[ 余成善 ]——(2015-3-30) / 已閱9346次
知情同意、救死扶傷與不得拒絕
關(guān)鍵詞：知情同意、自主權(quán)、人道主義、終極關(guān)懷
內(nèi)容提要：在《侵權(quán)責(zé)任法》中患者的知情同意權(quán)立法實際上是對患者的人格權(quán)、自主權(quán)、鍵康權(quán)的司法保護。但在急救處置中應(yīng)讓位于生命權(quán)，救死扶傷、不得拒絕體現(xiàn)了人道主義的終極關(guān)懷。
科學(xué)不涉及終極關(guān)懷，在醫(yī)學(xué)中急救處置患者的生命，這條生命是否還有價值，什么時侯便失去價值，這不是執(zhí)業(yè)醫(yī)師所要問的問題。由此，在《侵權(quán)責(zé)任法》中的患者知情同意權(quán)的司法保護是多么重要!真正能回答該問題的是患者及其近親屬。
立論中的標題，實為我國規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中法律上認可的標準。
《侵權(quán)責(zé)任法》自2010年7月1日起施行，醫(yī)患關(guān)糸調(diào)整為民事法律關(guān)糸�；颊叩闹橥鈾�(quán)上升為民法典的“人格權(quán)”，在該法的履行中要明確“告知”，予以法律保護。
知情同意權(quán)的立法，是對患者自主權(quán)利的認可，也是醫(yī)方體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人道主義的重要內(nèi)容之一。注1在知情同意書的簽訂中，醫(yī)方是掌握診療信息的主動權(quán)，在告知中最為關(guān)鍵的是必須保證提供信息要具有真實性、全面性、準確性，它可以直接影響患方的認識能力、理解能力和判斷能力，患方能否充分理解醫(yī)方提供的信息，同意其治療方案相當(dāng)重要。當(dāng)患方的決定明顯不利于患者的最佳鍵康利益時，醫(yī)方可以進行特殊的醫(yī)學(xué)干涉措施，幫助患方的正確認識與理解。但最終不能代替患方的意見，應(yīng)由其自主作出決定，這是因為知情同意書是醫(yī)患雙方必須共同遵守的規(guī)則。
在知情同意權(quán)中如遇到患者昏迷或處于不能表達意愿的狀態(tài)，患者的家屬又拒絕在知情同意書或手術(shù)同意書簽字，既不表示拒絕，也不表示同意，此種情況，是否屬于不能取得患者家屬意見？患者是自主選擇、通過掛號或辦入院手續(xù)來到醫(yī)院，這就是對醫(yī)院基本信任的標志�；颊咴诮邮茚t(yī)療機構(gòu)服務(wù)的過程中知道或應(yīng)當(dāng)知道提供服務(wù)的性質(zhì)與特點，即醫(yī)院不僅僅是檢查看病，也是“救死扶傷”的所在地。患者一旦入院，應(yīng)視為把自己的生命鍵康權(quán)交由醫(yī) 方處置。如果所選擇的醫(yī)院達不到患者需求，中途亦會自主選擇自動出院或轉(zhuǎn)院。上述此種情況“既不標示拒絕，也不標示同意”是不屬于“不能取得患者家屬意見”（在此不論患者昏迷等情況有其家屬應(yīng)盡終極關(guān)懷義務(wù)）。
知情同意權(quán)的規(guī)定，最早出現(xiàn)在國務(wù)院行政法規(guī)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條，共有三層意思四種情況，比較完整的表述。其中第三層提到的“無法取得患者意見，又無家屬或關(guān)糸人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被受權(quán)負責(zé)人的批準后實施�！�
筆者認為，國務(wù)院行政法規(guī)的立法起草者，在該條中設(shè)置批準的內(nèi)容，批準的主體，這種知者的知慧顯示“頭腦的清明”（馬克斯.韋伯語）。他的策劃可以解決無法取得患者意見，又無家屬或關(guān)糸人（包括非親屬關(guān)糸的所有人）在場的辦法，且最終亦考慮到可以訴訟解決問題。但在其中設(shè)置的經(jīng)治醫(yī)師醫(yī)療處置方案，與衛(wèi)生部門有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)三級醫(yī)師查房的工作制度稍有差異。然而《侵權(quán)責(zé)任法》的立法起草者，把國務(wù)院行政法規(guī)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條的規(guī)定，由《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、第56條去囊括，最為關(guān)鍵的是更改了批準的內(nèi)容，把不能取得意見的知情同意權(quán)代之于醫(yī)療處置方案（平等主體之間的權(quán)力可以設(shè)置“批準”？），致使《侵權(quán)責(zé)任法》第56條的規(guī)定，在急救處置的臨床實踐中不切實際。根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)經(jīng)驗法則（可在網(wǎng)上搜索）的判斷，是無需批準的條款。
