[ 周明 ]——(2003-10-6) / 已閱31068次
試論舉證責任倒置在醫(yī)療糾紛訴訟中的適用*
周 明
（ 四川師范大學法學院 成都 610110 ）
內(nèi)容提要：在醫(yī)療事故糾紛的案件中，醫(yī)療機構(gòu)具備專業(yè)知識和技術手段，掌握的相關證據(jù)材料具有較強的證明能力；而患者則處于相對弱勢的地位。為正確認識和對待這一對矛盾，本文從醫(yī)療事故本身著手，對舉證責任、舉證責任倒置以及醫(yī)患雙方的責任分配等問題作了一些初步的探討。
關鍵詞：醫(yī)療事故；舉證責任；舉證責任倒置；舉證責任分配
一、引言
從2002年9月1日起，我國開始實行《醫(yī)療事故處理條例》，該條例較1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》作了較大改動。盡管該《條例》已經(jīng)出臺了一年左右，但人們對醫(yī)療事故處理的討論并沒有結(jié)束。筆者通過這段時間在重慶市沙坪壩區(qū)人民法院的實習，接觸到一些有關醫(yī)療糾紛案件，讓我也萌生出參與這一討論的念頭。筆者就舉證責任倒置在醫(yī)療糾紛訴訟中的適用這一話題，談了一些自己的見解和主張。
二、醫(yī)療事故概念及構(gòu)成要件
1.醫(yī)療事故的概念
《醫(yī)療事故處理條例》第二條規(guī)定：“本條例所稱的醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故�！�
2.醫(yī)療事故的構(gòu)成要件
根據(jù)國務院有關醫(yī)療事故處理法規(guī)的精神，我認為醫(yī)療事故責任的構(gòu)成要件必須包括以下內(nèi)容：
第一，從行為主體上看，醫(yī)療事故的行為人必須是醫(yī)療機構(gòu)以及經(jīng)過考核和衛(wèi)生行政機關批準或承認，取得相應資格的各級各類衛(wèi)生技術人員。有的學者認為，在這里我們應該明確兩個問題：首先，在除醫(yī)務人員外，與診療護理有關的行政管理人員、工程技術人員和后勤人員，他們不具有從事醫(yī)療護理的資格，故不能成為該責任的行為主體。二是不具有行醫(yī)資格的人在行醫(yī)時造成患者人身損害的，如“鄉(xiāng)村醫(yī)生”、“巫婆醫(yī)生”等非法行醫(yī)所造成的損害，也不能產(chǎn)生醫(yī)療事故責任。對此，《醫(yī)療事故處理條例》第六十一條規(guī)定：“非法行醫(yī)，造成患者人身損害，不屬于醫(yī)療事故。觸犯刑律的，依法追究刑事責任；有關賠償由受害人直接向人民法院提起訴訟�！�
第二，從主觀方面上看，醫(yī)療事故的行為人必須有診療護理的過失。醫(yī)務人員沒有這種過失的，不構(gòu)成醫(yī)療事故責任。這種過失行為分為兩種：一種是疏忽大意所引起的過失。這是在醫(yī)療事故發(fā)生中，根據(jù)行為人相應職稱和崗位責任制要求，應當預見和可以預見到自己的行為可能造成患者的危害結(jié)果，因為疏忽大意而未預見到、并致使危害發(fā)生的；二種是由于自信引起的過失。這是指行為人雖然遇見到自己的行為可能給患者導致危害的結(jié)果，但是輕信借助自己的技術、經(jīng)驗能夠避免，因而導致了判斷上和行為上的失誤，致使危害發(fā)生的。具體地講，具有下列情形之一的，應當認定醫(yī)療人員具有醫(yī)療過失行為：
1） 有涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料行為的�！夺t(yī)療事故處理條例》第九條明確規(guī)定：“嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料�！币虼�，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員違反這一規(guī)定，即為有過失；
2） 未盡到必要說明義務。《醫(yī)療事故處理條例》第十一條明確規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢。”如果醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)療人員在醫(yī)療活動中沒有盡到必要的說明義務，即為有過失。
3） 違反醫(yī)療服務職業(yè)道德的。
第三，從其性質(zhì)上看，構(gòu)成醫(yī)療事故過失行為必須具有違法性。其違法性表現(xiàn)在醫(yī)務人員的醫(yī)療護理行為違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)�！夺t(yī)療事故處理條例》第五條明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有“嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法律、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)”的義務。
