[ 馬河峰 ]——(2005-7-16) / 已閱7273次
涂改、偽造相關(guān)證明騙取保險(xiǎn)金案
案情簡(jiǎn)介：
候某，系河南省平頂山郊縣的一個(gè)農(nóng)民，2005年1月1日在平頂山某保險(xiǎn)公司投保國(guó)泰民康意外傷害保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)金額6000元；2005年5月2日候某向保險(xiǎn)公司報(bào)案，稱自己在5月1日晚上騎自行車在正在修建的高速公路上行走時(shí)不慎從沒有修好的橋上摔下，造成右腿多處骨折，在某醫(yī)院住院治療，接到報(bào)案后保險(xiǎn)公司當(dāng)即派人到醫(yī)院看望，確實(shí)是候某受傷住院，候某還向保險(xiǎn)公司前來看望的人員詳細(xì)講述了被摔傷的經(jīng)過。5月20日候某傷勢(shì)痊愈出院，并向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠。
保險(xiǎn)公司處理結(jié)論：
保險(xiǎn)公司接到候某的索賠申請(qǐng)后對(duì)候某的出險(xiǎn)情況進(jìn)行了再次核實(shí)，到，被摔傷是在晚上，因此對(duì)出險(xiǎn)當(dāng)時(shí)的情況已經(jīng)無法審核清楚，在審核當(dāng)天被送到醫(yī)院的情況時(shí)，醫(yī)院沒有出車的記錄，在骨科門診調(diào)查中發(fā)現(xiàn)候某經(jīng)常在該科做右腿骨折不愈合的檢查，其向醫(yī)生講述的是在2003年發(fā)生車禍后右腿骨折，接骨后骨折愈合不好，期間經(jīng)常到該醫(yī)院住院；在調(diào)查住院病歷中病歷記載的情況也是候某在2003年發(fā)出車禍右腿骨折后不愈合多次治療無效果隨住院治療；在保險(xiǎn)公司理賠人員拿著候某提供的診斷證明、出院證明讓主治大夫核實(shí)時(shí)，主治大夫講診斷證明、出院證明不是他開出的；綜上以上的調(diào)查事實(shí)認(rèn)定為候某本次發(fā)生保險(xiǎn)事故不是意外傷害造成的，本次住院是因2003年發(fā)生車禍后右腿骨折不愈合的后續(xù)治療，結(jié)合保險(xiǎn)條款不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，不予賠付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金，對(duì)其故意隱瞞、偽造相關(guān)證明根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定解除其保險(xiǎn)合同。
案例分析：
本案中候某故意隱瞞保險(xiǎn)事故的發(fā)生，并偽造相關(guān)證明申請(qǐng)索賠，保險(xiǎn)公司查明真相后對(duì)其拒付保險(xiǎn)金是對(duì)保險(xiǎn)詐保的一種懲罰，同時(shí)也告戒了當(dāng)前保險(xiǎn)詐騙的警示。
相關(guān)法律及知識(shí)：
意外傷害定義：意外傷害的定義是外來的、劇烈的、非疾病的使被保險(xiǎn)人身體受到傷害的客觀事件，并以此客觀事件為直接且單獨(dú)原因?qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人身體蒙受傷害或身故�！胺潜疽狻焙皖A(yù)見程度有關(guān)，“非本意”一詞是指心理狀態(tài)而言，而人的內(nèi)心世界微妙復(fù)雜、瞬息萬變。所謂本意，應(yīng)理解為兩個(gè)方面：一方面是當(dāng)事人希望某一事件的發(fā)生，或說追求某一目的的達(dá)成；另一方面，當(dāng)事人預(yù)見到了或應(yīng)當(dāng)預(yù)見到了某一結(jié)果的發(fā)生，仍然放任、不去阻止此種結(jié)果的發(fā)生�！皠×业摹眲×伊α克鶎�(dǎo)致的意外事故，如被狗所咬、為火車所撞、滑倒摔交。“外來”是指事故原因，并非來自內(nèi)部；“外來”一詞意味著事故原因并非來自內(nèi)部，它僅指事故原因而非事故本身�！胺羌膊〉摹敝甘鹿实脑虿皇且�?yàn)樗嫉募膊?dǎo)致的。
《保險(xiǎn)法》相關(guān)條文：第二十八條 被保險(xiǎn)人或者受益人在未發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下，謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故，向保險(xiǎn)人提出賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人故意制造保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，除本法第六十五條第一款另有規(guī)定外，也不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變?cè)斓挠嘘P(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險(xiǎn)人對(duì)其虛報(bào)的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有前三款所列行為之一，致使保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金或者支出費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)退回或者賠償。
mahefeng@taikang.com
2005年7月16日
