[ 楊小欣 ]——(2004-8-15) / 已閱41143次
① 等價有償確實是民法通則所規(guī)定的民事活動的原則之一, 但不能因此將該原則理解為一切民事活動的必要準則。道理很簡單, 民法通則所調(diào)整的社會關(guān)系并非都是商品交換關(guān)系(比如民法通則所調(diào)整的人身關(guān)系和身分關(guān)系在本質(zhì)上不是商品關(guān)系)。即使民法通則所調(diào)整的商品關(guān)系也未必一定必須是實行等價有償原則的關(guān)系( 比如基于自愿的贈與關(guān)系和無息借貸關(guān)系, 基于公法干預的那部分非完全收費的醫(yī)療服務關(guān)系)。
② 更為重要的是, 就損害賠償關(guān)系的法律調(diào)整而言, 等價有償原則并不意味著損害賠償關(guān)系的調(diào)整應當以該項損害賠償關(guān)系的前提關(guān)系是否體現(xiàn)了等價有償為原則, 換言之, 并不意味著賠償額占實際損失額的比例應當與受害人在該項損害賠償關(guān)系的前提關(guān)系中所支付的代價占其所獲得的利益的比例相一致, 而是意味著應當賠償?shù)臄?shù)額與實際損失的金額相符即實際賠償。正是在這個意義上, 筆者認為, 民法通則關(guān)于侵權(quán)賠償責任的規(guī)定所體現(xiàn)的實際賠償原則, 是民法通則總則所確立的等價有償原則在侵權(quán)責任關(guān)系中適用的結(jié)果, 是等價有償原則的具體體現(xiàn)。就民法調(diào)整的醫(yī)患關(guān)系而言, 等價有償原則對醫(yī)療服務關(guān)系(即醫(yī)療事故賠償關(guān)系的前提關(guān)系)的作用在一定范圍內(nèi)或一定程度上受到了體現(xiàn)公共福利政策的公法的制約, 因而醫(yī)療服務關(guān)系在一定范圍內(nèi)或一定程度上可能并非完全貫徹等價有償原則,但是,我們不能以醫(yī)療服務關(guān)系(盡管是一定范圍內(nèi)的)的不完全等價有償性為由,否定實際賠償原則在醫(yī)療事故賠償關(guān)系中的適用。
③ 從比較法的角度看, 現(xiàn)代民法發(fā)展的重要趨勢之一是其權(quán)利救濟機能的擴張(往往是通過民事特別法或判例的形式),它不僅作用于傳統(tǒng)的私法關(guān)系領域(商品經(jīng)濟關(guān)系,私人之間的關(guān)系),而且作用于帶有一定公法性質(zhì)的社會關(guān)系領域( 公共福利的提供和利用關(guān)系, 國家與私人之間的行政管理關(guān)系)。其重要的背景之一是人權(quán)保障范圍的擴大。資本主義國家的現(xiàn)代民法是如此, 社會主義市場經(jīng)濟國家的民法更應當如此。在損害賠償問題上,不論侵權(quán)發(fā)生在什么領域, 都應當貫徹反映等價有償要求的實際賠償原則(至于是否有必要在特定侵權(quán)領域設立懲罰性賠償制度的問題另當別論)。
(5) 在支持限制醫(yī)療事故賠償、反對適用民法通則的議論中，有種似乎與上述可能存在的對等價有償原則的誤解有關(guān)聯(lián)的意見認為，在醫(yī)療事故賠償問題上，應當貫徹權(quán)利與義務相一致的原則。也就是說, 醫(yī)療事故被害人所享有的獲得賠償?shù)臋?quán)利應當與其承擔的付款義務相一致, 付款義務的大小決定了受償權(quán)的大小; 醫(yī)療機構(gòu)承擔的賠償義務應當與其收取醫(yī)療費的權(quán)利相一致, 收費權(quán)利的大小決定了賠償義務的大小。否則, 就是違反了權(quán)利義務相一致的法律原則。依筆者之見, 這種看法也是似是而非的。
① 且不論權(quán)利與義務相一致這種表述本身是否妥當, 這種見解不是把權(quán)利義務相一致理解為權(quán)利和義務的統(tǒng)一性( 通常大概有幾種的含義, 比如,人們在享有和行使其法律上的權(quán)利的同時,應當履行其承擔的法律上的義務;不能只享有法律上的權(quán)利,不承擔法律上的義務,反之亦然;在特定的法律關(guān)系中,一方當事人享有的權(quán)利就是另一方當事人所承擔的義務,反之亦然 ),而是理解為人在法律上的權(quán)利和義務的對等性, 即任何人享受的法律上的權(quán)利必須和他所承擔的法律上的義務相對等。這種理解顯然是不恰當?shù)�。如果�?guī)定人的權(quán)利或義務的法都是以這種見解為依據(jù)的,那么其中許多的法一定是非常不合理的法。至少在大多數(shù)場合, 這種見解不符合我國現(xiàn)行法的實際。
② 即使在醫(yī)患關(guān)系這一特定的法領域, 這種見解也存在明顯的不當之處。因為按照這種見解的邏輯, 就應當徹底取消我國公共醫(yī)療服務行業(yè)所存在的非常有限的福利性或公益性, 應當徹底實行有病無錢莫進來的醫(yī)療服務政策。
③ 如果這一見解在醫(yī)療事故賠償關(guān)系的法領域真的可以被認為是妥當?shù)脑? 那么, 如前所述,合理的賠償標準就應當是醫(yī)療費自付率和損害賠償率成正比,或者是福利程度與損害賠償程度成反比。這么說來, 權(quán)利義務一致論絕非是支持適用條例賠償規(guī)定的論據(jù), 恰恰相反,它實際上是反對適用條例的論據(jù)。
3. 醫(yī)療機構(gòu)的承受能力或償付能力有限這一事實判斷本身就是不恰當?shù)�。即使能夠成�?也不應當以此為由限制醫(yī)療侵權(quán)被害人就其所受損害獲得全部賠償?shù)臋?quán)利。
