[ 李軍律師 ]——(2017-8-22) / 已閱13376次
淺析肩難產(chǎn)型產(chǎn)癱案件中易被掩蓋的問題
文/李軍律師 安徽治邦律師事務(wù)所 15155206636
題記——有些人習(xí)慣了冰冷的條文裹覆，卻忘了內(nèi)心良善才是人類最高的法則。
本文選取一例因肩難產(chǎn)致分娩性臂叢神經(jīng)損傷案件，通過分析論證，重在指出這類案件中容易被忽略或掩飾的問題。案例就全國范圍而言，不一定具有代表性，但就某一地域言之，則很有代表性。對于損傷嚴重（斷裂、撕脫三根大神經(jīng)以上）的臂叢神經(jīng)損傷患兒，帶給整個家庭的負擔(dān)（人力、物力，及年輕父母自身的未來）是無法估量的。因此，一個不公正的審判，對患兒整個家庭而言是很具打擊性的，個別家庭甚至是毀滅性的。
拋開這些因素，單純從技術(shù)角度，有的患兒想求取一個相對公正的結(jié)果，也竟然難于登天。本案就是如此。
【診療事實摘要】2008年12月17日凌晨2時50分，王某因孕38+5周至某中醫(yī)醫(yī)院待產(chǎn)。8時許胎膜破裂，因見產(chǎn)程進展慢，遂于12時45分轉(zhuǎn)入被告醫(yī)院（三甲）。入院后體查宮高35cm，腹圍105cm，胎方位LOT，頭先露，已入盆，跨恥征（一），宮縮20〞15ˊ，宮口擴張6cm，S-2，已破膜，羊水清，骨盆外測量24-26-19-9cm。入院初步診斷：孕8產(chǎn)2宮內(nèi)孕38+5周臨產(chǎn)。
13時10分，孕婦宮口開全，先露S+2，胎心降至80次/分，持續(xù)30秒，可恢復(fù)至125次/分，醫(yī)方遂予注射5%GS500mT+維生素C2000mg，并指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，二線醫(yī)生在場。14時02分，嬰兒胎頭自然娩出，但胎頭娩出后娩肩困難。14時03分二線醫(yī)生上臺，同時通知三線醫(yī)生到場并通知新生兒科醫(yī)生到場準備搶救新生兒，予孕婦極度屈曲雙下肢，輕推恥骨聯(lián)合上方。14時07分娩出4.55公斤男嬰（即石某1），Apgar評分為5分-7分-8分。出院診斷：新生兒窒息復(fù)蘇后、巨大兒、臂叢神經(jīng)損傷、混合性產(chǎn)瘤�；純汉髞硪啾淮_診為臂叢神經(jīng)損傷。
【醫(yī)學(xué)會鑒定摘要】某醫(yī)學(xué)會接受委托，作出某醫(yī)鑒[2013]048號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，分析認為：（一）鑒定專家組認為，孕婦孕期未經(jīng)正規(guī)產(chǎn)檢，入住醫(yī)方時已臨產(chǎn)，短時間宮口開全，醫(yī)方在履行風(fēng)險知情告知義務(wù)并經(jīng)患方簽署知情同意書后，予陰道分娩；醫(yī)方對孕產(chǎn)婦產(chǎn)程觀察及新生兒的處置過程，符合產(chǎn)科處理常規(guī)和新生兒窒息復(fù)蘇原則。（二）鑒定專家組認為，在孕產(chǎn)婦分娩過程發(fā)生肩難產(chǎn)時，為搶救胎兒，醫(yī)護人員必須在短時間內(nèi)將胎兒娩出，否則可能因新生兒窒息而死亡，醫(yī)方按照產(chǎn)科處理常規(guī)予手法助娩，助產(chǎn)方法選擇正確，操作規(guī)范；臨床上手法助娩過程中易發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等產(chǎn)傷，屬于肩難產(chǎn)、巨大兒（胎兒體重>4000g）分娩時常見的并發(fā)癥。（三）關(guān)于患兒右臂叢神經(jīng)損傷的分析。鑒定專家組認為，本孕婦為高齡經(jīng)產(chǎn)婦，入醫(yī)方時己臨產(chǎn)，產(chǎn)程進展快，分娩過程中發(fā)生肩難產(chǎn)，且新生兒巨大（出生體重4550g），肩娩出時發(fā)生右臂叢神經(jīng)損傷，屬于“肩難產(chǎn)”的并發(fā)癥之一，與醫(yī)方的醫(yī)療行為之間無因果關(guān)系。（四）鑒定專家組同時認為，醫(yī)方在對孕產(chǎn)婦的診療過程中存在以下醫(yī)療不足：1.對外院考慮產(chǎn)程進展緩慢而轉(zhuǎn)院的經(jīng)產(chǎn)婦病情未給予足夠的重視；2.與患方溝通欠缺。綜上所述，不構(gòu)成醫(yī)療事故。
