[ 夏曉東 ]——(2004-11-25) / 已閱14353次
壽險(xiǎn)“理賠難”成因及其表現(xiàn)形式
中國太平洋人壽保險(xiǎn)公司石家莊分公司 夏曉東
近日看到許多煤體對(duì)人壽保險(xiǎn)公司“理賠難”的問題進(jìn)行了報(bào)道，最終結(jié)論幾乎都是批評(píng)與責(zé)難。更有甚者是中央臺(tái)一個(gè)生活類節(jié)目中律師對(duì)一起理賠糾紛的解答，這名律師對(duì)意外險(xiǎn)中意外傷殘責(zé)任不包含醫(yī)療給付表示不可理解，并說“傷殘”既應(yīng)包含“傷”也應(yīng)包含“殘”，既然有了“傷”，就應(yīng)賠付醫(yī)療費(fèi)。做為一名從事保險(xiǎn)法律工作已8年之久的專業(yè)人員，我不想對(duì)媒體和那位律師的相關(guān)報(bào)道和言論做任何評(píng)價(jià)，我只是想說投保人與保險(xiǎn)人之間其實(shí)就是因保險(xiǎn)合同而建立起來的一種關(guān)系，理賠糾紛實(shí)質(zhì)就是合同糾紛的一種。處理理賠糾紛時(shí)首先要看雙方訂立的合同，看看合同是如何約定的，客觀公正地對(duì)待糾紛，不宜“舍本求末”，不加區(qū)分地對(duì)保險(xiǎn)人一味指責(zé)。
人壽保險(xiǎn)本身是好的，只要投保得當(dāng)，它就能切實(shí)能發(fā)揮“社會(huì)穩(wěn)定器”的作用。從業(yè)多年，我深深地?zé)釔凵狭诉@份工作，當(dāng)我們把一筆筆保險(xiǎn)賠償金送到悲痛欲絕的客戶手中，看著他們眼中感激的淚花，看到他們的家庭因我們的服務(wù)而得以維系，我感覺到了做為一名保險(xiǎn)從業(yè)者的偉大，盡管我們不能使逝者復(fù)生，但我們卻可以讓生者感覺到我們對(duì)他的關(guān)懷，用我們的服務(wù)去慰籍受傷的心靈。但是近年來隨著我國壽險(xiǎn)的迅速發(fā)展，理賠糾紛也顯現(xiàn)出快速上升的趨勢(shì)，投訴、訴訟時(shí)常見諸報(bào)端，從理賠實(shí)際工作來看，理賠糾紛也是越來越多，越來越復(fù)雜，這說明目前我國的保險(xiǎn)業(yè)在發(fā)展中的確出現(xiàn)了一些問題。理賠工作其實(shí)是驗(yàn)證保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)承保這個(gè)“進(jìn)口”和后續(xù)服務(wù)中存在問題，有些問題十分嚴(yán)重，如仍不能引起業(yè)界的重視，仍采取聽之任之的態(tài)度，必會(huì)影響到我國保險(xiǎn)業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，久而久之，會(huì)使人們對(duì)我國的保險(xiǎn)業(yè)失去信心。結(jié)合多年的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，我對(duì)“理賠難”等問題發(fā)表一下我的看法。
一、“理賠難”產(chǎn)生的根源 “理賠難”這個(gè)問題產(chǎn)生的原因是多方面的，除了我國企業(yè)整體管理水平不高等因素外，保險(xiǎn)公司在經(jīng)營指導(dǎo)思想方面、代理人管理方面的失誤是最主要的。
1、保險(xiǎn)公司經(jīng)營指導(dǎo)思想存在的問題 從20世紀(jì)九十年代初中國壽險(xiǎn)正式開始起步至令，已十余年，在這十余年中，各家保險(xiǎn)公司都過分地重視了業(yè)務(wù)的發(fā)展，忽視了客戶服務(wù)工作。保險(xiǎn)公司經(jīng)營的是商業(yè)保險(xiǎn)，商業(yè)性質(zhì)的保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)初期階段為了生存，必然要大量地上業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)上去了，占據(jù)了一定的市場(chǎng)份額，才能有足夠的贏利，保險(xiǎn)公司才能生存；從保險(xiǎn)理論上來說，保險(xiǎn)公司也只有把業(yè)務(wù)做的足夠大，才能提高抗拒風(fēng)險(xiǎn)的能力。從這個(gè)角度來說，為生存和提高抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，大力發(fā)展業(yè)務(wù)是無可厚非的，但在大力發(fā)展業(yè)務(wù)的過程中，保險(xiǎn)公司采取的發(fā)展措施出了偏差，主要體現(xiàn)在保險(xiǎn)公司對(duì)分支機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)上的失誤。為快速發(fā)展業(yè)務(wù)，各家保險(xiǎn)公司在機(jī)構(gòu)設(shè)置上一般都采取“遍地開花”的方式，廣設(shè)機(jī)構(gòu)，從分公司到中心支公司，再到支公司，最后到營銷服務(wù)部、服務(wù)點(diǎn)。保險(xiǎn)公司對(duì)各級(jí)分支機(jī)構(gòu)考核最重要的指標(biāo)就是業(yè)務(wù)量，業(yè)務(wù)量大就是成績，其他考核指標(biāo)，如客戶服務(wù)工作考核只是最近一、二年的事，且在考核中占比很低。業(yè)務(wù)量決定一切，業(yè)務(wù)量大的分支機(jī)構(gòu)在級(jí)別、管理者待遇等各方面均要高于業(yè)務(wù)量小的機(jī)構(gòu)。保險(xiǎn)公司各級(jí)機(jī)構(gòu)為超額完成上級(jí)公司下達(dá)的任務(wù)，達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)千方百計(jì)想做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場(chǎng)。