(1) 醫(yī)療機構(gòu)的承受能力有限這種一般性的一刀切式的事實認定,本身就是不恰當?shù)�。因為它根本不能反映現(xiàn)實情況的多樣性:各個醫(yī)療機構(gòu)的償付能力因各自的實力和案件的具體情況而異。同一醫(yī)療機構(gòu),對于不同數(shù)額的賠償,其償付能力可能不同;不同的醫(yī)療機構(gòu),對于同等數(shù)額的賠償,其各自的償付能力也可能不同。說得再通俗一點, 對于一家實力雄厚的大醫(yī)院而言,即使是一件高達百萬元的賠償,也許算不了什么; 而對于窮鄉(xiāng)僻壤的一間連工資也發(fā)不出的合作醫(yī)療站而言,即使是一件不足千元的賠償,也許足以使它關(guān)門倒閉。
(2) 即使醫(yī)療機構(gòu)的承受能力有限這一判斷在現(xiàn)實中的特定的某個案件中也許能夠成立,但由于這一判斷的對象只不過是個別事實,該事實不具有一般性或典型性或唯一性,因此該事實與所謂的醫(yī)療福利性一樣,不具有立法事實的性格。所以, 該事實不應當被條例起草者在設計醫(yī)療事故賠償?shù)姆秶蜆藴蕰r作為立法事實加以考慮。如果條例起草者希望醫(yī)療事故處理機關(guān)在具體確定賠償數(shù)額時考慮醫(yī)療機構(gòu)的償付能力的話, 那么就應當在條例第49條第1款中就此事實因素作出規(guī)定。只有這樣,條例的限制性賠償標準在具體適用中才可能減少或回避因立法上的一刀切而可能引起的明顯的不公正。
(3) 即使醫(yī)療機構(gòu)的償付能力有限這一事實具有相當?shù)钠毡樾?并且相當多數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)在償付能力上的差異和相當多數(shù)的醫(yī)療事故引起的損害在量上的差異小到如此的程度,以致于條例起草者在設計統(tǒng)一適用的賠償標準時,可以省去這些差異而把該事實作為立法事實加以一刀切式的考慮, 在立法政策上, 這種考慮也是極不妥當?shù)摹?br>
① 醫(yī)療事故的被害人應當按照什么標準獲得賠償?shù)膯栴}，換言之,發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構(gòu)應當按照什么標準對被害人進行賠償?shù)膯栴}, 是醫(yī)療事故賠償案件的當事人在法律上有何權(quán)利義務的問題。條例起草者在解決醫(yī)療事故當事人在損害賠償方面的權(quán)利義務這一問題時,當然要對各種各樣的損害作出政策上的評價, 確定什么樣的損害應當賠償, 什么樣的損害不應當賠償, 并在此基礎上規(guī)定應當賠償?shù)姆秶痛_定應當賠償?shù)臄?shù)額計算標準, 即確定統(tǒng)一的賠償請求權(quán)和賠償義務的內(nèi)容。這里的關(guān)鍵問題在于,在確定賠償范圍和賠償標準,即確定求償權(quán)和賠償義務的內(nèi)容的時候,到底應當考慮什么,不應當考慮什么,到底應當以什么為基準對某項損失是否應當作為賠償項目,對某一程度以上的損失是否應當賠償進行評價。依筆者之見,醫(yī)療機構(gòu)的償付能力不應當被作為評價標準或考慮因素之一。條例起草者原本應當區(qū)分應當賠償多少和有能力賠償多少這兩個問題,不應當用賠償義務人的償付能力這一因素來限制被害人的賠償請求權(quán)的范圍和數(shù)額。 條例起草者的錯誤在于,她把應當性與可能性混為一談,用可能性否定或限制應當性。按照條例起草者的邏輯, 我國民法通則所體現(xiàn)的實際賠償原則是完全錯誤的,因為它根本沒有考慮到侵害人的償付能力;產(chǎn)品責任法、消費者權(quán)益保護法等涉及賠償問題的民事特別法也都是錯誤的,因為它們也都沒有考慮賠償義務人的償付能力;國家賠償法則更是錯誤的,因為她沒有考慮到國家這一公共利益的法律上的代表者的償付能力(更嚴重的錯誤也許在于,國賠法要國家從國庫中拿錢即拿屬于全體人民的財產(chǎn)來賠償受害的私人);至于破產(chǎn)法則是錯過了頭的,因為它甚至讓資不抵債的企業(yè)關(guān)門倒閉,讓工人們失業(yè)。
② 筆者不知道條例第1條所規(guī)定的“保護醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益”這一立法宗旨與條例限制賠償?shù)囊?guī)定有無關(guān)系,也不知道條例起草者在設計賠償制度時是否意識到這一立法宗旨。不過人們從答記者問的有關(guān)論述中也許可以發(fā)現(xiàn),答記者問似乎把二者聯(lián)系在一起,似乎把條例限制賠償?shù)囊?guī)定理解為保護醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益.也就是說,大概在答記者問看來,較之其他侵權(quán)領域的賠償義務人,在同等情況下醫(yī)療事故機構(gòu)應當少賠, 少賠是醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益; 條例之所以要賦予醫(yī)療機構(gòu)這樣的權(quán)益, 理由之一是醫(yī)療機構(gòu)的償付能力有限。如果筆者的這些推測屬實, 如果條例起草者也是如此認為的話, 那么,不僅條例限制賠償?shù)囊?guī)定, 而且條例所規(guī)定的“維護醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益”的立法宗旨,作為立法政策都是非常不妥當?shù)�。因為這一立法宗旨的意圖之一是要賦予醫(yī)療機構(gòu)這一特定群體少賠的特權(quán).從而明顯地違反了平等原則.