【司法鑒定摘要】患方不服醫(yī)學(xué)會鑒定，申請司法鑒定。2016年10月14日作出某司鑒中心[2014]醫(yī)鑒字第112號《司法鑒定意見書》，分析認為：本例孕婦出現(xiàn)肩難產(chǎn)導(dǎo)致右上臂臂叢神經(jīng)損傷的主要原因：1.新生兒是巨大兒，體重超過4500克，是肩難產(chǎn)的主要原因；2.是患者入院時間太短，產(chǎn)程進展過快，醫(yī)方在很短的時間內(nèi)完成對產(chǎn)婦的全面檢查（包括巨大胎兒評估）比較困難；3.是患者為高齡產(chǎn)婦（41歲），高齡產(chǎn)婦最容易發(fā)生產(chǎn)程延長或難產(chǎn)，這是因為女子到了中年，其坐骨、恥骨、髂骨和骰骨相互結(jié)合部基本已經(jīng)骨化，形成了一個固定的盆腔；4.是孕婦沒有到醫(yī)方醫(yī)院進行過全面系統(tǒng)的孕期檢查，醫(yī)方無法得知孕婦懷孕期間的整個情況�！保︶t(yī)方醫(yī)療行為評價分析“l(fā).缺乏對孕婦產(chǎn)程給予高度重視。孕婦是41歲高齡孕婦，高齡婦女懷孕存在多種危險因素。本例患者來醫(yī)方之前，已經(jīng)輾轉(zhuǎn)私人診所、某中醫(yī)醫(yī)院，因產(chǎn)程慢而轉(zhuǎn)入醫(yī)方。醫(yī)方病歷記載第一產(chǎn)程時間為10小時10分，第二產(chǎn)程為53分，第三產(chǎn)程為15分鐘�；颊呤墙�(jīng)產(chǎn)婦，第一嚴程延長（正常6-8小時），醫(yī)方應(yīng)該對高齡婦女并且是經(jīng)產(chǎn)婦的程延長給予足夠的重視，如提前通知兒科醫(yī)生到場，若有緊急情況便于及時處理。醫(yī)方只是當(dāng)分娩出現(xiàn)困難時，才通知三線醫(yī)生和兒科醫(yī)生到場處理，延誤了最佳的胎兒挽出時間。另外，在醫(yī)方的產(chǎn)科記錄中，在產(chǎn)科檢查一欄中，對孕婦宮縮、宮頸、宮口、胎頭、胎膜、羊水及骨盆情況都有檢查記載，唯獨最關(guān)鍵的胎兒體重估計一欄中，沒有做任何描述。資料記載，巨大胎兒是導(dǎo)致難產(chǎn)的三大要素（產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒異常）之一。2.難產(chǎn)是婦產(chǎn)科常見的并發(fā)癥之一，肩難產(chǎn)更是難產(chǎn)中常見的損害后果。在醫(yī)方格式化的《待產(chǎn)、經(jīng)陰道分娩不良結(jié)局知情同意書》中，羅列了諸多并發(fā)癥和后遺癥，但唯獨沒有肩難產(chǎn)并發(fā)癥的知情告知，醫(yī)方的告知義務(wù)存在瑕疵。3.對肩難產(chǎn)處置存在不足，高齡產(chǎn)婦最容易發(fā)生產(chǎn)程延長或難產(chǎn)，患者已是41歲高齡的孕婦，由于骨盆比較堅硬，韌帶和軟產(chǎn)道組織彈性小，子宮收縮力相應(yīng)減弱，如果醫(yī)方在來不及實施剖宮產(chǎn)的情況下，陰道分娩的過程中除了屈大腿助產(chǎn)方法外，給予陰道側(cè)切、壓前肩、旋肩等方法應(yīng)該是不錯的選擇。綜上所述，醫(yī)方在對石某1母親分娩、石某1出生的醫(yī)療行為中存在輕微過錯，醫(yī)方醫(yī)療行為與石某1損害后果之間是存在輕微因果關(guān)系，損傷參與度10-15%。對傷殘程度評定為七級傷殘。