第四，從時間上看，必須發(fā)生在醫(yī)療活動中。國務院制定的《醫(yī)療事故處理條例》第二條明確規(guī)定了醫(yī)療事故是指“在醫(yī)療活動中，”因醫(yī)務人員診療護理過失造成的后果。“在醫(yī)療活動中，”是醫(yī)療事故發(fā)生的時間特征。相反，在醫(yī)療活動之外，均不應認定為醫(yī)療事故。
第五，從產(chǎn)生的后果上看，須造成患者的人身損害。醫(yī)療事故所侵害的是患者的人身權(quán)。因此，只有造成患者的人身損害，才能產(chǎn)生醫(yī)療事故責任。即《醫(yī)療事故處理條例》所規(guī)定的。必須是“直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損害導致功能障礙的�！辈患斑@種程度，不能認定為醫(yī)療事故。
第六，從相互關系上看，醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間必須有直接的因果關系，才能認定為醫(yī)療事故。也就是說，醫(yī)療行為是導致患者人身損害發(fā)生的原因。在醫(yī)療事故責任中，因果關系的認定與醫(yī)療過失的認定一樣，須采用舉證責任倒置的方法。即由醫(yī)療機構(gòu)舉證證明醫(yī)療行為與患者人身損害之間不存在因果關系。如果不能證明，即應認定兩者之間具有因果關系。如果對于醫(yī)療行為與患者人身損害之間是否存在因果關系有爭議的，可以通過負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定。最終來確認這種因果關系的存在性，若最終鑒定的結(jié)果為醫(yī)療行為與患者人身損害之間沒有因果關系，則不能認定為醫(yī)療事故。
三、舉證責任內(nèi)涵及法律特征
1.舉證責任的含義
舉證責任（Burden of proof, 又稱證明責任）的含義，學術界有不同的理解。
在英美法系，美國學者邁克爾·貝勒斯主張，證明責任包括舉證責任和說服責任（即論證責任）。證明責任原則有：舉證責任，應由提出爭執(zhí)點的當事人承擔，但對方當事人有取得和控制證據(jù)的特殊條件而使舉證有失公平的情況除外；說服責任，應當由舉證的當事人承擔。除為避免判決給對方當事人造成更大的道德錯誤成本而需要更高的標準外，證明證據(jù)較為可靠即可。
在大陸法系，一些學者普遍認為，舉證責任應包含兩方面的含義；一是指主觀的舉證責任，即提供證據(jù)，為當事人的義務。二是指客觀上的舉證責任，即實質(zhì)上的結(jié)果責任，由不能舉證的當事人承擔訴訟上的不利后果。
我認為根據(jù)《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的精神，我們也可以這樣簡單地理解為：舉證責任是指當事人對自己提出的主張，有提出證據(jù)并加以證明的責任。它的內(nèi)容包括：一是行為責任，就是由誰來舉證；二是后果責任，就是舉證不能或舉證不足的后果究竟由誰來承擔。具體包括：當事人對自己提出的主張，應當提出證據(jù)；當事人對自己提供的證據(jù)應該加以證明，以表明自己所提供的證據(jù)能夠證明其主張；若當事人對自己的主張不能提供證據(jù)或?qū)μ峁┑淖C據(jù)不能證明自己的主張，將可能導致法院對自己的不利判決，即承擔敗訴的法律后果。
2.舉證責任的法律特征
我國的著名法學家、民事訴訟法學的權(quán)威學者江偉在他主編的《民事訴訟法學》中，對舉證責任的法律特征這樣講述到：
第一，舉證責任既是當事人在待證事實真?zhèn)尾幻鲿r所承擔的一種不利訴訟結(jié)果的風險，也是法院在事實真?zhèn)尾幻鲿r的一種裁判規(guī)范。對當事人而言，待證事實真?zhèn)尾幻�，一方當事人承擔不利訴訟結(jié)果的風險，或稱之為負擔；
第二，舉證責任是法律抽象加以規(guī)定的責任規(guī)范，不會因為具體訴訟的不同或當事人的態(tài)度不同而發(fā)生變化。證明責任的分配或承擔在訴訟發(fā)生之前就存在于法律之中。只是在案件的審理中，出現(xiàn)了待證事實真?zhèn)尾幻鲿r，它的作用才表現(xiàn)出來。因此，證明責任是法律預置的規(guī)則；
第三，證明責任只有在待證事實真?zhèn)尾幻鲿r才適用。案件事實能夠被證實或被證實的不能依據(jù)證明責任進行裁判�！罢�?zhèn)尾幻鳌钡暮x是：（1）、該事實屬于要證事實，需要證明；（2）、在作出裁判之前，所有證明手段都已經(jīng)窮盡、法官仍不能判斷真?zhèn)��！罢鎮(zhèn)尾幻鳌币话阒傅氖前讣皇欠伞?
