[ 齊艷銘 ]——(2005-12-19) / 已閱8294次
員工住院出險是否構(gòu)成保險責任
□齊艷銘 來源：中國保險報2005年12月16日
某保險公司安徽省淮南市分公司承保了淮南市朝陽醫(yī)院的醫(yī)療責任險項目。2003年3月31日，該院職工（護士）余龍梅在該院做剖腹產(chǎn)手術(shù)。2004年6月，余龍梅感到腹部不適，遂到淮南市人民醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)留有一塊紗布為此余龍梅向淮南市朝陽醫(yī)院索賠38804元。發(fā)生該事故后，被保險人朝陽醫(yī)院即向承保公司提出了索賠請求。在保險公司內(nèi)部，理賠人員對余龍梅身份的認識并不統(tǒng)一。歸納而言，主要有以下兩種：
第一種觀點認為，余龍梅是“雇員”，該醫(yī)療事故并不構(gòu)成保險責任。雖然從形式上看，余龍梅是以病員身份到朝陽醫(yī)院就醫(yī)的，但由于其特殊的身份（同時為該院護士），極有可能存在與被保險醫(yī)院聯(lián)手欺詐的道德風險。在意外傷害保險實踐中，曾經(jīng)發(fā)生過醫(yī)院雇員集體投保后，與所在單位的醫(yī)院合謀欺詐的案例。另外，該保險公司醫(yī)療責任保險條款第6條約定：保險人不負責賠償被保險人的醫(yī)務人員或其代表的人身傷亡所造成的損失和費用。盡管此時余龍梅既是醫(yī)院的“雇員”，又是醫(yī)院的“病員”；但條款沒有對這種特殊情況做出約定，屬于條款的漏洞。此時應嚴格地按照條款的文義做出解釋，認定余龍梅屬于“雇員”，因此其人身傷亡所造成的損失和費用不能構(gòu)成保險責任。這種觀點認為，對條款做嚴格的文義解釋也許對被保險人并不公平，但這屬于條款的漏洞，只能待條款修訂時做出調(diào)整，該問題已經(jīng)不再是理賠問題了。
第二種觀點認為，余龍梅屬于“病員”，該案構(gòu)成保險責任。雖然余龍梅是本醫(yī)院的雇員，但其以病員的身份到該醫(yī)院就醫(yī)，在履行了正常的掛號、交費等手續(xù)后發(fā)生了醫(yī)療事故，并不存在欺詐現(xiàn)象。另外，對該保險公司條款應做擴大解釋，即在第6條后增加條款：但被保險人的醫(yī)務人員或其代表以病員身份到被保險醫(yī)院就醫(yī)的除外。
筆者贊同第二種觀點。需要進一步闡述的是，只要醫(yī)院雇員履行了必要的就醫(yī)手續(xù)，那么雙方之間便產(chǎn)生了醫(yī)患關系，雇員受損就應該得到賠償。至于可能誘發(fā)的道德風險，保險公司完全可以通過及時的現(xiàn)場查勘等途徑來識別。保險公司不能因噎廢食，不能以“雇員”與“病員”身份重合可能誘發(fā)道德風險為由拒賠。否則，保險公司的誠信何在？
另外，對保險條款究竟應該按照什么原則進行解釋呢？是嚴格的文義解釋，還是目的性擴張解釋？法學院教授們經(jīng)常津津樂道的一個例子是，法律規(guī)定“牛、馬車不得入內(nèi)”，是僅僅指牛車和馬車不得入內(nèi)，還是說騾子車和驢車也不得入內(nèi)呢？毫無疑問，按照立法者的目的，此時應該適用擴張解釋，即不僅牛車、馬車不得入內(nèi)，騾子車、驢車也不得入內(nèi)。同樣的道理，根據(jù)保險條款訂立的目的，本案相關條款應適用擴張解釋。余龍梅屬于病員，其構(gòu)成醫(yī)療責任險條款中的“第三人”概念。
事實上，本案承保方總公司最終也堅持了這樣的觀點，給安徽省分公司的批復如下：在淮南市朝陽醫(yī)院醫(yī)療責任險賠案中，被保險醫(yī)院職工以病人身份在接受醫(yī)院治療過程中受到人身傷害，屬于保險責任。但在理賠過程中，應詳細審查受害人住院手續(xù)及資料是否完整并符合規(guī)定，防止保險欺詐現(xiàn)象。