問題一：以后來發(fā)生的并發(fā)癥這一客觀事實，來掩蓋并發(fā)癥發(fā)生之前醫(yī)方應(yīng)盡的風(fēng)險預(yù)見義務(wù)
1、本案醫(yī)方被忽略的第一個風(fēng)險預(yù)見義務(wù)：未評估胎兒體重
根據(jù)判決書摘要描述的診療事實，被告存在一個最明顯的疏忽，就是未依照診療常規(guī)預(yù)估胎兒體重，并且對產(chǎn)婦宮高35cm、腹圍105cm這一數(shù)據(jù)所提示的醫(yī)學(xué)信息視而不見。國內(nèi)所有的婦產(chǎn)科學(xué)教科書中，都會提及判斷巨大兒的方法，其中也都會提及宮高+腹圍≧140cm則提示巨大兒可能，宮高≧35cm也單獨提示巨大兒可能。此時，就應(yīng)采取更多措施來盡可能準確預(yù)估胎兒體重，如B超檢查等。本案醫(yī)方作為一家處于國內(nèi)一線城市的三甲醫(yī)療機構(gòu)，其婦產(chǎn)科醫(yī)師通常會被冠以專家身份，竟不預(yù)估胎兒體重，與其應(yīng)當(dāng)具備的醫(yī)療水準和職業(yè)操守大不相符，不能不說醫(yī)方在此處存在一個重大過錯。在肩難產(chǎn)的預(yù)測及預(yù)防中，“巨大兒是肩難產(chǎn)發(fā)生的最主要高危因素，且肩難產(chǎn)的發(fā)生率隨胎兒體質(zhì)量增加而明顯增加，故首先應(yīng)提高巨大兒的產(chǎn)前診斷水平�！薄�1】 本案中，醫(yī)學(xué)會組織的鑒定中，就直接忽略了這一重大過錯。后來的司法鑒定則委婉地為醫(yī)方打了圓場，認為醫(yī)方當(dāng)時來不及做相關(guān)檢測以準確評估胎兒體重。
2、醫(yī)方被忽略的第二個風(fēng)險預(yù)見義務(wù)，則是第一產(chǎn)程延長、第二產(chǎn)程也呈現(xiàn)延長趨勢的客觀事實
上述著作中提及，“產(chǎn)程延長、產(chǎn)程停滯、胎先露下降緩慢，尤其是第二產(chǎn)程時間延長，應(yīng)視為肩難產(chǎn)的預(yù)警信號。當(dāng)上述情況需要陰道助產(chǎn)時，錯誤的干預(yù)方式、手法、操作力度更成為肩難產(chǎn)的主要誘因，而陰道助產(chǎn)本身也是肩難產(chǎn)的高危因素之一�！睂Υ耍秼D產(chǎn)科學(xué)》第八版中也有基本相同的論述。對照本案的診療事實，被告明知產(chǎn)婦在其他醫(yī)院出現(xiàn)產(chǎn)程延長，為獲得更為安全的分娩服務(wù)才轉(zhuǎn)至被告醫(yī)院，但被告對于產(chǎn)婦第一產(chǎn)程延長的現(xiàn)病史仍疏忽大意，而沒有依照診療規(guī)范去評估產(chǎn)程延長的原因是什么、如何消除，有無陰道分娩可能、要否改變分娩方式為剖宮產(chǎn)。根據(jù)本案的診療事實，產(chǎn)婦宮高腹圍數(shù)據(jù)提示的巨大兒可能、產(chǎn)程延長，被告本更應(yīng)給以高度謹慎注意義務(wù)，采取積極有效的措施，以保障產(chǎn)婦安全分娩或最大限度避免不良后果的出現(xiàn)，而事實上卻表現(xiàn)出不作為，客觀上增加了本案肩難產(chǎn)及其臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生的風(fēng)險，是置母嬰風(fēng)險于不顧之舉。
3、醫(yī)方被忽略的第三個風(fēng)險預(yù)見義務(wù)，則是胎方位LOT，即左枕橫位
