[ 王丹 ]——(2012-9-14) / 已閱4895次
關(guān)于醫(yī)療糾紛的涵義有許多說(shuō)法，作者認(rèn)為醫(yī)療糾紛是指患者或其親屬認(rèn)為醫(yī)療單位或者醫(yī)療人員所提供的診療護(hù)理服務(wù)有過(guò)錯(cuò)并造成患者人身、財(cái)產(chǎn)、精神損害的后果而與醫(yī)療單位或衛(wèi)生行政主管部門或事故監(jiān)管鑒定機(jī)構(gòu)之間產(chǎn)生的爭(zhēng)執(zhí)。此定義包括幾種特殊情況：一是醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失與不良后果的因果關(guān)系不一定確切存在，有些糾紛是因?yàn)榛颊邔?duì)醫(yī)療行為的不知情或不理解，也有的是因?yàn)閭�(gè)別患者的無(wú)理取鬧；二是糾紛的主體不僅僅是醫(yī)患雙方。在實(shí)際生活中，將衛(wèi)生廳、局和醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)告上法庭的案件也是時(shí)有發(fā)生的。在法律上，醫(yī)生和患者之間本應(yīng)是平等的地位，可是由于醫(yī)方的特殊性，患者往往對(duì)醫(yī)方行為和醫(yī)術(shù)一無(wú)所知。這樣，在雙方產(chǎn)生糾紛時(shí)，患者常常因?yàn)椴恢绾稳∽C也不知道哪些證據(jù)重要而陷入被動(dòng)，無(wú)法獲得相應(yīng)的賠償。這樣，平等的雙方在現(xiàn)實(shí)中變得不平等起來(lái)。所以為了維護(hù)整個(gè)社會(huì)公益，法律便給醫(yī)方規(guī)定了許多義務(wù)，以平衡雙方的權(quán)益。在我國(guó)法律規(guī)定中最為重要的就是醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任倒置原則。
舉證責(zé)任，亦稱證明責(zé)任，是指民事訴訟當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，用證據(jù)加以證明的責(zé)任。這一概念源自羅馬法，現(xiàn)已為各國(guó)所普遍采用。它是一種特殊的法律責(zé)任，是在事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鞯臓顟B(tài)時(shí)，當(dāng)事人負(fù)擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。就同一事實(shí)，證明責(zé)任只能由一方承擔(dān)。否則，在該事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鲿r(shí)，法院就無(wú)法根據(jù)證明責(zé)任作出裁判。證明責(zé)任主要包括兩個(gè)方面，一是行為責(zé)任，即誰(shuí)主張就應(yīng)由誰(shuí)提供證據(jù)加以證明；二是結(jié)果責(zé)任，是指不盡舉證義務(wù)者應(yīng)承擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。證明責(zé)任的分配是指按照一定的標(biāo)準(zhǔn)，將事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯娘L(fēng)險(xiǎn)，在雙方當(dāng)事人之間進(jìn)行分配，使原告、被告各自負(fù)擔(dān)一些事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯娘L(fēng)險(xiǎn)。它的核心問(wèn)題是應(yīng)當(dāng)按照什么樣的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分配才既符合公平、正義的要求，又使訴訟較為迅速的完成。在我國(guó)，舉證責(zé)任分配的一般原則是“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”。但是在特殊情況下，需要實(shí)行舉證責(zé)任倒置。所謂舉證責(zé)任倒置是指提出主張的一方不負(fù)舉證責(zé)任，而應(yīng)當(dāng)由反對(duì)的一方就某種事實(shí)的存在或不存在負(fù)舉證責(zé)任，如果其不能就此舉證證明則要承擔(dān)敗訴的后果。它是以法律要件分類說(shuō)作為分配舉證責(zé)任的前提標(biāo)準(zhǔn)，是對(duì)該舉證責(zé)任分配的局部修正、補(bǔ)充和變通。在民事訴訟中，舉證責(zé)任究竟由哪一方承擔(dān)，這不僅涉及到哪一方當(dāng)事人需要付出更多的舉證努力和訴訟代價(jià)，而且將直接影響到當(dāng)事人訴訟的成敗，影響到審判的順利進(jìn)行。
采用舉證責(zé)任倒置后，對(duì)案件的審判產(chǎn)生了諸多積極效果：1、平衡舉證能力。實(shí)踐中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)手段，掌握相關(guān)的證據(jù)材料，具有較強(qiáng)的證據(jù)能力，患者則處于相對(duì)的弱勢(shì)地位，而舉證責(zé)任倒置恰恰平衡了雙方對(duì)證據(jù)的占有能力，是完全符合立法精神的。2、實(shí)現(xiàn)訴訟公平。舉證責(zé)任的分配是否公平，將直接影響到當(dāng)事人訴訟的成敗，影響到當(dāng)事人對(duì)訴訟制度的信任。舉證責(zé)任倒置使公平理念貫穿訴訟過(guò)程始終，極大的保護(hù)了患者一方的權(quán)益。3、強(qiáng)化醫(yī)療管理秩序。我國(guó)醫(yī)療管理秩序較為混亂，存在著事后補(bǔ)寫病歷、處方權(quán)混亂等一些問(wèn)題，有些管理規(guī)范在實(shí)踐中都沒(méi)有得到很好的遵守。采取舉證責(zé)任倒置后，有利于推動(dòng)中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)業(yè)的規(guī)范化和法制化的加速進(jìn)行，形成良好的醫(yī)療管理秩序。4、提高司法效益，降低司法成本。我國(guó)民事訴訟法規(guī)定的舉證原則是“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”但人民法院在下列情況下應(yīng)自行收集證據(jù)：當(dāng)事人及其訴訟代理人因客觀原因不能自行收集的證據(jù)；人民法院認(rèn)為審理案件需要的證據(jù)。就醫(yī)療糾紛案件來(lái)說(shuō)，在《規(guī)定》出臺(tái)前，由于醫(yī)療糾紛的特殊性，當(dāng)雙方都不能舉證，法院不能裁判時(shí)就需要法院來(lái)收集證據(jù)。因此，法院就不得不耗費(fèi)大量的司法成本去收集材料，鑒定、勘驗(yàn)證據(jù)的真實(shí)性。這不僅拖延了訴訟時(shí)間，浪費(fèi)了大量的人力、物力，而且判決結(jié)果也很難讓敗訴一方信服。如果由醫(yī)院一方舉證，則既有利于法院做出裁判，又降低了司法成本。