(4) 衛(wèi)生部之所以把醫(yī)療機構(gòu)的償付能力（有限）作為限制賠償?shù)睦碛芍? 當然不是僅僅為了維護醫(yī)療機構(gòu)的利益。衛(wèi)生部匯報表明, 她顯然是想通過維護醫(yī)療機構(gòu)的利益來維護廣大患者的就醫(yī)利益。大概在衛(wèi)生部看來(支持限制賠償政策的許多議論也一樣), 如果不限制賠償而實行實際賠償原則, 那么醫(yī)療機構(gòu)就可能會因賠償負擔過重發(fā)生運營上的困難甚至倒閉, 原本能夠向廣大患者提供的醫(yī)療服務就會受到嚴重影響。不僅如此, 醫(yī)療機構(gòu)也可能將其因支付賠償金而受到的經(jīng)濟損失, 通過某種方式轉(zhuǎn)嫁到廣大患者的頭上, 加重廣大患者的就醫(yī)負擔。
不過在筆者看來, 盡管這種顧慮本身也許有一定道理, 但采用限制賠償?shù)姆绞絹砘乇軐嶋H賠償所可能引起的負面后果實際上大概是行不通的。理由如下。① 限制賠償并不是不要賠償, 現(xiàn)行條例所規(guī)定的賠償范圍和標準對于許多勢單力薄的醫(yī)療機構(gòu)而言, 仍然是難以對應的。一旦發(fā)生損害額較高的醫(yī)療事故, 這些醫(yī)療機構(gòu)就完全可能面臨資不抵債的危機, 更不用說繼續(xù)為廣大患者繼續(xù)提供原有質(zhì)量的醫(yī)療服務。② 醫(yī)療事故機構(gòu)大概也不會因為少賠幾個錢就放棄轉(zhuǎn)嫁損失的念頭(如果它想轉(zhuǎn)嫁的話)。所以, 現(xiàn)行條例的限制賠償政策并不能回避在實際賠償?shù)膱龊纤赡芤鸬挠绊憦V大患者就醫(yī)利益的后果。按照醫(yī)療機構(gòu)償付能力有限論的邏輯, 要避免賠償對醫(yī)療機構(gòu)運營能力和對廣大患者利益的負面影響, 徹底的辦法是完全免除醫(yī)療機構(gòu)的賠償責任。
4． 經(jīng)濟發(fā)展水平(不高)這一因素也不能成為條例限制賠償?shù)恼斃碛?br>
說我國經(jīng)濟發(fā)展水平不高或者說我國仍處于社會主義初級階段,國家還不富裕, 人民生活水平在總體上還比較低, 也許誰也不會有異議。但是如果以此為由, 否定實際賠償原則對醫(yī)療事故賠償?shù)倪m用, 說條例限制賠償是合理的,人們也許就難以理解了。
所謂“經(jīng)濟發(fā)展水平(不高) ”這一判斷,當然是就我國與發(fā)達國家的比較而言的。它不是關(guān)于我國國內(nèi)某一地區(qū)的經(jīng)濟狀況的判斷,并不涉及國內(nèi)不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平的狀況。那么, 我國不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和居民生活水平是怎樣的呢? 是基本上均衡的呢? 還是存在巨大差別的呢? 毫無疑問,至少就相當一部分地區(qū)而言, 答案應當是后者。
答記者問和衛(wèi)生部匯報之所以強調(diào)我國經(jīng)濟發(fā)展水平不高,其目的顯然是想讓患者們明白以下的道理。我國的經(jīng)濟水平還遠遠沒有達到如此高的程度,就像發(fā)達國家那樣,老百姓一般能夠付得起相當高額的醫(yī)療費,其生命健康利益或生存利益具有相當高的可期待價值,其生存費用也達到了相當高的水準; 醫(yī)療機構(gòu)能夠賺取高額的醫(yī)療收入因而實力雄厚,在發(fā)生醫(yī)療事故的情況下有能力承擔高額的賠償費; 醫(yī)療事故的被害者可以像發(fā)達國家的醫(yī)療事故被害者那樣,有可能或有“資格”獲得相當高額的賠償金。既然如此, 在我國經(jīng)濟水平還不高的現(xiàn)在和未來相當長的時期內(nèi),在醫(yī)療事故賠償問題上,就不得不對患者群體的對醫(yī)療事故賠償?shù)牟磺袑嶋H的過大期待加以合理的限制。
關(guān)于經(jīng)濟發(fā)展水平和賠償標準或人的生命健康利益在經(jīng)濟上的價值之間應當具有什么樣的關(guān)系的問題,本文姑且不加以討論。筆者在此只針對上述以經(jīng)濟發(fā)展水平為理由的賠償限制論談點意見。只要人們承認,在我國相當范圍的不同地區(qū),經(jīng)濟發(fā)展的水平存在著巨大差異。在已經(jīng)相當富裕的沿海大城市和仍然極度貧窮的部分農(nóng)村,不僅兩地居民的生活水平(掙錢能力、生活費用、包括享受醫(yī)療服務在內(nèi)的消費能力或負擔能力等)、可期待平均壽命和生命健康利益的經(jīng)濟價值(觀)存在著相當程度的差異, 而且兩地醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟實力也大都存在著相當程度的差距,就可以作出如下的論斷。