換言之，我們可以把舉證責任的法律特征簡單、通俗地概括為以下四個方面：
首先，舉證責任是當事人的責任。當事人包括原告、被告、第三人。
其次，人民法院在這一活動中，只是一個裁判者，并不充當舉證責任主體的角色。
再次，舉證的對象是在訴訟之前發(fā)生的，這是其顯著的時間特征。如果證明對象是發(fā)生在訴訟活動過程之中，那么這些證據(jù)的證明力就受到嚴重削弱，因為它們可能存在“偽造”的嫌疑。
最后，并非當事人所主張的事實均屬于舉證責任范圍。根據(jù)最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》：一方當事人對另一方當事人陳述的事實和提出的訴訟請求明示承認的，眾所周知的事實和自然規(guī)律及定理，根據(jù)法律規(guī)定或已知事實能指出的另一件事實，已為人民法院發(fā)生法律效力的裁決所確定的事實，已為有效公證書所證明的事實，這些均可以免除當事人的舉證責任。也就是說，只有在待證事實真?zhèn)尾幻鲿r才適用舉證責任。
四、舉證責任“倒置”在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中的適用
從2002年4月1日起，在我國因醫(yī)療行為侵權(quán)的訴訟中，開始實行舉證方式上的改革。患者將不再承擔對醫(yī)療行為與損害結(jié)果的因果關系以及醫(yī)療過程有無過錯的舉證責任，而改由醫(yī)療機構(gòu)來承擔。這一轉(zhuǎn)變來源于2001年12月21日公布的《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》。其規(guī)定為：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關系以及醫(yī)療過程有無過錯承擔舉證的責任。這與《民事訴訟法》中“誰主張，誰舉證”的方式正好相反，即一方當事人提出的主張而由對方當事人承擔舉證責任。這就是通常被稱為的“舉證責任倒置”。
1.關于“舉證責任倒置”在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中適用的合理性
在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，施行“舉證責任倒置”的法理依據(jù)，主要是醫(yī)患雙方地位不平等和醫(yī)患雙方的信息不對稱，導致患方舉證困難。實施新的舉證規(guī)則后，必將對醫(yī)療糾紛訴訟產(chǎn)生重要影響。
根據(jù)《民事訴訟法》之規(guī)定，人民法院在處理一般的人身損害賠償案件中，依據(jù)舉證責任分配的一般原則：即“誰主張，誰舉證”。而在醫(yī)療事故賠償?shù)陌讣�，患者的確存在舉證方面的障礙。為平衡當事人利益，更好地實現(xiàn)實體法保護受害人的立法宗旨。自2002年4月1日起實行的最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》對于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟確立了“舉證責任倒置”的分配原則。有的學者把確立“舉證責任倒置”的分配原則的原因歸納為：其根本原因在于醫(yī)患雙方信息不對稱，具體表現(xiàn)在三個方面：
首先，醫(yī)療服務具有專業(yè)性強、技術性高的特點，在通常情況下，患方不可能具備相應的醫(yī)療知識，對醫(yī)療單位制定的規(guī)章制度、診療護理常規(guī)難以了解，因此無法提出證據(jù)證明醫(yī)護人員在診療護理中有過失行為。
其次，診療護理雖都有病歷記載，但這些病歷都在醫(yī)師或醫(yī)院的實際控制和支配之中，患者無法接近或獲取。即使衛(wèi)生部在《關于〈醫(yī)療事故處理辦法〉若干問題的說明》中，對病歷的保管與查閱作出過規(guī)定，對患方也是大為不利的。
再次，有些情況下，如患者處于無意識狀態(tài)、死亡等情況，對醫(yī)療行為有無過失不可能認知，也就更不可能舉證。以上三條理由，最終說明：患者無法窺知醫(yī)方控制領域內(nèi)所發(fā)生的事件經(jīng)過，通常處于無證據(jù)狀態(tài)，而醫(yī)方對于自己領域內(nèi)所發(fā)生的侵權(quán)行為，較容易了解真相，也更能接近或占有證據(jù)。
綜上所述，“舉證責任倒置”的規(guī)定是公平公正解決醫(yī)療訴訟案件的需要，所以最高人民法院的司法解釋明確規(guī)定將過錯和因果關系兩項事實實行舉證責任倒置是有其合理性的。
2.應當正確識別“倒置”
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