[ 馬河峰 ]——(2005-6-9) / 已閱6872次
近因原則在保險(xiǎn)理賠事務(wù)中的應(yīng)用
案情簡(jiǎn)介：
何卿，男，42歲，系平頂山市區(qū)某單位職工，2004年5月投保泰康人壽保險(xiǎn)公司國(guó)泰民康意外傷害保險(xiǎn)，年交保險(xiǎn)費(fèi)100元；2004年10月20日下午何的家人向泰康人壽保險(xiǎn)公司報(bào)案，稱何卿在家中摔倒，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
保險(xiǎn)公司理賠經(jīng)過(guò)：
接到報(bào)案后，保險(xiǎn)公司理賠人員立即趕到何卿的家中，查看尸體，全身皮膚沒(méi)有擦傷、出血的痕跡；保險(xiǎn)公司對(duì)何卿的家人及鄰居進(jìn)行了詢問(wèn)中了解到何卿在10月19日下午18：00左右騎摩托到家，下摩托時(shí)感動(dòng)頭痛，隨即就暈倒在地，家人撥打120急救電話，醫(yī)生趕到時(shí)何卿已經(jīng)死亡；還了解到何卿既往有高血壓、冠心病病史多年。保險(xiǎn)公司的調(diào)查人員到急救中心見(jiàn)到當(dāng)時(shí)出診醫(yī)生，其講述接到初診電話后10分鐘趕到患者家中，患者呼吸停止，進(jìn)行常規(guī)搶救無(wú)效死亡，因患者有高血壓、冠心病病史多年這次時(shí)心肌梗塞導(dǎo)致的猝死。
理賠結(jié)論：
通過(guò)調(diào)查保險(xiǎn)公司認(rèn)定導(dǎo)致何卿死亡的原因是猝死，猝死屬于疾病范疇，不符合國(guó)泰民康意外傷害保險(xiǎn)卡單中的意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任。對(duì)其不予賠付意外傷害身故保險(xiǎn)金，扣除手續(xù)費(fèi)后退還現(xiàn)金價(jià)值。
案例分析：
意外傷害的定義是外來(lái)的、劇烈的、非疾病的使被保險(xiǎn)人身體受到傷害的客觀事件，并以此客觀事件為直接且單獨(dú)原因?qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人身體蒙受傷害或身故。 所謂近因原則，是指保險(xiǎn)標(biāo)的物上出現(xiàn)的損失，只有當(dāng)它的近因是合同約定的保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人方負(fù)賠償責(zé)任，即只有當(dāng)損失是由保險(xiǎn)事故直接引起時(shí)，保險(xiǎn)人才給予賠償。
本案中引起被保險(xiǎn)人何卿死亡的原因是感動(dòng)頭暈，隨即暈倒猝死，根據(jù)近因原則的推論引起死亡的原因是患的疾病導(dǎo)致而非意外傷害導(dǎo)致的。
mahefeng@taikang.con
2005年6月9日