對(duì)于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機(jī)構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)此重視很不夠，從人員配備、設(shè)備配備上采取一種應(yīng)付的態(tài)度，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。“有了業(yè)務(wù)就有了一切”、“重業(yè)務(wù)輕服務(wù)”的做法絕對(duì)是保險(xiǎn)公司經(jīng)營上的一個(gè)重大失誤，它使保險(xiǎn)業(yè)在發(fā)展初期便問題重重，如業(yè)務(wù)員誤導(dǎo)、條款含糊不清、“孤兒保單”大量產(chǎn)生、售后服務(wù)差等，這些問題最終都會(huì)體現(xiàn)在理賠中，極大地?fù)p害了廣大投保人利益。
2、對(duì)保險(xiǎn)代理人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠。各家壽險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展初期均采用了“人海戰(zhàn)術(shù)”，招募大量的業(yè)務(wù)員，經(jīng)過簡單的崗前培訓(xùn)、通過保險(xiǎn)監(jiān)管部門簡單的考試就可以上崗。對(duì)代理人在職業(yè)道德教育方面要求很少，對(duì)惡意承攬業(yè)務(wù)的代理人處罰力度不夠。由于保險(xiǎn)代理人的收入由其承攬的業(yè)務(wù)量決定，代理人為增加收入，必須要大力拓展業(yè)務(wù)。相同條件下，健康者與非健康者相比，非健康者的保險(xiǎn)意識(shí)要比健康者高許多，拓展這部分人入保險(xiǎn)要容易的多，部分業(yè)務(wù)員為了自己的收入、為了完成任務(wù)，就會(huì)挺而走險(xiǎn)，置職業(yè)道德、公司利益、客戶利益與不顧，惡意承攬，而一旦被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故不能理賠，業(yè)務(wù)員便“逃之夭夭”。從理賠實(shí)際工作來看，糾紛案件中業(yè)務(wù)員有責(zé)任的占了相當(dāng)大的比例。從保險(xiǎn)代理人惡意承攬的形式來看，主要有如下幾種：“故意誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人做不實(shí)告知”、“擅自修改告知事項(xiàng)及簽名”、“不告知免責(zé)事項(xiàng)”“患通不良客戶惡意騙保騙賠”等幾種。
二、“理賠難”常見的幾種形式及保險(xiǎn)公司處理方法 從理賠工作來看，“理賠難”常見類型有如下三種：投保人未如實(shí)告知類、業(yè)務(wù)員未明確說明類、虛假理賠類。現(xiàn)結(jié)合相關(guān)法律、保險(xiǎn)理論分別說明保險(xiǎn)公司的處理方法。
1、投保人未如實(shí)告知類 指投保人在投保過程中故意或者過失未履行告知義務(wù)，未告知事項(xiàng)足以影響保險(xiǎn)公司決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，此種情況下發(fā)生事故保險(xiǎn)公司一般不會(huì)賠付。保險(xiǎn)合同是最大誠信合同，要求合同雙方訂約時(shí)恪守誠信原則，投保人應(yīng)向保險(xiǎn)公司如實(shí)說明保險(xiǎn)標(biāo)的的情況，對(duì)保險(xiǎn)公司投保單上書面詢問的事項(xiàng)不得有隱瞞。對(duì)因投保人未如實(shí)告知而不能賠付的情況，保險(xiǎn)公司一般會(huì)依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定采取如下二種處理方法：一是投保人故意不如實(shí)告知的，保險(xiǎn)公司均拒絕賠付，解除合同并不退還保險(xiǎn)費(fèi)；二是投保人因過失未如實(shí)告知的，保險(xiǎn)公司一般也不會(huì)賠付，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)。例如張三投保人壽保險(xiǎn)前已身患癌癥，投保時(shí)故意隱瞞了這一事實(shí)，后張三因癌癥死亡，保險(xiǎn)公司就會(huì)拒賠并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
因投保人未如實(shí)告知所導(dǎo)致的“理賠難”有一個(gè)例外，如果投保人已將保險(xiǎn)標(biāo)的的情況如實(shí)告知了保險(xiǎn)公司的代理人員，代理人員在投保單上未將告知事項(xiàng)說明，此種情況下保險(xiǎn)公司不宜拒賠。因?yàn)楦鶕?jù)《民法通則》、《保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)代理人在授權(quán)范圍內(nèi)的代理行為是代表保險(xiǎn)公司的，其行為所導(dǎo)致的后果由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，投保人將保險(xiǎn)標(biāo)的的情況告知了代理人，就相當(dāng)于告知了保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司承保后就不能再以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)對(duì)抗投保人。
