[ 紀(jì)紅 ]——(2004-2-25) / 已閱19749次
醫(yī)患之間的三種法律關(guān)系
● 紀(jì) 紅 ●
摘要：醫(yī)患關(guān)系有狹義和廣義之分，醫(yī)患法律關(guān)系不能一概而論，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療工作的不同含義作具體的界定。筆者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系有行政法律關(guān)系、服務(wù)合同關(guān)系和消費(fèi)關(guān)系三種。
關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系 行政 合同 消費(fèi) 法律關(guān)系
醫(yī)患之間法律關(guān)系的性質(zhì)近年不定期可說(shuō)是爭(zhēng)論紛紛、莫衷一是，有人認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生是公益福利事業(yè)，醫(yī)方履行的是一種社會(huì)公共職務(wù)，因而，醫(yī)患關(guān)系是行政法律關(guān)系；有人認(rèn)為醫(yī)患之間是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系；有人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系中患者是花錢(qián)買(mǎi)健康而且處于弱者地位，醫(yī)患關(guān)系是消費(fèi)關(guān)系。筆者認(rèn)為，這幾種說(shuō)法都有失偏頗，醫(yī)患關(guān)系有狹義和廣義之分，廣義的醫(yī)患關(guān)系指的是醫(yī)務(wù)人員（包括參與醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)院全體職工）在從事醫(yī)療事業(yè)中和患者（包括其代理人、近親屬以及利害關(guān)系）之間的關(guān)系，而這里的醫(yī)療包括醫(yī)療診治，醫(yī)療科研和教學(xué)、醫(yī)療后勤管理等；狹義的醫(yī)患關(guān)系僅指醫(yī)生在為患者提供診治技術(shù)和知識(shí)而建立的關(guān)系。醫(yī)患法律關(guān)系不能一概而論，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療工作的不同含義作具體的界定。
一、 醫(yī)患之間的行政法律關(guān)系
目前，我國(guó)調(diào)整醫(yī)療行為的法律法規(guī)很多都帶有公法的性質(zhì)�！秷�(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)�！边@就是從公法的角度規(guī)定了醫(yī)師應(yīng)具備的職業(yè)道德�！秷�(zhí)業(yè)醫(yī)師法》還從許多方面規(guī)定了醫(yī)師違反職業(yè)道德的法律責(zé)任。醫(yī)方的醫(yī)療行為有時(shí)帶有強(qiáng)制的性質(zhì)。一是醫(yī)方在任何情況下無(wú)權(quán)拒絕患者的治療要求，如患者病情超出醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)或治療能力，醫(yī)生應(yīng)指示患者轉(zhuǎn)醫(yī)。醫(yī)生不能因?yàn)榛颊邿o(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)而拒絕對(duì)患者的治療。《傳染病防治法》規(guī)定了醫(yī)生對(duì)甲類(lèi)傳染病或疑似傳染病的患者必須實(shí)行強(qiáng)制治療和強(qiáng)制隔離�！秷�(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》都規(guī)定在發(fā)生嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)服從縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)的調(diào)遣。上述規(guī)定是公法賦予醫(yī)生的公共職責(zé)，醫(yī)生在履行以上職責(zé)時(shí)，實(shí)際上已經(jīng)超出作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中一個(gè)自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)主體的責(zé)任。而在履行以上職責(zé)時(shí)，如發(fā)生過(guò)失而讓醫(yī)方負(fù)行政和民事的雙重法律責(zé)任，這明顯對(duì)醫(yī)方有失公平。醫(yī)方在行使以上醫(yī)療行為時(shí)，已具備行政行為的執(zhí)法性、單方性、權(quán)力和義務(wù)的統(tǒng)一性。對(duì)甲類(lèi)傳染病病人的強(qiáng)制治療和隔離、對(duì)無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)患者的治療都是法律對(duì)醫(yī)方的授權(quán)行為，都不是建立在平等互利的民事法律關(guān)系上，這不僅是醫(yī)方的權(quán)力，也是醫(yī)方的義務(wù)。醫(yī)方在行使以上行為時(shí)和患者的關(guān)系是一種行政法律關(guān)系。筆者認(rèn)為應(yīng)立法規(guī)定對(duì)醫(yī)生在行使以上醫(yī)療行為時(shí)付出的成本給予行政補(bǔ)貼。