在本案的醫(yī)學(xué)會鑒定和司法鑒定中，我們都未見到對胎方位及其對本案結(jié)局有無影響的分析評價，尤其是娩出胎位，何時發(fā)生的機轉(zhuǎn)均不得而知。在中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組編著的2014《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識》中，提及的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征之一就有胎兒橫位；頭盆相對不稱經(jīng)充分試產(chǎn)失敗者，也是指征之一。產(chǎn)科診療實踐中，胎兒巨大通常也被視為放寬剖宮產(chǎn)指征（需要充分告知并征求產(chǎn)婦意見而定）。有教科書提及，一旦確診為持續(xù)性枕橫位，手動機轉(zhuǎn)胎方位失敗者，則應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，而不用再繼續(xù)試產(chǎn)�！�2】而在本案中，我們沒有見到醫(yī)方是如何處理枕橫位及有沒有診斷出持續(xù)性枕橫位的，兩次鑒定也均未提及。
據(jù)此，筆者認為醫(yī)方在診斷、觀察、診療方面均存在較為嚴重的過錯，與其三甲醫(yī)院（且是國內(nèi)一線城市）水平極不相符，沒有盡到其應(yīng)盡的風(fēng)險預(yù)見義務(wù)，客觀上加重了本案肩難產(chǎn)及臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生的風(fēng)險，兩者之間具有相當(dāng)?shù)囊蚬P(guān)系。
問題二：以并發(fā)癥難以完全避免，來掩蓋醫(yī)方的醫(yī)療過錯
及其因果關(guān)系
對此，筆者曾見識過不止一例鑒定意見，以即使醫(yī)方采取完全正確的措施也難以完全避免本案損傷后果為由，判定醫(yī)方無責(zé)或輕微責(zé)任。對于這樣的分析評判，如果單純地從并發(fā)癥本身出發(fā)而不考慮醫(yī)方作為或不作為，這樣的結(jié)論無疑是正確的。這一點，恰恰是法官最容易被“忽悠”的問題。法官在審理這類案件時，很少會被告知，即便從醫(yī)科學(xué)角度言，肩難產(chǎn)與臂叢神經(jīng)損傷之間也不是必然的因果關(guān)系；從法律角度言，肩難產(chǎn)與臂叢神經(jīng)損傷之間也沒有相當(dāng)?shù)囊蚬P(guān)系，至少，它不是臂叢神經(jīng)損傷唯一的致害因素。換言之，個案中雖然發(fā)生了肩難產(chǎn)，但通常并不一定就會造成臂叢神經(jīng)損傷的后果，肩難產(chǎn)與臂叢神經(jīng)損傷之間并不具有相當(dāng)性，且通常來說有醫(yī)療行為的介入。在任何一部權(quán)威論述中，肩難產(chǎn)致臂叢神經(jīng)損傷的概率都是比較低的。并且，絕大多數(shù)有關(guān)臂叢神經(jīng)損傷成因的論斷中，都認為該種損傷系由于難產(chǎn)、臀位、肩娩出困難等因素使臂叢神經(jīng)過度牽拉受損�！�3】也就是說，肯定了助產(chǎn)人員的助產(chǎn)牽拉力對臂叢神經(jīng)損傷的介入。
本案中肩難產(chǎn)最終導(dǎo)致新生兒臂叢神經(jīng)損傷的原因，在于醫(yī)方分娩前的不作為和助產(chǎn)時的不當(dāng)作為。分娩前的不作為，前已述及。助產(chǎn)時的不當(dāng)作為，直接表現(xiàn)就是助產(chǎn)人員的助產(chǎn)牽拉力的參與，在本案醫(yī)學(xué)會的鑒定中就有表述，“專家組認為：在孕產(chǎn)婦分娩過程發(fā)生肩難產(chǎn)時，為搶救胎兒，醫(yī)護人員必須在短時間內(nèi)將胎兒娩出，否則可能因新生兒窒息而死亡……”。這段話中就隱含了醫(yī)方為了盡快娩出胎兒而用力牽拉胎兒頭頸才導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷的這一事實，隱含著醫(yī)方是不得已而為之，隱含著醫(yī)方不得已采取的盡快娩出胎兒而不得不損失胎兒健康，是為了避免胎兒死亡這一最嚴重后果。