答記者問或條例起草者所主張的我國經(jīng)濟發(fā)展水平(不高)這一事實,對于證明條例限制賠償政策的合理性而言,是不合格的,沒有關(guān)聯(lián)性的。因為這一事實認定僅僅是關(guān)于整個國家經(jīng)濟狀況的判斷,而條例的限制賠償規(guī)定所適用的對象是發(fā)生在經(jīng)濟發(fā)展水平可能存在巨大差異的國內(nèi)不同地區(qū)的醫(yī)療事故賠償案件�；趪H比較的我國經(jīng)濟發(fā)展水平不高這一事實認定,顯然不能用來作為解決我國這樣一個不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平懸殊、老百姓貧富差距巨大的國家的醫(yī)療事故賠償標準問題的依據(jù)。
5． 四項事實根據(jù)與條例關(guān)于限制賠償規(guī)定的實際關(guān)系•有關(guān)限制性規(guī)定存在的主要問題[59]
議論至此,有必要概觀一下上述四項事實根據(jù)與條例關(guān)于賠償?shù)囊?guī)定(第50條)的實際關(guān)系并對有關(guān)限制性規(guī)定作一簡短的評論。在此先確認一點，四項事實根據(jù)中的“醫(yī)療行為的高風險性”似乎與條例關(guān)于賠償?shù)囊?guī)定沒有什么明顯的關(guān)系。
(1) 條例關(guān)于賠償項目的規(guī)定。
如前所述,條例未將患者本人因醫(yī)療事故致殘喪失勞動能力而導致的收入損失和死亡而導致的收入損失作為賠償項目（即殘疾賠償金和死亡賠償金）加以列舉。由于條例關(guān)于賠償項目的列舉是完全列舉,所以條例未列舉這兩個項目意味著條例否定二者是應當賠償?shù)膿p失。
依筆者之見, 四項事實根據(jù)中的“醫(yī)療行業(yè)的福利性”和“醫(yī)療機構(gòu)的償付能力”這兩條大概成了否定該項損失賠償?shù)氖聦嵏鶕?jù)。
將這兩項重要損失排除在賠償范圍之外，從我國民事賠償法的現(xiàn)狀來看，可謂條例對賠償范圍所作的重大限制。如前所述,民法通則第119條雖未列舉這兩項損失，但由于該條的列舉是不完全列舉，所以在特定案件的審理中如果確認其存在，法院就可以通過對民法通則第119條的解釋將該其納入應當賠償?shù)姆秶畠?nèi)（當然，在最高法院人身損害賠償解釋于2004年5月1日起實施后，法院可以直接適用該解釋中關(guān)于這兩項損害賠償?shù)囊?guī)定）。值得注意的是，在衛(wèi)生部考慮修改辦法之前，承認這兩項賠償?shù)耐鈬暮团_灣的醫(yī)療侵權(quán)賠償制度的有關(guān)情況已為我國法學界所熟知，我國的國家賠償法也已明確作出了相關(guān)的規(guī)定。因此,衛(wèi)生部當然應當知道這些情況。據(jù)此筆者推測，衛(wèi)生部在修改辦法起草條例時不是疏忽而是特意將二者排除在賠償范圍之外(遺憾的是,衛(wèi)生部匯報中沒有提及這個重要問題,答記者問對此也沒有直接發(fā)表任何意見)。
條例排除對這兩項損失的賠償是完全說不通的。條例既然將非殘疾患者的誤工損失納入賠償范圍,就應當將殘疾患者因喪失勞動能力而導致的收入損失納入賠償范圍，更應當將死亡患者喪失的收入利益納入賠償范圍。承認前者而否定后二者是根本不盡情理的。
(2) 條例關(guān)于賠償標準的規(guī)定。
① 關(guān)于誤工費賠償數(shù)額的限制(患者有固定收入的,•••對收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資3倍以上的,按照3倍計算)、殘疾生活補助費的支付標準(按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民平均生活費計算,自殘疾之月起最長賠償30年•••)、被扶養(yǎng)人生活費的支付標準(按照其戶籍所在地或者居住地居民最低生活保障標準計算•••)和精神損害撫慰金數(shù)額的限制(按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算,造成患者死亡的,賠償年限最長不超過6年;造成患者殘疾的,賠償年限最長不超過3年)的規(guī)定,大概也與“醫(yī)療的福利性”和“醫(yī)療機構(gòu)的償付能力”這兩條考慮有關(guān),也可能與“我國經(jīng)濟發(fā)展水平(不高) ”這一考慮有關(guān)。另外,關(guān)于陪護費、喪葬費、住宿費、交通費等項費用的人數(shù)限制大概也是如此。“按照醫(yī)療事故發(fā)生地……計算”之類的規(guī)定, 顯然是考慮了不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不同這一因素,與四項事實根據(jù)似乎都沒有關(guān)系。