相關(guān)案例；瞿某某訴江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院因計(jì)劃免疫預(yù)防接種事故致其人身?yè)p害賠償案：1994年6月3日，瞿某某的母親按規(guī)定帶瞿某某到指定地點(diǎn)省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院兒�？谱⑸洹鞍侔灼啤比�(lián)針的第一針。1994年6月18日，瞿某某父母發(fā)現(xiàn)矍某某左腳下垂，足趾活動(dòng)遲緩，左腳無(wú)力，即向有關(guān)部門(mén)反映情況，并帶瞿某某在南京市多家醫(yī)院診治。經(jīng)上海醫(yī)科大學(xué)附屬兒科醫(yī)院手術(shù)探查，確診瞿某某為注射性左坐骨神經(jīng)損傷。1995年，原告訴至法院請(qǐng)求判令被告江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院承擔(dān)原告的一切損失193458元及今后再次手術(shù)的費(fèi)用。審理中，于同年10月，南京市中級(jí)人民法院法醫(yī)鑒定中心對(duì)瞿某某的病因作出鑒定結(jié)論：瞿某某左坐骨神經(jīng)損傷系注射所致。1996年9月，南京市鼓樓區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)對(duì)瞿某某病例作出鑒定稱(chēng)：本例系醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷，不屬醫(yī)療事故范圍。一、二審法院均認(rèn)為，本案醫(yī)務(wù)人員從事的不是診療護(hù)理行為而是預(yù)防接種行為，因此不屬醫(yī)療事故爭(zhēng)議范圍。故按《民法通則》的賠償方法，判決被告對(duì)原告進(jìn)行全額賠償。①
筆者認(rèn)為，一、二審法院的判決是不公正的，即使最狹義的醫(yī)療行為也包括以治療、預(yù)防疾病和保健為目的依靠醫(yī)方知識(shí)和技術(shù)進(jìn)行的診斷和治療。預(yù)防接種中因過(guò)失行為造成患者人身?yè)p害的事故同樣適用于有關(guān)醫(yī)療事故處理的法律法規(guī)。而且，醫(yī)方在預(yù)防接種中因履行公法上的義務(wù)卻要負(fù)私法上的民事責(zé)任，對(duì)醫(yī)方來(lái)說(shuō)也顯苛刻。世界各國(guó)大多立法對(duì)因預(yù)防接種而受害之人，都規(guī)定由國(guó)家給予補(bǔ)償。德國(guó)認(rèn)許受害者對(duì)國(guó)家主張“犧牲補(bǔ)償請(qǐng)求權(quán)”，且無(wú)須證明接種者的過(guò)失；法國(guó)立法也承認(rèn)國(guó)家之“無(wú)過(guò)失須補(bǔ)償責(zé)任”；日本立法規(guī)定預(yù)防接種事故受害者得請(qǐng)求國(guó)家支付醫(yī)療費(fèi)及醫(yī)療津貼；美國(guó)也實(shí)施疫苗傷害補(bǔ)償制度，針對(duì)兒童因疫苗接種所引起的傷害或死亡，給予補(bǔ)償。②我國(guó)從公共利益的角度對(duì)醫(yī)務(wù)人員設(shè)定了許多義務(wù)，但對(duì)醫(yī)務(wù)人員因履行公法義務(wù)引起的損害的法律責(zé)任卻沒(méi)有規(guī)定。
二、醫(yī)患之間的服務(wù)合同關(guān)系
我們平常所說(shuō)的“求醫(yī)”就是患者到醫(yī)院請(qǐng)求醫(yī)生給予醫(yī)療知識(shí)和技術(shù)的服務(wù)，這種基于以治療、預(yù)防疾病或保健為目的的醫(yī)療行為而形成的醫(yī)患關(guān)系是一種民事合同關(guān)系。有人說(shuō)，患者到醫(yī)院的目的是花錢(qián)買(mǎi)健康，是消費(fèi)關(guān)系，但是從合同理論來(lái)說(shuō)，合同是雙方契約的結(jié)果，只有一方的意愿當(dāng)然達(dá)不成合同。如果說(shuō)，患者花錢(qián)買(mǎi)健康是一種要約，那么，有哪個(gè)醫(yī)生敢承諾收了錢(qián)就能給患者健康。醫(yī)療服務(wù)和其他服務(wù)不同的是，醫(yī)療行為面對(duì)的是極其復(fù)雜的個(gè)體的生命，個(gè)體生命的奧秘對(duì)再高明的醫(yī)生來(lái)說(shuō)也是一個(gè)謎。而且醫(yī)學(xué)科學(xué)有太多的未知領(lǐng)域，這便決定了醫(yī)療服務(wù)行為具有比其他服務(wù)行業(yè)更多的不確定因素，每一項(xiàng)不確定因素均可能成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)成因。所以把患者當(dāng)作消費(fèi)者看待，認(rèn)為患者到醫(yī)院是“花錢(qián)買(mǎi)健康”，這是不科學(xué)的。