[ 李生峰 ]——(2005-10-23) / 已閱63684次
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的困惑與對策
李生峰
（新鄉(xiāng)醫(yī)學院 河南新鄉(xiāng) 453003）
摘 要：農(nóng)村衛(wèi)生體制改革對提高我國全民族素質(zhì)具有重大意義，本文分析了我國農(nóng)村衛(wèi)生體制改革步履艱難的原因，指出要從根本上解決農(nóng)民醫(yī)療保健問題，必須首先理清農(nóng)村衛(wèi)生改革的定位和方向問題，本文還從體制管理、財政投入、衛(wèi)生資源和人才培養(yǎng)等方面提出了相應的調(diào)適對策。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村，衛(wèi)生體制改革，對策
Puzzle and Countermeasure of the Hygiene System Reform in the Country
Li Shengfeng
Management Institute of Xinxiang Medical College Xinxiang, Henan 453003
Abstract: The reform has great significance in improving the whole nation's quality of our country. This paper has analyzed the reasons why the system reform of rural hygiene of our country walks with difficulty, and points out that if we want to solve the problem of peasant's medical treatment and health care, we must know the localization and direction of rural hygiene reform first. This text has also put forward corresponding countermeasure from such respects as system management, finance, hygiene resources and personnel training, etc.
keywords: country, hygiene system reform, countermeasure
我國是一個農(nóng)村人口占絕大多數(shù)的發(fā)展中國家，如何深化農(nóng)村衛(wèi)生體制改革，促進農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，增進農(nóng)村居民健康，直接關(guān)系到國民經(jīng)濟和社會發(fā)展戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，關(guān)系到農(nóng)村的社會穩(wěn)定。我國從1994年就開始進行醫(yī)療改革試點，1998年醫(yī)療改革進入組織實施階段。2000年7月，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議召開，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革得以全面展開。但從總體上看，改革成效甚微，農(nóng)村衛(wèi)生工作仍比較薄弱，存在諸多問題，面臨著很多新的挑戰(zhàn)。
一、困擾我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的幾個問題
建國以來，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)有了很大發(fā)展，農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)、合作醫(yī)療制度和鄉(xiāng)村衛(wèi)生隊伍建設都取得顯著成績，對保障農(nóng)村居民健康，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和社會進步發(fā)揮了重要作用。然而，隨著我國經(jīng)濟體制改革的不斷深化和社會主義市場經(jīng)濟體制的逐步建立，原有的以集體經(jīng)濟為依托的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系失去了活力，農(nóng)民的醫(yī)療保健相對于我國的經(jīng)濟發(fā)展嚴重滯后。
1、農(nóng)村公共衛(wèi)生投入嚴重不足。
農(nóng)村公共衛(wèi)生支出的增長主要由于人員經(jīng)費增長拉動,公務費和業(yè)務費幾乎沒有增長甚至下降。農(nóng)村公共衛(wèi)生的公務費和業(yè)務費中,政府支出逐漸走低,公務費和業(yè)務費從１９９１年的２．５８億元下降到２０００年的１．８４億元,剔除價格影響因素,年均增長速度為-１０.７%；致使公共衛(wèi)生機構(gòu)通過“有償服務”進行“創(chuàng)收”,來解決業(yè)務活動經(jīng)費不足的問題（見附表1[1]）。農(nóng)村基層預防保健服務經(jīng)費嚴重不足，預防保健工作有所削弱，某些已經(jīng)消滅或已被控制的傳染病、寄生蟲病、地方病在一些地方時有回升，而且新發(fā)生的病種也有不同程度的流行。
附表1：農(nóng)村公共衛(wèi)生領域財政支出結(jié)構(gòu)趨勢變化分析