如果僅僅把診療行為固定在這幾分鐘時間之內(nèi)（即胎頭娩出到胎體娩出的時間間隔，也就是發(fā)生肩難產(chǎn)后到胎兒娩出的時間間隔），無疑，醫(yī)學(xué)會的認定則是相當(dāng)正確的，沒有之一。大多數(shù)對臂叢神經(jīng)損傷的患兒不利的鑒定，原因也多在于此，即鑒定組織者往往拋開了完整的、具有連續(xù)性的診療行為，而僅僅截取助產(chǎn)那一刻來單獨考察，或者權(quán)重點在后。如此做法，顯然是人為割裂了事物的發(fā)展規(guī)律，違背事物的認知邏輯。就好比一個人不可能無緣無故就從A地突然出現(xiàn)在B地，他總會有購票（或自駕）、乘車、運輸無故障然后才能完成這一運動過程而達到，總離不開時間和空間要素。同理，認識本案新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生的過程中，也可以肯定沒有無緣無故、毫無征兆。根據(jù)判決摘要的診療事實來看，本案難產(chǎn)的征兆不僅僅是一種，而是多種因素并存，并不難判斷，尤其對被告這樣的三甲醫(yī)院的�？漆t(yī)師。如胎兒估重、第一產(chǎn)程延長（經(jīng)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時限通常為6-8小時，而本案產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時限10小時30分鐘）、胎方位LOT（持續(xù)性枕橫位）；產(chǎn)程延長和枕橫位的情況下，胎頭下降應(yīng)當(dāng)也出現(xiàn)停滯或延緩征兆。此時的規(guī)范做法，是重新評估胎兒體重及頭盆關(guān)系，以排除病因，或改變分娩方式為剖宮產(chǎn)。但是，醫(yī)方并沒有采取任何正確的診療措施，也沒有制定預(yù)案，包括肩難產(chǎn)處置預(yù)案與急診剖宮產(chǎn)預(yù)案。雖然產(chǎn)婦入院時間僅有一個多小時，但對于本案三甲資質(zhì)的醫(yī)方來說，仍不至于對各項高危因素疏忽至此。
綜上，筆者認為本案的兩次鑒定都沒有給出客觀公允的評價，對患兒實乃不公。而本案兩次鑒定中所反映出來的這兩大問題，在某些地域范圍內(nèi)非常具有代表性。對此，筆者認為在現(xiàn)如今把醫(yī)療當(dāng)作產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營的醫(yī)療機構(gòu)而言，已不應(yīng)當(dāng)再從社會政策、公益屬性上去考慮減免其責(zé)，但我們的鑒定組織者尤其是醫(yī)學(xué)會以及司法機關(guān)，仍持過往的慣性思維，認為醫(yī)院具有公益屬性、不以盈利為目的，應(yīng)當(dāng)以此為由減輕其責(zé)（對此，判決書上多以默示方式體現(xiàn)，也有直接說明者）。
順便一提的是，根據(jù)判決書記載，本案一審歷時將近四年，患兒家庭盡管也認為15%責(zé)任對其不公，但患兒家庭實在拖不起，不得不放棄繼續(xù)訴訟。本案醫(yī)方倒是不服一審判決提出上訴，后被中院判決駁回上訴、維持原判。
筆者對本案的分析論證不一定準確，只是希望與大家分享、探討與求教，更希望能引起有關(guān)機構(gòu)的關(guān)注，多多關(guān)注臂叢神經(jīng)損傷患兒及其家庭。并且，筆者希望司法機關(guān)能樹立這樣的意識：在人格權(quán)與財產(chǎn)權(quán)之間，天平應(yīng)永遠傾斜于人格權(quán)。
【1】《重視肩難產(chǎn)的防治》，《中華婦產(chǎn)科雜志》2015年1月第50卷第1期，第9~11頁。
【2】華克勤、豐有吉主編《實用婦產(chǎn)科學(xué)》第三版，人民衛(wèi)生出版社2016年版，第352頁。
【3】王衛(wèi)平主編《兒科學(xué)》第八版，人民衛(wèi)生出版社2014年版，第146頁。
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