求醫(yī)應(yīng)該是患者花錢(qián)買(mǎi)醫(yī)者的“仁術(shù)”。醫(yī)患之間形成的合同標(biāo)的不是醫(yī)療結(jié)果而是一個(gè)不確定的服務(wù)過(guò)程。而且，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)率在鄉(xiāng)村醫(yī)生和大城市醫(yī)院有不同，對(duì)初級(jí)醫(yī)師和高級(jí)醫(yī)師有不同。患者向初級(jí)醫(yī)師求醫(yī)，卻要求得到高級(jí)醫(yī)師那樣的技術(shù)服務(wù)，這對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是不公平的。明確醫(yī)患之間的這種合同關(guān)系，我們就可從制度上讓患者共同參與醫(yī)療行為，落實(shí)患者的知情權(quán)和同意權(quán)，而對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)卻可由雙方約定，只要這種約定是合法的，就應(yīng)當(dāng)?shù)玫铰男�。目前一些醫(yī)院紛紛在自己的醫(yī)療服務(wù)中強(qiáng)化合同意識(shí)，向病人推出“病人約章”，全面地向病人解釋就醫(yī)的各種權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了人性化的服務(wù)內(nèi)容。在立法上應(yīng)盡可能制定醫(yī)療事故的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)�，F(xiàn)在由于沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)療事故鑒定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療事故全由專(zhuān)家說(shuō)了算，造成消極的醫(yī)療，醫(yī)方為了保護(hù)自己，不敢大膽采用高新技術(shù)，盡量多做各種檢查。要通過(guò)立法規(guī)范醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，建立共同參與型的醫(yī)患關(guān)系，保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益。
相關(guān)案例 梅根，男，87歲，武鋼交運(yùn)公司退休職工�；加泄晒穷i骨折。股骨頸骨折是老年人的一種常見(jiàn)的疾病，由于股骨頸的血液供應(yīng)差，常常難以愈合。因此，醫(yī)生對(duì)于老年股骨頸骨折病人常用人工股骨頭置換術(shù)。面對(duì)這樣一個(gè)高齡、高危的病人，醫(yī)生們給他進(jìn)行了周密的術(shù)前準(zhǔn)備：心電圖發(fā)現(xiàn)病人有心肌缺血，房室交界性早搏；肺功能檢查顯示有混合性通氣功能障礙；內(nèi)科會(huì)診診斷為肺心病、心功能不全、慢性支氣管炎并肺部感染、右上肺結(jié)核。在住院期間，老人又兩次發(fā)生疝嵌頓，都經(jīng)過(guò)值班醫(yī)師手法復(fù)位還納。武鋼二醫(yī)院外科醫(yī)生們經(jīng)過(guò)討論，認(rèn)為股骨頭置換手術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大。然而，疾病的折磨使老人痛不欲生，曾先后3次在病床上自縊，都被家屬和同房的病友發(fā)現(xiàn)。自殺不成，老人就絕食，看見(jiàn)老人在無(wú)情地自我摧殘，家屬看在眼里，心如刀絞。就技術(shù)而言，人工股骨頭置換術(shù)并不是難度特別大的手術(shù)，該院已有數(shù)十例手術(shù)成功的經(jīng)驗(yàn)，完成這樣一例手術(shù)應(yīng)該沒(méi)有問(wèn)題。但是，面對(duì)這樣一例病情復(fù)雜的高齡病人，加上日益增多的醫(yī)療糾紛，又有誰(shuí)不害怕呢？最后，患者親屬經(jīng)協(xié)商決定，為了使醫(yī)生解除后顧之憂，為親人解除痛苦，明確提出來(lái)要進(jìn)行醫(yī)療公證。1999年3月3日，病人的兒子周林祥和武鋼二醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員一起到公證處辦理了公證手續(xù)。隨后，醫(yī)院進(jìn)行了反復(fù)的研究、論證，制訂了周密的麻醉和手術(shù)方案，順利地完成了手術(shù)。③
筆者并不贊同每一患者都和醫(yī)方簽訂書(shū)面或口頭合同甚至于進(jìn)行合同公證。但本案例說(shuō)明確定醫(yī)患之間在診療過(guò)程中的合同關(guān)系，可促使醫(yī)方履行告知義務(wù)，提供真實(shí)而充分的信息給患者，包括診斷結(jié)論、采取的治療措施、手術(shù)方案、相應(yīng)的療效、手術(shù)成功的機(jī)率、潛在的風(fēng)險(xiǎn)、防范風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)案、可能的并發(fā)癥等。醫(yī)方應(yīng)盡可能地?cái)M訂多種治療方案供患方選擇。當(dāng)然，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意告知的“技巧”，要考慮患者的文化水平、語(yǔ)言背景、理解能力、知情程度、意識(shí)狀況、環(huán)境壓力等。醫(yī)療合同公證實(shí)際上就是對(duì)醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)和患者的知情與同意的法律證明。主要是對(duì)病人、醫(yī)生雙方都有一個(gè)約束，既避免病人在手術(shù)之后變卦，也避免醫(yī)生篡改手術(shù)同意書(shū)。