科學(xué)不涉及終極關(guān)懷。這是徳國社會學(xué)家，韋伯在其《學(xué)術(shù)與政治》中的文章。注2筆者摘錄如下：“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)這門在科學(xué)上已十分發(fā)達的實用技藝�！@條生命是否還有價值，什么時侯便失去價值，這不是醫(yī)生所要問的問題。所有的自然科學(xué)給我們提供的回答，只能針對這樣的問題：假定我們希望從技術(shù)上控制生命，我們該如何做？至于我們是否應(yīng)當(dāng)從技術(shù)控制生命，或者是否應(yīng)當(dāng)有這樣的愿望，這樣做是否有終極意義，都不是科學(xué)所要涉足的問題，或它只有些出于自身目的的偏見�！�
由此，“科學(xué)不涉及終極關(guān)懷”的意思是：科學(xué)研究不能解決“生命的終極意義是什么”（從深層看它由“對生命所持的終極態(tài)度”即人生觀、價值觀決定，它屬于哲學(xué)范疇)的問題，不要把科學(xué)不能解決的任務(wù)交給科學(xué)。
可見在《侵權(quán)責(zé)任法》中立法保護患者的知情同意權(quán)是何等重要!這條生命是否還有價值，什么時候便失去價值，這不是執(zhí)業(yè)醫(yī)師所要問的問題。但在急救處置中，患者的知情同意權(quán)與生命權(quán)沖突的時候應(yīng)先行急救生命，然后把執(zhí)業(yè)醫(yī)師履行的人道主義的結(jié)果最終還得告知患者的近親屬或者是關(guān)系人（包括非近親屬）。
“救死扶傷，實行革命的人道主義”這是毛主席在1941年為延安中國醫(yī)科大學(xué)的題詞。在毛澤東時代的計劃經(jīng)濟時期，是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中必須遵循的人道主義原則，并成為廣大醫(yī)務(wù)人員的座右銘，也是處置急危病人在毛澤東時代的標準。
《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條規(guī)定，對急�；颊�，不得拒絕處置。這是我國二十世紀八十年代，在粉碎“四人幫”以后，體現(xiàn)了社會主義法制的鍵全，對于執(zhí)業(yè)醫(yī)師在處置急危病人在立法上開始有了認可的標準。該規(guī)定實際上是毛主席的題詞“救死扶傷，實行革命的人道主義”在立法中的具體體現(xiàn)�？缛胄率兰o后，在《侵權(quán)責(zé)任法〉中的知情同意權(quán)，也是要講人格、人道主義。故毛主席的題詞在我國向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型之后照樣適用。筆者認為“救死扶傷，實行革命的人道主義”就是毛澤東思想的靈魂。習(xí)近平主席在毛澤東誕辰120周年之際的講話：“要堅持和運用好毛澤東思想的靈魂�！惫P者提議：在醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線，還是要堅持學(xué)習(xí)毛主席的《記念白求恩》，學(xué)習(xí)他“毫無自私自利之心的精神，從這點出發(fā)，就可以變?yōu)榇笥欣谌嗣竦娜恕�。我國的�?zhí)業(yè)醫(yī)師如果有白求恩大夫的這點精神，即使在市場經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)中也不會去收“紅包”與“回扣”，更無需簽訂“不收紅包”和“不送紅包”的協(xié)議。（如果是兩廂情愿的事，查證屬實何其難。）
注1：醫(yī)療事故認定與醫(yī)療糾紛處理 王森波中國民主法制出版社2002，7
注2：《學(xué)術(shù)與政治》韋伯德國社會學(xué)家馮克利譯北京.生活.讀書新知三聯(lián)書店1998.
筆者：余成善2015.3.28.