② 條例關(guān)于賠償標準的規(guī)定明顯違反了實際賠償原則。其中關(guān)于誤工費數(shù)額的限制，根本否定了誤工損失通常因案而異因人而異，因而不同的案件不同的被害人，誤工損失大小不一，可能存在巨大的差異這一事實。既然是要解決損失的賠償問題，那么誤工損失的賠償問題就只能由裁判機關(guān)根據(jù)損失的具體情況作出判斷，預先在立法上作出一刀切式的規(guī)定是完全不合理的，更不用說是低標準的限制。條例關(guān)于賠償標準的規(guī)定的基本特征是平均主義加低標準主義。人們難以感受到這里體現(xiàn)了充分救濟的民事賠償法的精神。關(guān)于精神損害撫慰金數(shù)額的限制性規(guī)定，筆者在此只想提一個問題，那就是衛(wèi)生部在起草該規(guī)定時到底有沒有認真考慮過醫(yī)療侵權(quán)致人傷殘尤其是致人死亡所可能引起的精神損害的嚴重性。筆者從自己所了解的有關(guān)情況(包括筆者代理的醫(yī)療侵權(quán)案件)中深切感到,這種精神損害有時是非常深重的(尤其是在如下場合: 患者或患者的親屬滿懷著期待和信賴將自己或自己最親愛的人的健康或生命的命運托付給了醫(yī)院和醫(yī)務人員,不是由于病入膏肓不可挽救,不是由于醫(yī)務人員單純技術(shù)上的差錯,而是由于醫(yī)務人員對患者診療的明顯的嚴重失職,甚至是放任不管見死不救，導致原本完全能夠救治的疾病未能得到救治, 原本不應當發(fā)生的嚴重殘疾發(fā)生了,原本可能得到或應當?shù)玫酵炀鹊纳鼏适Я?。條例所規(guī)定的如此低標準的撫慰金難道能夠撫慰那些受到巨大精神痛苦的被害人或其親屬嗎?
（3）如前所述，答記者問認為，條例是不可能違反民法通則的基本精神的；衛(wèi)生部匯報表示，條例根據(jù)民法通則的基本原則建立醫(yī)療事故賠償制度，筆者的疑問是，在答記者問和衛(wèi)生部匯報看來，民法通則的有關(guān)基本精神或基本原則到底是什么呢？條例對賠償所作的種種限制難道真的可以說是符合民法通則的基本精神或基本原則的嗎？
6． 為了我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,在制定法上與其限制醫(yī)療事故賠償，還不如讓醫(yī)療事故的受害者同其他侵權(quán)的被害者一樣有權(quán)按照實際賠償原則獲得完全的賠償。實際賠償制度的適用對我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展所可能帶來的負面影響,不應當通過限制賠償,而應當通過其他的政策手段或制度來減輕或回避。
(1) 如前所述, 限制賠償不是條例的目的, 而是實現(xiàn)條例的宗旨即保障和促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)學科學的進步的手段。對于這一宗旨本身, 即使是要求損害賠償?shù)尼t(yī)療事故的被害者大概也不會不贊成。問題不在于目的而在于手段. 我們應當關(guān)心這樣的問題: 為了實現(xiàn)這一目的, 從比較政策論的觀點看, 限制賠償這一現(xiàn)行條例采用的手段相對于其他手段是否具有優(yōu)越性,是否比較值得(即具有較好的效果成本比); 是否存在其他較為優(yōu)越的手段可以用來取代限制賠償。以下是筆者的基本看法。
① 首先必須承認, 醫(yī)療事故賠償與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展可能存在兩種不同意義上的關(guān)系。其一是醫(yī)療機構(gòu)的財務狀況因醫(yī)療事故賠償金的支付而惡化,醫(yī)療機構(gòu)的服務能力因此而下降。如果這種情況嚴重到一定的程度,醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進步會受到不利的影響。其二是醫(yī)療機構(gòu)的服務和管理質(zhì)量,醫(yī)務人員的職業(yè)責任感和診療水平因醫(yī)療事故賠償而得到提高,醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展因此而得到促進。在考察醫(yī)療事故賠償與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展的關(guān)系時,不應當像答記者問和條例起草者那樣,只見前者,無視后者。