2、業(yè)務(wù)員未明確說明類 保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險(xiǎn)公司責(zé)任免除條款，保險(xiǎn)法特別要求保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分業(yè)務(wù)員在業(yè)務(wù)承攬中只注重說明保險(xiǎn)事故發(fā)生后會(huì)得到多少賠償，對(duì)限制性條款及責(zé)任免除條款講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險(xiǎn)人、受益人對(duì)保險(xiǎn)賠償金額希望值高，而實(shí)際賠付往往達(dá)不到投保時(shí)的要求，很容易產(chǎn)生矛盾。這種情況在醫(yī)療保險(xiǎn)賠付中尤其突出，各家保險(xiǎn)公司在制定醫(yī)療保險(xiǎn)條款中都對(duì)被保險(xiǎn)人治療所用的藥品、檢查項(xiàng)目做了一定的限制，對(duì)不符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)范圍的項(xiàng)目是不予賠付的，但部分業(yè)務(wù)員對(duì)此內(nèi)容說明很少，賠付時(shí)經(jīng)常產(chǎn)生糾紛。
3、虛假理賠類 隨著我國保險(xiǎn)業(yè)的迅速發(fā)展，理賠案件的增多，個(gè)別人對(duì)保險(xiǎn)的巨額賠償十分眼紅，不擇手段設(shè)法騙取保險(xiǎn)賠償金。近年來保險(xiǎn)犯罪呈現(xiàn)出快速發(fā)展的態(tài)勢(shì)，由此引發(fā)的故意殺人案、故意自傷致殘案時(shí)有發(fā)生。這種案件是保險(xiǎn)業(yè)的毒瘤，也是保險(xiǎn)理賠面臨的最大難題。
三、解決“理賠難”的幾點(diǎn)建議 在我8年的從業(yè)經(jīng)歷中，我深深感覺到“理賠難”的形成是一個(gè)復(fù)雜的過程，解決它也不是一朝一夕的事，需要保險(xiǎn)界、廣大投保人共同努力。
1、保險(xiǎn)公司要把理賠等客戶服務(wù)工作提高到應(yīng)有的重要地位上來 理賠是客戶服務(wù)工作中最重要內(nèi)容，保險(xiǎn)公司應(yīng)擔(dān)起相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任，不能只想著如何發(fā)展業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)上來了，更應(yīng)該想到如何為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高客戶的滿意度。2004年
１２月１１日以后，我國保險(xiǎn)業(yè)加入世貿(mào)組織承諾的三年過渡期就要結(jié)束，這意味著我國不僅在健康險(xiǎn)、團(tuán)體險(xiǎn)和養(yǎng)老金業(yè)務(wù)要對(duì)外資保險(xiǎn)公司開放，在經(jīng)營地域?qū)ν赓Y保險(xiǎn)公司的限制也要同時(shí)取消，我國的保險(xiǎn)業(yè)將會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的更加激烈。如果國內(nèi)保險(xiǎn)公司仍象目前這樣只注重業(yè)務(wù)，輕視客戶服務(wù)，后果將會(huì)怎樣？我們不僅將失去人民的信任，更將失去民族保險(xiǎn)業(yè)的地位。
2、提高保險(xiǎn)代理人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，建立保險(xiǎn)代理人誠信體系 保險(xiǎn)代理人在我國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展初期功不可沒，但由于從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)較低，從業(yè)人員素質(zhì)不高，“誤導(dǎo)、欺詐行為”時(shí)有發(fā)生，不僅損害了廣大投保人的利益，更擾亂了保險(xiǎn)業(yè)的秩序，使人們對(duì)我國的保險(xiǎn)業(yè)產(chǎn)生了懷疑。提高保險(xiǎn)代理人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提升代理人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，完善對(duì)代理人的監(jiān)管，是減少保險(xiǎn)糾紛的一個(gè)重要方法。
3、客戶維權(quán)意識(shí)應(yīng)加強(qiáng) 我國的保險(xiǎn)業(yè)目前尚處于發(fā)展初期，各家保險(xiǎn)公司的實(shí)力、管理、人員素質(zhì)等方面均有一定差異。投保人投保時(shí)應(yīng)注意維護(hù)自己的權(quán)利，選擇一家實(shí)力較強(qiáng)的保險(xiǎn)公司是首先注意的問題，這樣可以從大的方面規(guī)避資產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，客戶服務(wù)方面也有保障；其次是選擇一名從業(yè)時(shí)間長，無不良記錄的保險(xiǎn)代理人，根據(jù)自己的需要及經(jīng)濟(jì)狀況選擇適當(dāng)?shù)碾U(xiǎn)種；最后一定要看自己所投保險(xiǎn)的條款，明確自己權(quán)利和義務(wù)，核實(shí)是否與業(yè)務(wù)員的講解一致。
從業(yè)多年，我始終相信客戶是善良的，他們把自己的將來和希望托付給了我們，我們有責(zé)任、有義務(wù)為他們做好一切。
