簡稱《條例》）自2002年9月1日實施以來，醫(yī)療糾紛的處理逐漸走上規(guī)范化的道路。但在醫(yī)療糾紛處理實務中我們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)一些醫(yī)務人員及司法者對《條例》的理解不夠深刻，為此本文通過對幾起醫(yī)療糾紛典型案例的評析加深大家對《條例》的理解。
一、醫(yī)療事故的定義
《條例》第二條明確規(guī)定：本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。
這一定義實際上是將民事侵權行為的定義移植到醫(yī)療侵權行為中來，在這一定義中有幾個重要的點需要大家理解：1、醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的醫(yī)療行為要遵守什么（即不違反什么），本《條例》明確規(guī)定：所有相關法律、法規(guī)和工作規(guī)程都應遵守，否則就是違法行為；2、醫(yī)務人員要有“過失”才能構成醫(yī)療事故；3、要有后果才能構成事故，即“造成患者人身損害”。好下面我們通過幾則案例進一步分析這幾個法律點：
案例一 患者李某 男 6月齡 于1998年8月24日因“支氣管炎”住入某醫(yī)院小兒科治療。經(jīng)抗感染治療，李某體溫恢復正常。因李某還有枕禿和夜驚癥狀，暫未出院，在醫(yī)院繼續(xù)進行補鈣治療。同年8月28日下午，李某因進食不當出現(xiàn)腹瀉、大便呈稀水樣、無膿血及粘液，醫(yī)生給予痢特靈1/3片 每日三次口服治療。8月31日查房時李某出現(xiàn)發(fā)燒、眼窩凹陷癥狀，醫(yī)生給予靜脈補液600ml和口服補液1000ml治療。因患兒嘔吐口服補液未進，向護士反映護士未處理。8月31日晚九時，李某病情突然惡化，面色發(fā)灰、煩燥不安，醫(yī)生給予靜脈補液、呼吸興奮劑和腎上腺素以及其他治療，但上述治療均未奏效患者死亡。該糾紛經(jīng)過兩級鑒定，省級鑒定認為：“患兒出現(xiàn)腹腔瀉后，尿量記錄不詳，脫水量估計不足，補液量不夠；患兒出現(xiàn)嘔吐后，給予口服補液違反醫(yī)療常規(guī)；在搶救時，大夫對病情估計不足，患兒終因腹瀉致Ⅱ度脫水酸堿失衡，致使脫水和電解質紊亂而死亡，且在患兒家長向值班護士反映病情變化時，護士未能及時報值班醫(yī)生。本糾紛屬一級醫(yī)療事故�！�
在這則案例中，醫(yī)務人員的行為無明顯違反法律之處，但其違反了以下工作規(guī)范和常規(guī)：1、患者喪失體液后醫(yī)生應對患者液體的已喪失量進行判斷；2、脫水的病人在補液過程中應記錄出入水量以判斷補液情況；3、應根據(jù)患者已喪失量和當日生理需要量為患者補足液體；4、患者嘔吐時應以靜脈補液為主；5、患者病情變化時應認真分析病情，必要時請上級醫(yī)師會診。本醫(yī)療糾分中，大夫未能按工作規(guī)范處理病人，故被認定為醫(yī)療事故。
案例二 患者武某，男，41歲，教師，于1996年7月19日下午因右耳疼痛到某人民醫(yī)院耳鼻喉科就診，診斷為：耳前瘺管伴感染，投給青霉素、滅滴靈治療。武某按照醫(yī)生的囑咐攜處方到門診注射室作青霉素皮試。14時55分醫(yī)院護士按操作規(guī)程給患者作完皮試后，讓其在門口椅子上等20分鐘看皮試結果。不一會兒，病人就出現(xiàn)異�，F(xiàn)象，心跳、呼吸均停止，經(jīng)醫(yī)生搶救于15時45分呼吸、心跳恢復。18日在嚴密監(jiān)護下轉某醫(yī)學院附屬醫(yī)院搶救治療，次日下午死亡�；颊咚劳龊笃浼覍傧蜥t(yī)院索賠，經(jīng)鑒定專家們認為本例屬醫(yī)療意外，醫(yī)務人員對病人的處理及搶救沒有過失，故不構成醫(yī)療事故。患方不服訴至法院，法院一審駁回了其訴訟請求，患方未再上訴。