② 減輕或回避醫(yī)療事故賠償對醫(yī)療事業(yè)可能產(chǎn)生的不利影響的手段或方法可能有若干種,其中包括最近在我國醫(yī)療賠償議論中成為熱門話題的醫(yī)療責任保險制度(主張限制賠償?shù)拇鹩浾邌栆卜浅ｊP(guān)注這一制度)。因此, 限制賠償只不過是手段之一, 并非唯一的手段。既然存在若干種選擇方案, 政策制定者就應當利用效用成本分析, 對各種手段作出適當?shù)脑u價, 選擇效用較大成本較小的手段或手段的組合。
③ 比較而言, 限制賠償是得不償失的, 效用成本比是較差的(相對于醫(yī)療責任保險)。第一,在效用方面, 限制賠償?shù)男в迷谀撤N意義上是比較差的。限制賠償?shù)奶攸c是醫(yī)療機構(gòu)對超出限定范圍和標準的損失不予賠償,對未超出限定范圍和限定標準的損失仍應賠償。所以,限定賠償制度只能限制醫(yī)療事故賠償對醫(yī)療事業(yè)可能發(fā)生的不利影響。與此不同,醫(yī)療責任保險的特點是保險范圍內(nèi)的損失由保險機構(gòu)承擔賠償,醫(yī)療機構(gòu)只有在損失超出保險范圍和標準的情況下,就超出部分承擔賠償責任。所以, 在發(fā)生醫(yī)療事故的情況下, 只要損失未超出保險范圍,醫(yī)療機構(gòu)就無須賠償,醫(yī)療事業(yè)因此就不會受到因賠償而帶來的不利影響。當然,事情總是存在兩個方面。由于限制賠償仍屬事后責任制,只要不發(fā)生醫(yī)療事故,醫(yī)療機構(gòu)就不存在花錢賠償?shù)膯栴}。醫(yī)療責任保險則屬于事先花錢(支付保險費)回避或減少賠償風險的制度,保險金的支付與是否真的發(fā)生醫(yī)療事故無關(guān)。支付保險金必然加重醫(yī)療機構(gòu)的負擔,從這個意義上講,醫(yī)療責任保險也可能會給醫(yī)療事業(yè)帶來不利影響,尤其是在保險費負擔過重的情況下(這個問題在美國似乎比較嚴重)。不過筆者還是認為,至少在我國的現(xiàn)階段,談論醫(yī)療責任保險制度的負面作用的問題沒有什么實際意義。因為我國最近才興起的醫(yī)療責任保險, 至少在保險費率上還是相當?shù)偷?當然, 筆者不排除在對醫(yī)療事故賠償實行實際賠償原則的情況下,保險費率有可能上漲)[60]。第二,在成本方面, 限制賠償?shù)某杀撅@然是比較高的。其中最大的成本在于,它是以限制患者獲得完全賠償?shù)臋?quán)利為代價的。隨著個人化的人權(quán)觀念在我國社會的逐步確立,這個代價的性質(zhì)就會變得更加嚴重。與此不同,醫(yī)療責任保險卻在客觀上有助于患者獲得應當獲得的賠償,有助于對患者權(quán)利的充分救濟(在未加入責任保險的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生了損害額高于其償付能力的醫(yī)療事故的情況下,患者獲得賠償?shù)臋?quán)利將得不到完全的實現(xiàn))。
(2) 這里有兩個值得注意的情況。① 衛(wèi)生部匯報表明, 衛(wèi)生部在選擇限制賠償政策時, 與其在起草辦法時[61]不同,沒有將我國尚未健全醫(yī)療責任保險制度這一情況作為理由。據(jù)此筆者推測, 也許在衛(wèi)生部看來, 即使我國建立了比較健全的醫(yī)療責任保險制度, 醫(yī)療機構(gòu)大都加入了醫(yī)療責任保險, 只要我國的醫(yī)療事業(yè)仍然具有公共福利性的事業(yè), 我國的經(jīng)濟水平還不夠高, 醫(yī)療機構(gòu)的償付能力仍然有限, 就仍然應當堅持實施限制賠償這一特殊政策。② 答記者問雖然特別強調(diào)建立醫(yī)療責任保險制度對于解決醫(yī)患之間在賠償問題上的矛盾,對于兼顧患者的權(quán)益和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展所具有的重要意義, 但并未主張以醫(yī)療責任保險制度來取代現(xiàn)行的限制賠償制度。
在筆者看來, 衛(wèi)生部匯報之所以會無視醫(yī)療責任保險制度所具有的雙重功能―既有助于患者權(quán)益的切實保障,又有助于減輕醫(yī)療事故賠償對醫(yī)療機構(gòu)的自身利益和服務能力的影響, 沒有注意到這一制度所具有的替代（盡管未必是完全替代）限制賠償制度的重要價值; 答記者問之所以會在論述醫(yī)療責任保險制度的意義時也沒有提到該制度所具有這種替代性, 這不僅與二者所強調(diào)的限制賠償政策的事實根據(jù)論有關(guān), 而且可能與公共利益高于個人利益、為了公共利益可以并且應當犧牲個人利益的傳統(tǒng)觀念的影響有關(guān)。