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
政府財政公共衛(wèi)生支出總額 7.49 8.27 9.14 11.40 12.70 13.90 15.68 17.33 17.67 19.66
人員經(jīng)費 3.70 4.68 5.49 7.69 8.67 9.96 11.48 13.45 15.21 17.49
公務和業(yè)務費 2.58 2.12 2.08 2.10 2.21 2.15 2.01 2.05 2.10 1.84
項目補助 1.21 1.48 1.58 1.61 1.82 1.80 2.19 1.83 0.36 0.32
2、衛(wèi)生資源分布不合理，農(nóng)民健康狀況明顯低于城鎮(zhèn)居民。
我國衛(wèi)生資源配置嚴重的不合理,據(jù)統(tǒng)計,1998年全國衛(wèi)生總費用為3776.5億元,其中政府投入為587.2億元,而用于農(nóng)村的衛(wèi)生費用為92.5億元,僅占政府投入的15.9%。當年,城鎮(zhèn)人口約為3.79億人,平均每人享受相當于130元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務;鄉(xiāng)村人口為8.66億,平均每人享受相當于10.7元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務,前者是后者的13倍。農(nóng)民缺醫(yī)少藥的問題嚴重，衛(wèi)生部副部長朱慶生說，現(xiàn)在中國的農(nóng)村確實有很多人看不起病。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)字和農(nóng)村調(diào)查研究的結(jié)果，估計有40％—60％的人，因為看不起病而因病致貧、因病返貧。在中國的中西部地區(qū)，因為看不起病、住不起醫(yī)院，因病在家里死亡的人數(shù)估計在60％—80％[2]。世界衛(wèi)生組織通常用三個指標來衡量一個國家(或地區(qū))居民的健康水平，即孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率和人均期望壽命。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)字表明，我國孕產(chǎn)婦和兒童死亡率城鄉(xiāng)差距明顯(附表2[3])。2002年城市孕產(chǎn)婦死亡率
附表2： 監(jiān)測地區(qū)孕產(chǎn)婦和兒童死亡率
合計 城市 農(nóng)村
2001 2002 2001 2002 2001 2002
孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬) 50.2 43.2 33.1 22.3 61.9 58.2
新生兒死亡率(‰) 21.4 20.7 10.6 9.7 23.9 23.2
嬰兒死亡率(‰) 30.0 29.2 13.6 12.2 33.8 33.1
5歲以下兒童死亡率(‰) 35.9 34.9 16.3 14.6 40.4 39.6
為22.3/10萬，而農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率是58.2/10萬，高出城鎮(zhèn)2.6倍；城市嬰兒死亡率是12.2‰,而農(nóng)村嬰兒死亡率33.1‰，高出城鎮(zhèn)2.7倍。衛(wèi)生部2004年第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查主要結(jié)果顯示，過去五年，城市居民年均收入水平增長8.9%、農(nóng)村增長了2.4%，而年醫(yī)療衛(wèi)生支出城市、農(nóng)村分別增長了13.5%和11.8%。如諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者Ｓｅｎ（1989）在80年代末就指出,盡管改革后中國農(nóng)產(chǎn)品和農(nóng)民收入大幅度增長,但在生命統(tǒng)計上卻相對停滯或退步。[4]可見，農(nóng)民醫(yī)療保健問題已經(jīng)嚴重制約了我國農(nóng)村社會經(jīng)濟的進一步發(fā)展。
3、農(nóng)村衛(wèi)生人員素質(zhì)低，人才匱乏。
衛(wèi)生技術(shù)人員是衛(wèi)生資源的重要組成部分，也是反映一個國家和地區(qū)衛(wèi)生服務水平的重要標志。截止至2000年底，①我國有鄉(xiāng)村醫(yī)生1067269人，比1990年的776859人，增加了29萬余人；②平均每村鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)為1.56人，比1990年的1.01人，提高了55個百分點；③鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓合格率為86.01%；其中45歲及以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生接受“兩化教育”（系統(tǒng)化、正規(guī)化中等醫(yī)學教育）合格比例達到了82.27%；46歲及以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生接受中專水平、逐項業(yè)務培訓合格比例達到了89.77%。[5]根據(jù)衛(wèi)生部《2004年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》表明，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有博士、碩士學歷的高級衛(wèi)生技術(shù)人員為零，大學本科學歷人員1.6%，大專學歷人員17.1%，中專學歷人員59.5%，高中以下學歷人員21.8%人。以上數(shù)據(jù)反映出中國農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的現(xiàn)狀是：高學歷人才奇缺，衛(wèi)生人員素質(zhì)低。