從這則案例我們可以看出，是否構成醫(yī)療事故的要件之一就是醫(yī)務人員的診療行為是否有過失，本糾紛雖然出現(xiàn)了就診人員死亡這一不幸后果，但由于醫(yī)務人員在進行皮試前無從判斷哪些人屬高敏者，醫(yī)務人員予以皮試的行為沒有過錯，因此在糾紛未被認定為醫(yī)療事故，法院也駁回了患方的訴訟請求。
案例三 患者張某，男，75歲，2002年10月26日晚因摔傷半小時到北京某醫(yī)院就診，骨科大夫經(jīng)檢查予以拍股骨正側位片檢查，片子出來后當晚的放射科大夫及骨科大夫均不能肯定患者有骨折，故囑其留觀待明日上級醫(yī)師會診后再予以確診，但患者家屬堅決要求回家。因此，大夫在門診病歷上非常明確寫明：1、家屬拒絕留觀；2、建議臥床；3、明日復診。一段時間以后患者家屬再次找到醫(yī)院時不是來看病而是來索賠，家屬聲稱：你們醫(yī)院的這張片子拿到積水潭醫(yī)院后專家認為當晚就有骨折，骨折線很明顯，你們誤診，所以今后的手術費5萬元醫(yī)院要出。為了對雙方負責院方讓家屬拿來10月26日的片子再看一下，該片子經(jīng)本院專家會診后也認為當晚的骨折線可以看出來，在這種情況下醫(yī)院認為雖然患方未遵醫(yī)囑留觀并未復診，但畢竟有診斷延誤這一事實，同意給患方少量賠償，但被患方拒絕，為此該糾紛訴至法院。人民法經(jīng)審理認為：醫(yī)務人員在對張某的診療活動中雖然存在誤診這一事實，但考慮到大夫對病情做了留觀及請本院專家會診這一謹慎的處理，且這一誤診行為沒有給患者造成不良后果（骨折未加重），故要求醫(yī)院承擔摔傷的后果是不公平的，本例不構成醫(yī)療事故，由于法院明確了態(tài)度，故患方主動撤訴。
通過本例糾紛我們可以看出，任何醫(yī)療事故的構成要以存在損害后果為前提：有損害才有賠償。本例中雖然存在一個不良后果（骨折），但當晚大夫的行為并未造成更為不良的后果，因此法院不支持患方醫(yī)療事故損害賠償?shù)男袨槭乔‘數(shù)摹?br>
二、加強醫(yī)患溝通及履行告知義務
本《條例》在預防醫(yī)療糾紛方面下了很大的功夫，專設第二章來預防處理醫(yī)患糾紛�！稐l例》第七條明確規(guī)定了醫(yī)療機構應當設置專門機構或人員來處理糾紛，加強醫(yī)患溝通。
關于患者的知情權及知情同意權方面，《條例》第十條明確規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。
患者的知情權是基于醫(yī)患法律關系的基本特征所決定的，患者到醫(yī)院求醫(yī)雙方建立了一種平等主體的合同關系，既然是平等主體之間的法律關系則雙方當事人在合同履行中享有知情權，這是知情權的法律基礎。知情同意權則是基于對患者人格權的保護而產(chǎn)生的一個權利。我們知道患者到醫(yī)院求醫(yī)，醫(yī)生掌握專業(yè)知識，在一定意義上講，醫(yī)患法律關系中醫(yī)方占一定的主導地位。以往我們主張讓病人服從治療，大夫基于對病人的福祉考慮可以決定大部分治療的方案。但隨著社會的發(fā)展人們意識到雖然醫(yī)生掌握專業(yè)知識但醫(yī)生的工作和病人的生命和身體有著密不可分的關系，一些侵襲性醫(yī)療行為可能對患者產(chǎn)生重大的影響。因此要求我們尊重患者自己的選擇，在我們的工作中一定要對此加以注意。