(三) 對其他相關(guān)問題的評論
1． 關(guān)于對漫天要價和天價判決的憂慮
無論是答記者問還是衛(wèi)生部匯報, 對醫(yī)療事故被害人追求金錢賠償?shù)挠? 似乎都很憂慮。她們似乎擔心, 如果不事先明確對醫(yī)療事故賠償?shù)姆秶蜆藴首鞒雒鞔_的限制并明確排除民法通則的適用, 患者在醫(yī)療事故案件中就會設法盡量利用實際賠償原則漫天要價,在最高法院采用并用原則的辦法時代曾經(jīng)出現(xiàn)過的所謂天價判決就會重現(xiàn)。面對這種憂慮, 筆者的疑問是, 在衛(wèi)生部和最高法院看來, 我國醫(yī)療事故賠償?shù)乃疁? 我國患者的生命健康利益的實際價值, 到底是合情合理的, 還是低得不盡情理的? 所謂的漫天要價和天價判決, 難道真的已經(jīng)到了離譜的地步, 并有四處蔓延之勢, 以至于有必要在立法上對醫(yī)療事故賠償?shù)姆秶蜆藴首鞒霈F(xiàn)行條例這樣的限制, 有必要在案件審理上排除民法通則的適用 ?
2． 關(guān)于國窮則人命賤的邏輯
關(guān)于我國老百姓的生命健康利益的損害賠償問題, 長期以來, 有一種相當流行的觀點, 那就是國窮則人命賤。在這種觀點看來, 中國既然是個人口眾多的窮國, 既然與那些人口不多的富國存在著如此明顯的天壤之別, 那么, 對中國的老百姓而言, 他們可期待的生命健康利益的價值就應當遠遠低于富國老百姓所能期待的價值。如果有人不顧“貧窮”這個國情, 想要提高自己個人的生命健康價值, 那就是想入非非的漫天要價, 就是無理要求, 或者就是想借醫(yī)療事故來敲竹杠發(fā)橫財。在筆者看來, 國窮則人命賤的邏輯盡管在某種意義上也許是無可奈何的命中注定, 但對于我國賠償政策的制定和我國老百姓的生命健康利益的法律保障而言卻是非常有害的。作為賠償政策的制定機關(guān)和適用機關(guān), 應當警惕和肅清這種觀點的影響, 應當從人權(quán)保障的觀點出發(fā), 反省現(xiàn)行的賠償政策和裁判方針所存在的問題, 探討新的比較好的解決賠償問題的方策。
3． 關(guān)于羊毛出在羊身上的比喻
在支持條例的限制賠償規(guī)定的議論中, 有個聽起來似乎非常通俗易懂實際上卻令人難以理解的說明, 即“羊毛出在羊身上”。其意思是說, 醫(yī)療事故賠償實際上是羊毛出在羊身上, 最終還是要分攤到所有患者身上，而不是由國家出資賠償。因此，在審判實踐中應適用條例所規(guī)定的較低賠償標準，是可以理解的[62]。筆者的疑問是, ① 按照羊毛論的邏輯, 既然醫(yī)療侵權(quán)賠償?shù)淖罱K拔毛者不是醫(yī)療機構(gòu)而是廣大患者, 那么, 醫(yī)療侵權(quán)賠償制度在事實上豈不成了制裁廣大患者的制度, 成了對醫(yī)療事故機構(gòu)沒有任何實質(zhì)性的民事制裁意義的制度? 如果事實確實如此, 那么取消而不是限制醫(yī)療侵權(quán)賠償不是更具有合理性嗎? 我們有什么理由要讓廣大無辜的患者去當醫(yī)療事故機構(gòu)的替罪羊, 為了某個特定受害者的損失而拔毛呢? 諸如消費者權(quán)益保護法和產(chǎn)品責任法那樣的加重型或嚴格型的民事責任法, 由于會導致廣大消費者被拔去更多的毛, 豈不都成了更不盡情理的法律? ② 羊毛論到底有多少事實根據(jù)呢? 它能夠確切反映醫(yī)療損害賠償金負擔的實際狀況嗎? 它將醫(yī)療事故被害患者與廣大患者的利益關(guān)系視為對立的關(guān)系, 這在事實上難道能夠說得通嗎? 羊毛論應當成為醫(yī)療事故賠償政策的制定依據(jù)和醫(yī)療案件審理的法律適用選擇的依據(jù)嗎? ③ 醫(yī)療事故的被害患者會被羊毛論說服嗎? 她們難道會為了其他患者的就醫(yī)利益而作出自我犧牲, 心甘情愿地接受較低的賠償標準嗎? 廣大患者會為了自己的就醫(yī)利益而支持羊毛論嗎? 她們難道會因此而放棄自己在遭遇醫(yī)療事故時請求完全賠償?shù)臋?quán)利嗎? 即便是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員, 她們會贊同羊毛論嗎? 她們難道不怕一旦承認了羊毛論, 就等于承認了自己千方百計向廣大患者轉(zhuǎn)嫁賠償負擔, 因此必將招來社會輿論的強烈譴責嗎?