雖然實(shí)行舉證責(zé)任倒置，但原告仍要負(fù)舉證責(zé)任。
在舉證責(zé)任倒置后，并不是作為一方當(dāng)事人的患者就可以高枕無(wú)憂了，對(duì)于提請(qǐng)?jiān)V訟的患者當(dāng)事人也要有強(qiáng)烈的證據(jù)意識(shí)。訴訟本來(lái)就是雙方當(dāng)事人就同一侵權(quán)行為向人民法院提請(qǐng)?jiān)V訟，并就此請(qǐng)求共同舉證、質(zhì)證，以證明其事實(shí)存在的過(guò)程。因此，舉證責(zé)任倒置后，患者也有責(zé)任就侵權(quán)行為和損害后果向法院提供一定的證據(jù)，證明自己確實(shí)在那家醫(yī)院就診或手術(shù)過(guò)，且醫(yī)院對(duì)自己的權(quán)益造成了損害。此外，如果患者隱瞞了對(duì)自己不利的證據(jù)，也將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。所以，不能將舉證責(zé)任倒置理解為患者免除了任何舉證責(zé)任。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是負(fù)全部舉證責(zé)任，而只是對(duì)“醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。這一規(guī)定中需要重點(diǎn)理解的一是“因果關(guān)系”，二是“及”字，三是責(zé)任主體在多大范圍內(nèi)承擔(dān)民事責(zé)任。對(duì)于“及”字的理解，在此處應(yīng)作“或”而不作“和”解，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果不存在因果關(guān)系或只要證明主觀上無(wú)過(guò)錯(cuò)即可，而不需要同時(shí)證明既存在因果關(guān)系又有主觀過(guò)錯(cuò)。在醫(yī)療糾紛中，其一如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)主觀存在過(guò)錯(cuò)，只要證明醫(yī)療行為和損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系即可。其二如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要證明主觀上無(wú)過(guò)錯(cuò)即可。醫(yī)療行為是高風(fēng)險(xiǎn)行為，其搶救行為與危害行為往往合為一體。有些行為是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所無(wú)法預(yù)見(jiàn)和無(wú)法控制的。醫(yī)生在給患者實(shí)施治療時(shí)無(wú)任何過(guò)錯(cuò)，結(jié)果卻導(dǎo)致患者死亡，這是不能預(yù)見(jiàn)的，可能由患者的體質(zhì)而引發(fā)的。在這種情況下，雖然死亡原因跟醫(yī)療行為有因果關(guān)系但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)法預(yù)見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員可不負(fù)責(zé)任。另外，醫(yī)院在訴訟中負(fù)舉證責(zé)任并不一定導(dǎo)致敗訴�！兑�(guī)定》出臺(tái)后，醫(yī)方總認(rèn)為可能會(huì)導(dǎo)致敗訴。其實(shí)，法律的公正性沒(méi)有改變，在分配舉證責(zé)任上，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果的因果關(guān)系和有無(wú)主觀過(guò)錯(cuò)兩個(gè)要件上承擔(dān)舉證責(zé)任，并不是所有舉證責(zé)任都“倒置”。結(jié)果醫(yī)院認(rèn)真遵守了有關(guān)的規(guī)范，就不會(huì)導(dǎo)致敗訴。
有人認(rèn)為舉證責(zé)任倒置會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，導(dǎo)致醫(yī)生趨利避害，影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)新知探索的積極性。在現(xiàn)實(shí)生活中這種現(xiàn)象確實(shí)容易存在，為了防止異常情況的出現(xiàn)，醫(yī)生對(duì)公民的身體檢查出于對(duì)責(zé)任的畏懼，往往不輕易確診，最終患者只能面對(duì)高額的結(jié)賬單，其利益并沒(méi)有受到真正的維護(hù)。這樣，最終的受害者還是患方�？偠灾�，給予醫(yī)生多大的“自由裁量權(quán)”越來(lái)越成為一個(gè)難以解決的問(wèn)題。這不僅需要提高醫(yī)務(wù)人員自身的醫(yī)療道德，還要使其嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定和操作規(guī)范，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員還要尊重患者的知情權(quán)�，F(xiàn)實(shí)生活中醫(yī)療糾紛的矛盾有著復(fù)雜的原因，某些醫(yī)學(xué)上的未知難題，就是醫(yī)生也很難說(shuō)清楚。單靠法律是不能全部解決的，它既有社會(huì)的原因，又有科學(xué)技術(shù)的原因，必須從各個(gè)方面綜合考慮新醫(yī)療糾紛案件中的舉證責(zé)任倒置。
其他相關(guān)問(wèn)題，除了舉證責(zé)任分配外，如何規(guī)范我國(guó)的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)、程序、規(guī)則，以改變醫(yī)療糾紛中醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定時(shí)存在弊端。同時(shí)人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，如何適用《規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，使其真正運(yùn)用審判實(shí)踐中，充分發(fā)揮它的作用，也將需要一探索過(guò)程。