附表3：衛(wèi)生技術(shù)人員學歷構(gòu)成
博士 碩士 大學 大專 中專 高中以下 合計
醫(yī)院 o.3 1..3 17.9 29.5 41.7 9.3 100%
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 o o 1.6 17.1 59.5 21.8 100%
（注：數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2004年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》）
4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施舉步維艱。
建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是新形勢下黨中央、國務院為切實解決農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措。但經(jīng)過試點工作發(fā)現(xiàn)很多問題，首先是農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度認識不足，疑慮重重。這里有宣傳教育不到位的因素，更重要的原因是農(nóng)民對國家的農(nóng)村衛(wèi)生政策的穩(wěn)定性和系統(tǒng)性信心不足，可預期性的利益渺茫。其次是藥品價格居高不下，農(nóng)民不堪負重。改革開放后，雖然農(nóng)民收入增加了，解決了溫飽問題，但看病難的情形越來越嚴重。2003年我國農(nóng)民人均收入是2622元，而農(nóng)民住院例均費用是2236元。也就是說，如果有一個農(nóng)民住院，他全年的收入可能都要花在醫(yī)療費用上。第三，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)管理混亂。到2003年末，全國共設立51.5萬個村衛(wèi)生室，其中：村辦27.7萬個，聯(lián)營3.6萬個，鄉(xiāng)衛(wèi)生院設點2.6萬個,私人辦15.8萬個。[6]而且相當多的村辦衛(wèi)生室也名不符實。所以私人或家族式的醫(yī)療服務網(wǎng)點，使農(nóng)民對自己的資金投入缺乏安全感。
二、農(nóng)村衛(wèi)生改革的定位和方向
為推動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革，國家也采取了一系列政策，如醫(yī)藥分家、藥品的招標采購、醫(yī)療機構(gòu)的分類管理、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務管理一體化、建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等等，但都沒有從根本上解決農(nóng)民醫(yī)療保健問題。改革的成效與人們的期望值相差深遠，其中農(nóng)村衛(wèi)生改革的定位和方向不明確是重要原因。
首先要堅持一種思想，就是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會公共產(chǎn)品，是福利性的公益事業(yè)。
“農(nóng)業(yè)、農(nóng)村和農(nóng)民問題,始終是一個關(guān)系我們黨和國家全局的根本性問題”[7]。農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展政府有不可推卸的責任，主要靠政府財政支持，而決不能簡單市場化。我國的公共產(chǎn)品供給一直實行城鄉(xiāng)分割的“雙軌”制。為農(nóng)民提供基本而有保障的公共產(chǎn)品，有利于打破城鄉(xiāng)分治的基本格局，有利于推進城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，也有利于黨的農(nóng)村基本政策與改革發(fā)展的進程相適應。20世紀80年代以來，農(nóng)村合作醫(yī)療體制基本解體，絕大多數(shù)農(nóng)民成為自費醫(yī)療群體。由于農(nóng)民收入增長速度跟不上醫(yī)療費用的上漲速度，農(nóng)民看不起病的問題比較突出。對廣大農(nóng)民來說，“健康就是財富，疾病就是貧困”。所以，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應作為基本的公共產(chǎn)品，需要國家財政的大力支持。只有政府有效提供農(nóng)村公共衛(wèi)生服務，化解農(nóng)村社會矛盾、減少社會風險，才能保持國家長治久安和社會經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。
其次要樹立一種理念，就是以人為本，以農(nóng)民為本，縮小城鄉(xiāng)差距。
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