4． 關(guān)于分配的公正論
答記者問所強調(diào)的雙贏論也好, 衛(wèi)生部匯報所主張的兼顧論也好, 都表明以公正•公平為醫(yī)療事故賠償政策的價值取向, 反對不顧其他有關(guān)方面的利益, 只考慮對被害人的權(quán)利救濟。在支持賠償限制政策的一些文章中有一種觀點叫做“分配的公正”。在這種觀點看來,醫(yī)療侵權(quán)損害賠償實質(zhì)上是將醫(yī)療資源這一具有公共性的社會財富(由國家、社會和醫(yī)療機構(gòu)所投入或創(chuàng)造的,為不特定多數(shù)患者所共享的財富)的一部分分配給醫(yī)療侵權(quán)的特定被害人個人。醫(yī)療侵權(quán)損害賠償?shù)姆秶蜆藴蕦嵸|(zhì)上就是在被害人個人和廣大患者之間分配醫(yī)療資源這一社會財富的標準。賠償范圍越寬,賠償標準越高,意味著流入被害人個人的口袋里的醫(yī)療資源就越多,為廣大患者所共享的醫(yī)療資源就越少。如果將民法通則所體現(xiàn)的實際賠償原則適用于醫(yī)療事故的賠償,那么就可能會導致醫(yī)療資源在被害個人和廣大患者之間的不公正的分配。條例限制賠償就是從分配的公正這一觀點出發(fā)調(diào)整醫(yī)療資源在被害個人和廣大患者之間的分配關(guān)系,使其比較公正。
筆者承認, 醫(yī)療損害賠償制度的設計,如同其他任何涉及到(無論是直接和還是間接的)社會性財富的分配問題的法制度的設計一樣,應當考慮分配的公正。但是, 公正是一個相對性的觀念, 利害關(guān)系的各方可能各有自己的公正觀,并且可能互相對立,既定的對利害關(guān)系各方都是公正的客觀標準并不存在。有利害關(guān)系的任何一方(包括代表國家投資利益的官方)都不應當把自己認為的公正說成是利害關(guān)系各方共有的公正。依筆者之見, 分配是否公正的問題, 與其說是實體問題還不如說是程序問題。法定的分配標準是否具有公正性, 只能以其是否是通過具有相當代表性的、公開并且民主的協(xié)商、交涉、表決的方式作出的為判斷標準。
筆者對條例限制賠償政策的公正性的疑問是,如前所述,作為主管醫(yī)療行業(yè)的行政部門, 作為公共醫(yī)療投資政策的立案部門和投資利益的代表者, 作為與醫(yī)療行業(yè)尤其是公立醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)務界這一社會群體有著特殊的利益關(guān)系的行政機關(guān), 衛(wèi)生部通過行政程序 (盡管她強調(diào)在辦法修改過程中征求了各有關(guān)方面的意見)[63] 所設計的醫(yī)療事故賠償制度是否能夠體現(xiàn)醫(yī)療事故賠償問題相關(guān)各方利益群體的利益的適當?shù)耐讌f(xié)或平衡。還是本文二所主張的那樣,筆者認為, 像醫(yī)療事故賠償政策這樣的涉及廣泛的多方面的社會群體的利益, 引起廣泛的爭議和關(guān)注的問題, 從民主主義的觀點看, 如果政府或主管部門認為有必要作出專門的規(guī)定, 應當將其制定的政策案作為政府法案, 提交人民代表機關(guān), 通過各相關(guān)利益群體之間的公開的討論和充分協(xié)商, 最終由人民代表以多數(shù)表決的方式來決定。盡管誰也不能保證, 民主的決定就一定是正確的決定, 但在一個民主國家, 這樣的政策問題應當盡可能通過較為民主的方式 ( 即代表機關(guān)立法的方式而不是行政立法的方式)來解決。
此外，我們在討論特定法制度或立法政策的公正性問題時，應當注意該制度或政策所要解決的分配問題的性質(zhì)或特點, 根據(jù)其性質(zhì)或特點來確定公正性的具體含義。醫(yī)療侵權(quán)賠償制度所要解決的分配問題與稅收、財政支出、價格控制等制度要解決的分配問題顯然存在重要的不同，它與其他侵權(quán)賠償制度一樣，所要解決的分配問題首先應當是如何從金錢上充分救濟被害人受到損害的權(quán)益和如何從經(jīng)濟上恰當?shù)刂撇脤嵤┝饲謾?quán)行為的加害人的問題, 所要考慮的公正性問題首先應當是權(quán)利救濟的公正和違法制裁的公正。遺漏這個問題的公正性議論顯然是不恰當?shù)摹：芸上�，無論是答記者問還是衛(wèi)生部的匯報都似乎缺少充分救濟和恰當制裁的公正觀點(甚至只字未提制裁二字)。
總共4頁 [1] 2 [3] [4]
上一頁 下一頁