三、醫(yī)患之間的消費(fèi)關(guān)系
隨著醫(yī)院經(jīng)營(yíng)體制改革的深入，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)服務(wù)項(xiàng)目不斷擴(kuò)大，醫(yī)方不僅通過(guò)醫(yī)療技術(shù)和知識(shí)為患者服務(wù)，而且將為患者提供藥品、飲食、娛樂(lè)等服務(wù)，甚至還為患者親屬提供食住。這些服務(wù)與其它的經(jīng)營(yíng)者為消費(fèi)者提供的服務(wù)性質(zhì)上都是相同的，即具有固定性、反復(fù)性、連續(xù)性的營(yíng)業(yè)行為，而它不具有醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的不確定性，醫(yī)患之間的糾紛的焦點(diǎn)也不是醫(yī)療技術(shù)和責(zé)任的事故。如拿了假藥、錯(cuò)藥給患者造成患者人身?yè)p害，這種情況與經(jīng)營(yíng)者賣(mài)假貨、錯(cuò)貨性質(zhì)是相同的。
相關(guān)案例：2000年12月4日，呼市土左旗文物館會(huì)計(jì)可瑞珍女士因患感冒到內(nèi)蒙古醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，并按院方診斷程序做了CT片檢查。第二天，可瑞珍的丈夫段建國(guó)從CT室取得了CT照片，內(nèi)科的敖姝真大夫觀測(cè)、診斷后說(shuō)：“患者腦部構(gòu)相像六七十歲年齡人的大腦�！辈⒃贑T片檢查報(bào)告單后寫(xiě)下了診斷結(jié)果：輕度腦萎縮，同時(shí)開(kāi)了處方，告知患者可以回家按處方購(gòu)藥治療。12月6日，可瑞珍開(kāi)始按著敖大夫的處方購(gòu)藥治療�！ ≡谟盟幤陂g，可瑞珍明顯地感到“惡心、失眠、燥熱、易怒、心悸、精神恍惚、腿腫”。2001年10月29日，可瑞珍因放避孕環(huán)到內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢查，在出示病歷時(shí)，大夫驚訝地發(fā)現(xiàn)，可瑞珍手里拿的CT片根本不是她本人的，而是一位叫“高振風(fēng)”的43歲的男性。后經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)院醫(yī)務(wù)處核實(shí)，是因CT室工作人員疏忽，將另外一人的CT片錯(cuò)給了可瑞珍。出于對(duì)吃了那么多不該吃的藥的后怕，可瑞珍不得已住進(jìn)了內(nèi)蒙古第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。可瑞珍夫婦多次找內(nèi)蒙古醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)商處理此事。內(nèi)蒙古醫(yī)院給患者的文字答復(fù)是“因CT室工作人員的疏忽，把另一張正常的CT片錯(cuò)發(fā)給了可瑞珍同志。我們雖然在工作中有一定的失誤，但未給病人造成不良后果。因此，我院對(duì)此不負(fù)任何責(zé)任�！雹�
筆者認(rèn)為，本案例醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失并不發(fā)生在狹義的醫(yī)療行為中，即不是在提供醫(yī)療知識(shí)和技術(shù)中的診治過(guò)失，而是把檢查結(jié)果張冠李載引起的，雖然從廣義的醫(yī)療行為概念中的一個(gè)環(huán)節(jié)，但這個(gè)環(huán)節(jié)和醫(yī)療知識(shí)和技術(shù)無(wú)關(guān)，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)經(jīng)營(yíng)者的責(zé)任。
醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性使任何以一種法律關(guān)系來(lái)做一刀切式的概括都會(huì)帶來(lái)立法上的難題。筆者認(rèn)為，只為對(duì)醫(yī)患之間的法律關(guān)系做具體的分析，才能在立法上平衡醫(yī)患雙方的權(quán)益，既切實(shí)維護(hù)患者的權(quán)益，又能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
1、引自祝銘山主編《醫(yī)療損害賠償糾紛》第40頁(yè)
2、龔賽紅《醫(yī)療損害賠償立法研究》第73頁(yè)
3、李生峰：《“醫(yī)療公證”的理性思考》（http://cehavas.com/lw/lw_view.asp?no=2244）
4、《CT片張冠李戴吃錯(cuò)藥已然半年》《中國(guó)婦女報(bào)》2002年4月19日