案例四 陳某，女，28歲，1996年9月13日下午以下腹痛伴頭暈半天為主訴到某衛(wèi)生院求醫(yī)，入院查體：一般狀況可，T.P.R.BP正常、心肺無異常，下腹壓痛明顯，B-超提示：左側附件炎性包塊或宮外孕不能排除、后穹窿積液。初步診斷：左側卵巢囊腫破裂，大夫決定在連續(xù)硬外麻下行左側附件切除中。術中證實了大夫的診斷無誤，但手術醫(yī)生在探查時發(fā)現(xiàn)患者右卵巢有一5×4cm大小的腫塊，為了防止該囊腫今后破裂，醫(yī)生在手術臺上未履行會診和簽字手續(xù)為病人施行右側卵巢和闌尾切除術……
對手術后的后果不用談大家都明白，為此該院被認定為醫(yī)療事故并被法院判賠了高額的賠償。這起案例中我們可以明顯地看出，這位手術醫(yī)師的過錯是明顯的，這表現(xiàn)在：1、違反醫(yī)療原則切除了患者的右側卵巢；2、在違反醫(yī)療原則切除患者右側卵巢及“順帶”切除患者闌尾時未履行簽字手續(xù)。
在此我要告訴大家的是：術前告知簽字現(xiàn)在一般都能做得很好，但術中出現(xiàn)新的問題的，大夫是否有權決定一切呢？答案是否定的，因此我們說在手術過程中出現(xiàn)變化除非緊急情況一定要重新履行簽字手續(xù)！
三、醫(yī)療事故中的責任程度問題
《條例》第三十一條規(guī)定：專家鑒定組應當在事實清楚、證據(jù)確鑿的基礎上，綜合分析患者的病情和個體差異，作出鑒定討論，并制作醫(yī)療事故技術鑒定書。鑒定討論以專家鑒定組成員的過半數(shù)通過。鑒定過程應當如實記載。
醫(yī)療事故技術鑒定書應當包括下列主要內(nèi)容：
……
（六）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度；
《條例》第四十九條規(guī)定：醫(yī)療事故賠償，應當考慮下列因素，確定具體賠償數(shù)額：
（一）醫(yī)療事故等級；
（二）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度；
（三）醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系。
不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任。
從《條例》的這兩條規(guī)定中，我們可以看出責任程度是醫(yī)療事故中很重要的因素，其理論基礎是多個原因造成了一個不良后果，這多少原因各起多少作用的責任分擔。具體到醫(yī)療事故就是：患者有病到醫(yī)院求醫(yī)，若有醫(yī)療不當，則疾病與醫(yī)療不當會造成一個不良后果，此時不應讓醫(yī)務人員承擔全部后果，應將醫(yī)療不當在不良后果中的比例明確，在賠償時“打折”。
案例五 某8歲患兒，在睡夢中突覺睪丸痛疼，經(jīng)家長觀察三小時無效后到某三級乙等醫(yī)院求醫(yī)，值班普外大夫對病人未仔細檢查僅記錄：右側睪丸觸痛，大夫亦未做輔助檢查，診斷為“睪丸炎”，處方給予抗生素治療。回家后患者服藥兩次癥狀未見緩解，再次到該院求醫(yī)，泌尿外科大夫診斷其為右側睪丸扭轉，立即收入院手術。手術中大夫發(fā)現(xiàn)其右例睪丸已壞死，隨予以切除。
該糾紛經(jīng)醫(yī)學會鑒定認為存在醫(yī)療過失，但考慮到患兒睪丸扭轉與先天解剖異常有關，即使是當晚急診手術也不一定能挽救睪丸，故認定醫(yī)療過失不良后果中的責任程度為主要責任而不是完全責任，醫(yī)患雙方均同意該責任認定。
四、不構成醫(yī)療事故的幾種情形
醫(yī)學是一門高風險的行業(yè)，并不是每個病人到醫(yī)院后都可以緩解痛苦搶救生命，有些病人經(jīng)醫(yī)務人員全力救治仍未能防止不良后果的發(fā)生。哪些情況下醫(yī)務人員可對不良后果免責呢？《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條規(guī)定：有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：
（一） 在緊急情況下為搶救垂�；颊呱扇【o急措施造成不良后果的；
（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異�；蛘呋颊唧w質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；
（三）在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的；
（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；
（五）因患方原因延誤診導致不連后果的；
（六）因不可抗力的造成不良后果的。
案例六 劉某，女，26歲，1998年10月26日以“停經(jīng)三個月陰道流血一天”為主訴到某醫(yī)院求醫(yī)，到院后經(jīng)醫(yī)生診斷為“妊娠三個月，死胎”收入院。次日該院為病人行“人流鉗刮術”，破膜后羊水流出時患者出現(xiàn)羊水栓塞的癥狀。對此，大夫馬上采取搶救措施并通知各科醫(yī)生及醫(yī)院領導等參加治療，采取綜合性搶救措施。經(jīng)治療十天后，病人因羊水栓塞引起嚴重并發(fā)癥造成尿毒癥嚴重感染和全身多器官功能損害，病人家屬在搶救過程中因經(jīng)濟困難和其他原因不配合治療，特別是血液透析。病人最終因尿毒癥嚴重感染和全身多器官功能損害于1998年11月5日死亡。
患者死亡后家屬對醫(yī)療行為提出異議，在法院委托下進行了醫(yī)療事故鑒定，專家們認為患者的死因為鉗刮術并發(fā)羊水栓塞，而鉗刮術中羊水栓塞難以避免，且在醫(yī)療活動中醫(yī)務人員積極救治病人，病人家屬因經(jīng)濟和其他原因多次拒絕醫(yī)務人員的治療，綜上專家們得出結論：本例不構成醫(yī)療事故。
這則案例之所以未被認定醫(yī)療事故是因為：在診療過程中病人出現(xiàn)了難以避免的并發(fā)癥，出現(xiàn)并發(fā)癥以后大夫的處理沒有不當，且在診療過程中病人多次拒絕大夫的治療要求，因此大夫對病人的死亡沒有過錯故不承擔醫(yī)療事故責任。
通過這起案例我們不難看出在醫(yī)患法律關系中醫(yī)生所提供的義務就是一個謹慎的醫(yī)療過程而不是一個完美的診療結果。在診療過程中只要醫(yī)生盡到了足夠的注意義務，不管醫(yī)療結果如何，均不應讓醫(yī)務人員承擔本不應由其承擔的后果，下面一則無過錯輸血的案例同樣表達了這一信息。
案例七 劉某，女，28歲，以“孕36周+2先兆子癇”為主訴于1998年5月28日急診入某婦幼保健院，入院后醫(yī)生行急診剖腹手術，因術中出血較多病情危重，術后大夫給病人輸血400ml，該400ml全血系中心血站提供有全套血液七項檢驗合格的結果。劉某母子平安出院后一個月感乏力、納差到市人民醫(yī)院求醫(yī)，經(jīng)化驗被確診為“急性丙型肝炎”，住院治療三個月。
劉某出院后向該婦幼保健院索賠，為此劉某出具了剖宮產(chǎn)前在該婦幼保健院的全套產(chǎn)前保健手冊，其中包括肝功能正常的檢查以證明術前其肝臟正常。醫(yī)院認為院方對患者實行的手術有恰當?shù)倪m應證，術后所輸?shù)难合涤芍行难咎峁┮虼司芙^賠償。經(jīng)過長時間的交涉雙方未能達成協(xié)議，為此患者將本糾紛訴至法院。
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